Legionella
pneumophyla
Philadelphia estate del 1976
Epidemia di polmonite tra i partecipanti
ad una riunione dell’American Legion:
Tra i 4.000 veterani
del Vietnam presenti
221 casi
34 morti
Solo un anno più tardi fu possibile isolare e identificare il
microrganismo grazie al CDC di Atlanta che, ricordando la
prima epidemia, lo indicò con il nome di :
Legionella pneumophila
(Legionella amante dei polmoni)
1978
Primo focolaio epidemico in ITALIA
sul Lago di Garda (interessò 10 soggetti)
Al momento sono state identificate
49 diverse specie di Legionella
con almeno
70 sierogruppi
I sierogruppi 1, 4 e 6 sono frequentemente implicati nelle
infezioni umane. La malattia nel 90% è associata alla
specie Legionella pneumophila sierogruppo 1.
ISOLAMENTI
1943
1° isolamento in cavie (con le tecniche d’isolamento per Rickettsia)
1947 2° isolamento
1954 isolamento di un batterio da amebe a vita libera nel suolo (classificato
come Legionella nel 1996)
1968
isolamento batterio (1980 inserito nel genere come L.bozemanii)
1976 epidemia tra i membri dell’American Legion (1957 epidemia
riconosciuta da Osterholm et al 1983)
1979 creazione del nuovo genere Legionella 48 specie 70 sierogruppi
EZIOLOGIA DEL MICRORGANISMO
Bacilli pleomorfi Gram negativi,
si colorano debolmente in rosso con safranina
Dimensioni di 0,3-0,9 µm x 2-4 µm
Generalmente idrofili, aerobi obbligati, asporigeni,
non capsulati, mesofili, non fermentanti gli zuccheri
Immobili o mobili per la presenza di uno o più flagelli polari
AMBIENTE NATURALE
Si trovano principalmente negli ambienti acquatici:
LAGHI
STAGNI
FIUMI
SORGENTI TERMALI
… AMBIENTI UMIDI IN GENERE …
SERBATOI ARTIFICIALI
Dalle sorgenti naturali, legionella può
colonizzare gli ambienti idrici artificiali:
FONTANE
PISCINE
RETI CITTADINE
DISTRIBUZIONE
ACQUA POTABILE
APPARECCHIATURE
TERAPIE
RESPIRATORIE
VASCHE A GETTO
D’ACQUA
IMPIANTI
CLIMATIZZAZIONE
IMPIANTI IDRICI
SINGOLI EDIFICI
BATTERIO ESIGENTE MA CAPACE DI :
Crescere in acqua di rubinetto …
… resistere alle alte temperature, al cloro, ai biocidi …
… resistere nell’ambiente antimicrobico dei fagociti
(fonte di nutrimento e protezione)
Negli ambienti idrici Legionella può trovarsi
sia in forma libera nell’acqua …
… che ancorata al biofilm, in cui il microrganismo
trova sostentamento e riparo dai biocidi che
ucciderebbero o inibirebbero le forme a vita libera
PATOGENESI
IN AMBIENTI NATURALI
LEGIONELLA RARAMENTE CAUSA PATOLOGIE UMANE
L’intervento umano sull’ambiente idrico è la causa dell’emergenza
della legionellosi come infezione opportunistica
sia in ambito ospedaliero che comunitario
Non si trasmette per contagio interumano
Non fa parte della flora commensale dell’uomo
TRASMISSIONE MEDIATA DA :
ACQUA AEROSOLIZZATA
La Legionella penetra nell’ospite
attraverso le mucose delle prime vie respiratorie
raggiunge i polmoni e viene fagocitata
dai macrofagi alveolari
Alcune riescono ad eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti.
Si moltiplicano all’interno di questi provocando la lisi con il conseguente
rilascio di una progenie batterica che può infettare altre cellule.
LA LEGIONELLOSI PUO’ PRESENTARSI IN 3 FORME :
MALATTIA DEI LEGIONARI
FEBBRE DI PONTIAC
FASE SUBCLINICA
MALATTIA DEI LEGIONARI
È la forma più severa dell’infezione e si
presenta come una polmonite acuta
difficilmente distinguibile da altre forme di
infezioni respiratorie acute delle basse vie
aeree.
La malattia si manifesta dopo una incubazione di 2-10 giorni con
disturbi simili all’influenza come malessere, mialgia e cefalea cui
seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso.
A volte possono essere presenti complicanze come ascesso
polmonare ed insufficienza respiratoria. Inoltre possono comparire
sintomi extrapolmonari.
FEBBRE DI PONTIAC
È una forma simil-influenzale avvenuta nel
1968 nel Michigan e solo dopo il 1976 si
dimostrò che era dovuta allo stesso agente
patogeno della malattia dei Legionari. Si
presenta come una malattia acuta che non
interessa il polmone.
Dopo un periodo di incubazione di 24 - 48h compaiono:
 febbre
 malessere generale
 mialgia
 cefalea
 tosse e gola arrossata
FASE SUBCLINICA
L’infezione può manifestarsi anche senza comparsa di sintomi
clinici e si evidenzia per la presenza di anticorpi anti-Legionella
spp.
FATTORI DI RISCHIO
Età avanzata
Età infantile
Fumo di sigaretta
Malattie croniche
ed immunodeficienza
IL RISCHIO DI ACQUISIZIONE E’ CORRELATO A DUE FATTORI:
La suscettibilità
del soggetto
esposto
Il grado
di intensità
dell’esposizione
FATTORI FAVORENTI LA
COLONIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI
• temperatura dell’acqua fra 25° e 42° C
• ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm)
• incrostazioni di tubi, rubinetti, docce
• presenza di sedimenti e materiale organico
• presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn)
• presenza di alghe, protozoi ed altri batteri acquatici
EPIDEMIOLOGIA
Le infezioni da Legionella sono considerate un problema
emergente in Sanità Pubblica tanto che sono sottoposte
a sorveglianza speciale da parte dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) della Comunità Europea in
cui è operante l’European Working Group for Legionella
Infections (EWGLI) e dell’Istituto Superiore di Sanità che
dal
1983
ha
Legionellosi.
istituito
il
Registro
Nazionale
della
Negli Stati Uniti tra il 1980 e il 1998 sono stati riportati al CDC
(Centre for Disease Control and Prevention di Atlanta) 356 casi in
media all’anno, numero di molto inferiore alla reale incidenza della
malattia stimata intorno agli 8000-18000 casi ogni anno.
Nel decennio 1993-2002, in Europa sono stati notificati 20481 casi
di malattia dei legionari. Questo aumento è in parte attribuibile al
fatto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto a
livello nazionale programmi di sorveglianza per la prevenzione e il
controllo della legionellosi.
Si ritiene che la frequenza della malattia sia ancora largamente
sottostimata e che l’incidenza più probabile in Europa sia
superiore ai 20 casi per milione di abitanti.
L’intervento operatorio è un fattore predisponente nelle infezioni
nosocomiali, in modo particolare per le persone sottoposte a
trapianto.
Secondo alcuni autori le Legionelle sono responsabili dell’1-5% dei
casi totali di polmonite comunitaria e del 3-20% di tutte le polmoniti
nosocomiali.
La letalità della Legionellosi è maggiore per le infezioni nosocomiali
che per quelle comunitarie. La letalità totale è del 5 – 15% mentre
nei casi nosocomiali è compresa tra il 30 e il 50%. In pazienti in
condizioni cliniche compromesse o trattati tardivamente può
arrivare al 70 – 80%.
In Italia negli ultimi anni sono stati notificati mediamente un
centinaio di casi di Legionellosi ogni anno. La maggioranza di essi
viene notificata da poche regioni del Nord e del Centro Italia, mentre
solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle regioni
dell’Italia meridionale.
Il 10-15% dei pazienti dichiara di aver pernottato almeno una notte in
luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi , campeggi ecc.)
nelle due settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi, mentre il
rimanente 50 - 60% dei casi non riferisce un fattore di rischio noto a
cui far risalire la malattia.
TERAPIA
La terapia dei soggetti affetti da Legionellosi si basa essenzialmente
sul trattamento con antibiotici attivi contro il batterio Legionella oltre
alle misure di supporto respiratorio o sistemico.
Poiché il batterio ha un habitat intracellulare
si dovranno scegliere antibiotici in grado di
penetrare
nelle
cellule
infettate
ed
ivi
raggiungere una sufficiente concentrazione.
L’eritromicina è stato il farmaco più impiegato nella cura della
Legionellosi.
Oggi si tende a preferire nuovi macrolidi come la claritromicina e
l’azitromicina a motivo di una più potente azione battericida
intracellulare e minori effetti collaterali.
Altri antibiotici molto attivi sono i fluorochinolonici come la
levofloxacina a seguire le tetracicline, la rifampicina l’associazione
tra trimetoprin e sulfometoxazolo nonché l’imipenem.
La scelta della terapia più opportuna deve comunque valutare la
gravità
dell’infezione
l’eventuale
antibiotico-resistenza
della
Legionella isolata la presenza di disfunzioni organiche e in ultima
analisi i costi.
DIAGNOSI
Poiché non vi sono sintomi o segni o
combinazioni di sintomi specifici della
Legionellosi,
la
diagnosi
deve
essere
confermata dalle prove di laboratorio
CASO ACCERTATO
Infezione acuta delle basse vie respiratorie con: segni di polmonite
focale rilevabili all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo di
interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei seguenti
eventi:
1. isolamento di Legionella da materiale
organico
(secrezioni
respiratorie,
broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato
pleurico, essudato pericardico, sangue)
2.
aumento di almeno 4 volte del titolo
anticorpale specifico verso L. pneumophila
sierogruppo 1, rilevato sierologicamente
mediante
immunofluorescenza
o
microagglutinazione tra due sieri prelevati a
distanza di almeno 10 giorni.
3.
riconoscimento
dell’antigene
solubile nelle urine
specifico
CASO PRESUNTO
Infezione acuta delle basse vie respiratorie con : segni di polmonite
focale rilevabile all’esame clinico e/o esame radiologico suggestivo
di interessamento polmonare, accompagnati da uno o più dei
seguenti eventi:
1. aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale
specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L.
pneumophila sierogruppo 1;
2. positività all’immunofluorescenza diretta con anticorpi
monoclonali o policlonali di materiale patologico;
3. singolo titolo anticorpale elevato (≥ 1:256) verso L.
pneumophila sierogruppo 1