Distr. N.
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Modello unico per attivazione ADI / RSA / Hospice / Riabilit. Ex art. 26/ Disabilità
Cognome______________________________________Nome______________________ Sesso F
M
Luogo di nascita ______________________________________________data di nascita________________
Indirizzo (di residenza) _____________________________________________________________________
Comune di residenza _______________________________________Municipio (solo per Roma)__________
Indirizzo completo di domicilio (se diverso da quello di residenza) ___________________________________
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Codice Fiscale _________________________________________________Telefono __________________
Persona di riferimento_____________________________________________________________________
(Specificare se familiare o altro)
Recapiti telefonici ________________________________________________________________________
Diagnosi e descrizione problema principale ……………………………………………………………………………………
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STATO DELLA MALATTIA (indicare in caso di malattia neoplastica) :
malattia loco-regionale
malattia metastatica
cachessia
Terapia in atto ………………………………………………………………………………………………………………...…
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Necessità assistenziali particolari (indicare tutte quelle presenti)
Nutrizione enterale (Sondino NG – PEG) Chemioterapia e/o radioterapia in atto ossigenoterapia LT dialisi in atto ventilazione Assistita trasfusioni periodiche Cateterismo vesc. Intermittenza Catetere vesc. Permanenza Catetere sovrapubico Uretero – nefrostomie ileostomia colostomia Catetere peridurale tracheotomia drenaggi Catetere Venoso Centrale (CVC) Tracheostomia Terapia infusionale venosa Prelievi venosi periodici programmati ECG periodico altro specificare sotto:
Ulcere cutanee da qualsiasi causa
Nutrizione Parenterale
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Supporto sociale
Paziente trasportabile con mezzi comuni: si no PERCORSO RICHIESTO: Assistenza Domiciliare Integrata Riabilitazione di tipo: residenziale semiresidenziale RSA Hospice domiciliare Attivazione assistenza programmata (compilazione esclusiva da parte del medico di medicina generale)
periodicità
durata
...………... settimane ogni .....………... giorni
settimanale
quindicinale
……..mesi
1 anno
mensile
Il compilatore
MMG / PLS Medico ospedaliero Medico del territorio
Cognome e Nome _____________________________________________________________________________________
Recapito tel. ____________________________ _______e-mail_________________________________________________
Data ………………………..
Timbro e firma
………………………………………………………………………………...
Spazio per la ASL
Codice modulo: richiesta_Med.pdf / Vers. 3 / Rev. 2