Ausl Roma H
U.O. Assistenza Domiciliare,
Senescenza, Disabilità /
Nutrizione Artificiale Domiciliare
Manuale di istruzioni
per la gestione della
Nutrizione
Parenterale a
Domicilio
IL NOSTRO RECAPITO:
TEL. / FAX 06.93273911
Sul sito "www.aslromah.it" vai al menù "servizi di tutor": troverai una serie di informazioni utili per l'assistenza domiciliare. Il presente manuale è anche scaricabile dal sito (sottomenù "nutrizione artificiale domiciliare")
A. Francescato
D. Francescato
A. Anglani
M.G. Castellucci
Edizione 1 (Giugno 2006)
27
Questo manuale è di :
NOTE
………………………………………………………………………………………
Il mio medico di base è:
………………………………………………………………………………………
Il suo recapito telefonico è:
……………………………………………………………………………………...
UNITA’ OPERATIVE DI ASSISTENZA DOMICILIARE DELLA ASL RM H
DISTRETTO
SEDE (Rm)
indirizzo
TELEFONO
FAX
H1
Rocca Priora
C/o Ospedale
Cartoni
06. 94044512
06.940444559
H2
Albano L.
Via Gallerie di
sotto, 6
06.93273373
06.93273362
H3
Frattocchie
Via nettunense
vecchia 1
06.9309338
06.9309333
H4
Pomezia
Via Castelli
Romani, 2P
06.91145260
06.9104067
H5
Velletri
Via S. Biagio,
19/21
06.96102411
06.96102411
H6
Nettuno
Via s. Bendetto
Menni, 2
06.98791430
06.98791445
MEMORANDUM DEI COMUNI APPARTENENTI A CIASCUN DISTRETTO
H1
Colonna; Frascati; Grottaferrata; M. Porzio C.; Montecompatri;
Rocca di Papa; Rocca Priora
H2
Albano L.; Ariccia; C. Gandolfo; Genzano; Lanuvio; Nemi
H3
Ciampino; Marino
H4
Ardea; Pomezia
H5
Lariano; Velletri
H6
Anzio; Nettuno
3
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INDIC E
NOTE
Pagina
Prime informazioni sulla Nutrizione Parenterale Domiciliare
4
Il perché di questo manuale
4
Che cos’è la NPD
4
Quando si fa la NPD
4
Motivazione e partecipazione
5
Come si fa la NPD
5
Quali sono le cose essenziali da conoscere
6
I sistemi: cateteri venosi centrali (CVC)
7
Come va gestito il CVC
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Attenzione
15
Cos’è necessario sapere sulle soluzioni?
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Somministrazione delle soluzioni
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Cosa occorre sapere sulla pompa
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Controlli da fare
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Come rifornirsi del materiale necessario alla NPD
23
Raccomandazioni
23
Nostri recapiti (copertina)
4
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PRIME INFORMAZIONI sulla NUTRIZIONE
PARENTERALE DOMICILIARE
(N.P.D.)
Il perché di questo manuale
Questo manuale è stato realizzato per fornire le istruzioni di base necessarie ad una corretta gestione della Nutrizione Artificiale (NA) eseguita attraverso la via parenterale (vedi appresso cosa si intende per “parenterale”), in maniera tale
che quanti sono impossibilitati ad alimentarsi in modo naturale si rendano sufficientemente autonomi. Il manuale è
diretto principalmente al paziente ed alla sua famiglia, ma
tornerà utile anche al medico curante e ad eventuali operatori sanitari
coinvolti nel sistema assistenziale integrato che non hanno avuto occasione di familiarizzare con la Nutrizione Artificiale.
CHE COS’E’ LA NPD?
La NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare) è la somministrazione di
nutrienti direttamente nel sangue mediante l’utilizzo di un apposito sistema ed a casa propria. Il “sistema” è sostanzialmente rappresentato
da un catetere che consente di raggiungere una grossa vena centrale;
le vene periferiche del braccio non sono infatti adatte per la nutrizione
artificiale perché non tollerano le elevate concentrazioni delle soluzioni che vengono utilizzate. Queste ultime
possono infatti andar bene solo per breve periodo e comunque impiegando soluzioni inadatte a coprire i fabbisogni nutrizionali.
QUANDO SI FA LA NPD?
Quando non è possibile (del tutto o in modo sufficiente
a coprire le necessità individuali) l’alimentazione per
NOTE
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•
•
•
•
comunicare tempestivamente alla farmacia che eroga i prodotti ed alla UO NAD su ogni ricovero o sospensione del trattamento.
avvisare la farmacia almeno 10 giorni prima dell’esaurimento
della scorta
curare al massimo l’igiene del paziente e dell’ambiente in cui
vive
manipolare correttamente soluzioni e linea nutrizionale.
bocca e, contestualmente, il canale alimentare non è in grado di funzionare normalmente. Tutte le volte che esiste la prima condizione ma
che è possibile utilizzare il canale alimentare, invece, si ricorrerà alla
Nutrizione Enterale (NE), cioè alla introduzione di soluzioni alimentari
nel tubo digerente attraverso apposite sonde. Per i casi che necessitano di NE abbiamo elaborato un altro opuscolo, al fine di limitare le istruzioni di ogni singolo caso a quelle strettamente necessarie secondo il sistema di nutrizione artificiale personalizzato.
MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE
SEGNARE GIORNALMENTE SU
UN QUADERNO L’ESITO DEI
CONTROLLI E LA DATA IN CUI
SONO STATI EFFETTUATI
Ogni programma di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) necessita
inevitabilmente della motivazione e della partecipazione
attiva del paziente e/o del suo nucleo familiare. Senza
questi presupposti non è possibile iniziarlo e continuarlo.
Per questo si chiederà una accettazione (consenso) al
trattamento. Se i requisiti predetti ci sono, il personale sanitario specializzato in NAD indicato dalla ASL oltre a fornire il necessario supporto e riferimento Vi daranno ogni
informazione utile affinché, con la collaborazione anche del medico
di famiglia, siano ben noti gli scopi e la tecnica della nutrizione artificiale. Vedrete che la NAD potrà essere affrontata con serenità. Generalmente la finalità del trattamento varia da un caso all’altro, possiamo
però affermare che il principale obiettivo è sempre quello di migliorare o mantenere lo stato di nutrizione , con un significato variabile a
seconda della malattia di base. Non è da sottovalutare però che
spesso la NAD consente una qualità di vita accettabile nonostante
la presenza ed il decorso di una malattia principale grave. I noti problemi fisici e psicologici di un paziente malnutrito, che si accompagnano inevitabilmente ad una restrizione della vita di relazione non hanno
bisogno di ulteriori commenti.
COME SI FA LA NPD?
Abbiamo già dato all’inizio una semplice definizione della NPD
(Nutrizione Parenterale Domiciliare); cercheremo qui di fornire qual-
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che informazione più dettagliata sulla tecnica. La NPD si attua solitamente tramite un tubicino (catetere) che - inserito attraverso una vena
facilmente accessibile (di solito la vena succlavia o la giugulare) - arriva in una vena di grosso calibro (vena centrale), di solito la Vena Cava Superiore (VCS). A casa o in ospedale il trattamento è identico. L’unica vera differenza è che qualsiasi organizzazione, anche la
più perfetta richiederà - a casa - che paziente e/o famiglia siano in
grado di eseguire da soli una serie di manovre. La disponibilità ad essere parte attiva del trattamento dovrà essere chiaramente manifestata (consenso), altrimenti la NPD non si potrà fare. La ASL metterà a
disposizione gratuitamente tutto il materiale necessario e fornirà la
consulenza di personale esperto che fornirà le informazioni utili. Dovrete comunque tenere presente che gli operatori sanitari non potranno mai essere al vostro fianco 24 ore su 24.
Il vostro medico curante poi, non solo deve essere informato
(qualora la proposta iniziale non parta da lui), ma deve essere
d’accordo all’avvio del programma di nutrizione artificiale domiciliare.
Sarà infatti inevitabile ch’egli sia, per noi e per voi, il riferimento
costante per una gestione globale. E’ opportuno rilevare che nel caso in cui l’assistito non sia in grado di frequentare l’ambulatorio del
proprio medico, questi potrà attivare l’Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) o l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): modalità
assistenziali previste dal vigente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) per la medicina generale, ove si prevede che il medico
può effettuare accessi domiciliari programmati e retribuiti in aggiunta
alla quota capitaria.
QUALI SONO LE COSE ESSENZIALI DA CONOSCERE ?
Benché riteniamo che le manovre sul catetere vadano eseguite da personale infermieristico adeguatamente formato, è possibile che in alcuni ambiti territoriali non vi sia una organizzazione adeguata, e ciò
richiede una maggiore emancipazione da parte del
paziente e della famiglia; se questi elementi manca-
ALT, AST, gammaGT, ALP
SECONDO MESE E SUCCESSIVI
♦
♦
1 volta a settimana i controlli clinici medici ed infermieristici
1 volta al mese gli esami ematochimici, aggiungendo le proteine totali e la protidoforesi
COME RIFORNIRSI DEL MATERIALE NECESSARIO ALLA NPD
Il personale medico individuato per le prescrizioni provvederà ad inoltrare tempestivamente la richiesta di
quanto vi occorre presso la farmacia ospedaliera più
vicina. Se non siete stati avvisati della possibilità di consegna a domicilio, vi dovrete organizzare per andare a
prendere i materiali seguendo le prescrizioni del farmacista per il trasporto e la successiva conservazione a casa. Vi accorderete con la farmacia circa tempi e modalità per i rifornimenti.
Valutate per tempo quando è ora di effettuare il nuovo rifornimento. Dopo la prima richiesta, sarà il vostro medico a fare le prescrizioni (conservate copia della prima prescrizione), a meno che non
siano necessarie delle modifiche qualitative e/o quantitative, cui si
provvederà per tempo.
I TELEFONI DELLA FARMACIA DI RIFERIMENTO SONO:
………………………………………………………………………………..
RACCOMANDAZIONI
L’assistito e la sua famiglia si devono impegnare a
•
rispettare le prescrizioni
•
mantenere il contatto periodico con la UO NAD
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GIORNO
VOLUME SOLUZIONE
VELOCITA’
ml/ora
VELOCITA’
gocce/min:
TEMPO DI
SOMMIN.
1
2
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no la Nutrizione Artificiale non si può fare. In ogni caso, proprio perché non sarà mai possibile che il personale infermieristico sia costantemente al vostro fianco, è indispensabile che anche voi sappiate come e perché si eseguono alcune manovre, che servono a mantenere
funzionante il sistema e a garantire una prosecuzione a lungo termine
della Nutrizione Artificiale, ecco quindi cosa occorre sapere:
•
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•
•
•
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•
•
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Quali sistemi fondamentali esistono e quale è stato scelto per
l’assistito cui il manuale è rivolto
Come gestire il catetere
Come usare le soluzioni nutrizionali,
Come attaccarle alla pompa (che talvolta
non si usa, ricorrendo al sistema “a caduta”)
Come attaccarle al paziente.
Come risolvere piccoli problemi.
PRIMO MESE (1 VOLTA A SETTIMANA):
I SISTEMI: CATETERI VENOSI CENTRALI
♦
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♦
Il catetere non è altro che un tubicino (di
materiale adeguato) attraverso il quale introduciamo soluzioni alimentari direttamente nel sistema circolatorio (venoso).
Distinguiamo 3 tipi fondamentali di catetere:
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♦
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Visita del Medico di Famiglia
Misurazione del peso corporeo
Circonferenza del braccio non dominante
Frequenza e ritmo cardiaco
Pressione arteriosa
Stato delle mucose
Frequenza del respiro
Obiettività toracica
Verifica assenza edemi
Controllo sito di inserzione del CVC (se ext. / tunnelizzato) o
di posizionamento del port (attenzione alla presenza di segni
di infiammazione: arrossamenti, tumefazioni, ipertermia, secrezioni)
Controllo gestione da parte dei familiari
Controllo diuresi
Controllo frequenza e modalità evacuazione
Prelievo di sangue per: Emocromo completo, Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Colinesterasi , elettroliti ematici,
•
•
•
Catetere esterno
Catetere esterno
Catetere parzialmente impiantato (tunnelizzato)
Catetere totalmente impiantato (port)
Catetere parzialmente impiantato
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Catetere
port monolume
Catetere
port
bilume
Di tutti questi 3 tipi fondamentali possono esistere 2 varianti, dalle
quali dipende la necessità di eparinizzare (vi spiegheremo poi di che
si tratta) o meno il catetere:
•
•
Catetere a punta aperta: che deve essere eparinizzato regolarmente.
Catetere a punta chiusa (o Groshong): che non va ordinariamente eparinizzato. E’ tuttavia consigliata l’eparinizzazione “una tantum” (stare alla periodicità raccomandata dal prescrittore). Sostanzialmente la “punta” di questo tipo di catetere ha una sorta di valvola antireflusso che impedisce al sangue di refluire e, coagulando, di occludere lo stesso.
Altre 2 varianti di ognuno dei 3 tipi fondamentali è data dalla presenza di un solo lume (= canale), ovvero di un doppio lume: questa varietà è importante quando occorre utilizzare un “canale” per la nutrizione
ed un altro per la somministrazione di farmaci; è infatti bene sottolineare già da ora che alle soluzioni nutrizionali non debbono essere mescolati farmaci, se non con pochissime eccezioni.
Le caratteristiche essenziali dei 3 tipi visti all’inizio è la seguente:
CAT ETERE ESTERNO: il catetere esterno esce dal piano cutaneo
praticamente in corrispondenza della vena succlavia o giugulare in cui
è infisso; in corrispondenza del punto di emergenza vi sono solitamente 2 punti di ancoraggio. Questi cateteri vengono utilizzati per i casi
che necessitano di nutrizione artificiale di breve periodo, solitamente
non più di 3 mesi; in tutti gli altri casi viene utilizzato un sistema im piantato (parzialmente o totalmente). L’estremità esterna è chiusa da
un tappino.
CATETERE TUNNELIZZATO (parzialmente impiantato): si riconosce perché dal punto di ingresso nella vena al punto di emergenza cu-
Il motivo più semplice per cui una pompa può andare in allarme è
per arresto del flusso. (Ricordate che qualora si sta procedendo col sistema a caduta, quando si interrompe il flusso la
soluzione smette di gocciolare) Ogni qualvolta ciò accade controllate prima di tutto se avete aperto la rotella, se c’è aria nella
cassetta o se il deflussore per caso è stato piegato sotto il corpo
del paziente. Se non vi sono motivazioni plausibili e facilmente risolvibili (eliminazione dell’aria come è stato insegnato, apertura
della rotella od eliminazione delle piegature del deflussore) vedi il
paragrafo “TECNICA DI IRRIGAZIONE DEL CATETERE” attenendosi alle istruzioni, compreso l’astenersi da manovre contro resistenza, avvisando il personale sanitario se il problema non è facilmente risolvibile.
ALTRE INFORMAZIONI SULLA SOMMINISTRAZIONE DELLA
SOLUZIONE NUTRIZIONALE
In genere il trattamento viene iniziato con gradualità e continuativamente per ridurre i problemi. Pian piano, si fa aumentare la
velocità di infusione e contemporaneamente si riducono le ore
d'infusione, concentrandole nelle parti della giornata più comode
per il paziente (magari la notte). Non occorre avere fretta di arrivare a questo punto. Restate in contatto con il prescrittore per essere guidati sui passaggi da un regime all’altro evitando di prendere
iniziative personali. Quando ormai l’infusione è divenuta discontinua, potete effettivamente concentrare l’infusione nelle ore preferite (di notte o di giorno). QUELLO CHE SEGUE (pag. successiva)
E’ IL PRIMO SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE CONSIGLIATO,
GLI SCHEMI SUCCESSIVI VI SARANNO INDICATI METTENDOVI IN CONTATTO CON IL PRESCRITTORE.
CONTROLLI DA FARE
Informate il Vs medico di famiglia dei controlli necessari ,
rispettate la cadenza e comunicate alla UO NAD i risultati. In alcuni casi ci possono essere ulteriori esami oltre
quelli in dicati e/o anche una diversa frequenza dei controlli.
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incongruo comporta l’addebitamento dei costi di riparazione e/o di
sostituzione dell’apparecchio. Ci raccomandiamo di tener pulita la
pompa eliminando ogni giorno la polvere, ma anche eventuali residui di sostanze accidentalmente versate sull’apparecchio. Per tale
ultima manovra usare un panno di cotone inumidito avendo cura
di staccare prima la spina dalla presa di corrente. Evitare di far colare acqua o altri liquidi all’interno di ingranaggi.
Alla riconsegna è buona norma provvedere a che l’apparecchio
sia sufficientemente pulito.
Poiché il modello di pompa potrà cambiare a seconda delle disponibilità dell’azienda e delle esigenze del paziente non potremo
darvi in questa sede una informazione dettagliata
sull’apparecchiatura, cosa che verrà fatta al momento in cui essa vi sarà consegnata. I vari tipi di pompa utilizzano set di deflussori specifici, basti qui dire che generalmente il deflussore ha
un segmento o “cassetta” che va posizionata in una sede precisa della pompa e che spesso deve essere riempito con una tecnica specifica (esempio capovolgendolo fino ad un certo momento
del riempimento) alfine di cacciar via tutta l’aria dalla “cassetta”.
Ripetiamo: a seconda del tipo di pompa fornito il personale di assistenza vi farà vedere le modalità di riempimento del deflussore,
di inserimento della cassetta, di selezione della velocità e del volume, le modalità di avvio della pompa, di lettura del display e di interpretazione degli allarmi. In ogni caso le operazioni elementari
da imparare a fare sono così schematizzate:
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♦
Programmare la pompa (quantità di alimento da somministrare e soprattutto velocità di somministrazione in ml/ora)
Collegare il deflussore (tubicino che si attacca alla sacca di
alimento) alla pompa
Collegare il deflussore al catetere
Avviare la pompa
Metterla in pausa all’occorrenza
Leggere le informazioni che appaiono sul display
Conoscere i motivi principali per cui la pompa può andare in
allarme, saperli riconoscere, sapere come ripristinare il flusso.
tanea (solitamente distante diversi centimetri) vi è un tratto chiaramente palpabile sotto la pelle. Dalla cute quindi esce un tubicino,
anch’esso chiuso da un tappino come il catetere esterno. Per riassumere questo catatere ha un tratto esterno, un tratto interno sottocutaneo e, per finire, un tratto intravenoso (dal punto di ingresso alla vena
succlavia o giugulare fino alla vena cava superiore).
CATETERE PORT (totalmente impiantato): questo catetere ha un
tratto intravenoso, come il precedente, e un tratto sottocutaneo che,
invece di uscire poi all’esterno, finisce in una piccola camera o serbatoio, anch’esso impiantato sotto la cute. La particolarità è che la parte
rivolta verso l’alto di questo piccolo serbatoio ha un diaframma perforabile. L’accesso al sistema può essere intermittente e si realizza con
un apposito ago angolato a 90° (tipo un butterfly) con il quale pungenIl Gripper è un Ago di Huber
“speciale”, dotato di una molletta che ne
facilita l’inserimento ed un “tamponcino”.
L’ago di Huber classico ha le alette come
un Butterfly
do la cute soprastante il diaframma ed il diaframma stesso, si entra
nella camera e sostanzialmente ci si connette al catetere.
La scelta del catetere è fatta soprattutto in relazione alle caratteristiche del paziente e del tempo previsto di utilizzo, tuttavia condiziona la
scelta anche la disponibilità di un dispositivo invece che un altro e
l’esperienza cumulata dalla equipe che propone il posizionamento di
un CVC.
E’ ovvio che qualunque sistema deve essere accettato psicologicamente dal paziente, che deve comprendere gli obiettivi e gli scopi dell’intero programma di trattamento.
Ricordate / IL CATETERE APPLICATOLE è DEL TIPO:
…………………………………………………………………………………….
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COME VA GESTITO IL CATETERE VENOSO CENTRALE
Regola Generale:
♦
Nelle diverse manovre, il lavaggio delle mani
(con soluzione saponosa di clorexidina o di iodio povidone) è la misura più importante nel
controllo delle infezioni. Usare anche uno
spazzolino per le unghie.
♦
Tutte le manovre vanno eseguite in rigorosa
asepsi; vale a dire utilizzando guanti e telini
sterili per il posizionamento del materiale.
♦
I tappini usati vanno gettati, e sostituiti con tappini sterili nuovi quando si chiude la linea.
CURA DEL SITO D’INSERZIONE DEL
CATETERE (MEDICAZIONE):
♦
♦
♦
Il sito può essere medicato usando
sia garze tradizionali (sterili) che medicazioni trasparenti semipermeabili. Queste
ultime (fig. in basso) permettono una visibilità senza aumentare il rischio infettivo e quindi la ispezione
del sito senza necessità di cambiare la
medicazione ogni volta.
Il cambio della medicazione deve avvenire ogni 3 giorni; ma nel caso in cui
questa sia sporca, non adesa o bagnata
(sudore) va rinnovata prima. Arrossamenti, tumefazioni o secrezioni (nei cateteri esterni tunnelizzati e non) sono
segno di infezione e va avvisato il medico.
dopo accurata igiene personale e lavaggio con soluzione saponosa della cute
circostante l’emergenza del CVC, disinfettare la cute con clorexidina al 2% o
grossolana e varia con la densità del liquido e con l’altezza della
sacca è importante curare 2 accorgimenti utilizzando la somministrazione a caduta:
•
Contare le gocce all’inizio della infusione, tenendo presente
che 20 gocce al minuto corrispondono ad 1 ml al minuto e
quindi a 60 ml/ora; 40 gocce al minuto a 2 ml al minuto e
quindi a 120 ml/ora e così via.
•
Cambiando l’altezza della sacca dopo aver verificato quanto
sopra si deve sapere che: alzando la sacca la velocità aumenterà ed abbassandola si ridurrà. Quindi è opportuno non
cambiare l’altezza della sacca dopo aver impostato la regolazione, ovvero riverificare la velocità rispetto l’impostazione
del tamburo.
COSA OCCORRE SAPERE SULLA POMPA
La pompa certamente consente una somministrazione regolare e
precisa delle soluzioni secondo volumi e tempi programmati. E’
una apparecchiatura elettronica, essa viene fornita dal prescrittore
o dalla ASL di residenza e deve essere restituita appena non sarà
più necessaria. Vi chiediamo gentilmente di essere responsabili
nell’utilizzo dell’apparecchio, effettuando solo le manovre che sono state insegnate od eventualmente quelle indicate nel libretto di istruzioni della pompa.
Si ricorda in particolare:
♦
♦
♦
♦
Evitare urti o cadute
Evitare trazioni sui cavi (staccare la spina afferrando questa e non tirare il cavo di collegamento)
Evitare immersioni in liquidi a scopo di pulizia
Osservate tutte le altre accortezze previste per l’uso di apparecchiature elettriche al fine di evitare elettrocuzioni
(prese sicure; non utilizzare prese multiple per pericolo di
surriscaldamento, etc.)
E’ bene ricordare che il malfunzionamento riconducibile ad un uso
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•
•
•
•
•
•
•
•
di 1/3
Aprire la rotella per far scorrere la soluzione dentro tutto il deflussore (se non scorre allentare il cappuccio alla fine del deflussore evitando di toccare il raccordo); bloccare la rotella
quando il deflussore è riempito. (N.B. IL “RIEMPIMENTO DEL
DEFLUSSORE” SPECIFICO PER POMPA DEVE ESSERE
FATTO CON MODALITA' PARTICOLARI CHE VI VERRANNO
MOSTRATE DAL PERSONALE DI ASSISTENZA)
Togliere il tappino dal catetere o dalla prolunga dell’ago di Huber (dopo aver clampato) e collegare i raccordi
Somministrare il prodotto a temperatura ambiente azionando la
pompa o agendo sulla ghiera del tamburo regola flusso manuale.
Una volta aperto il prodotto può essere conservato al massimo
per 24 ore, trascorso questo tempo gettare l’eventuale rimanenza
Utilizzare del set di infusione non oltre le 24 ore
Proteggere i raccordi con garza sterile imbevuta di iodio
povidone
Rispettare il tempi dati dal prescrittore
Effettuare il lavaggio indicato a fine infusione.
SOMMINISTRAZIONE A “CADUTA”
La NPD è possibile con il sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità) come per le fleboclisi utilizzando però dei regola flusso manuali e
stando alle indicazioni fornite, ovvero per mezzo di una pompa. Il sistema a gravità è largamente utilizzato senza grossi problemi. Il prescrittore avrà comunque scelto per voi la tecnica
più opportuna e compatibile con le risorse disponibili.
Il regola flusso manuale consta di un tamburo
ruotante posto sul deflussore con una ghiera
graduata ove sta scritto in ml/ora la velocità di
somministrazione a quella determinata tacca
ovvero avrete a disposizione una legenda che vi
dice quale velocità corrisponde a quella lettera o
numero. Poiché però la regolazione è piuttosto
♦
♦
♦
iodopovidone , effettuando dei movimenti rotatori a spirale dal punto centrale verso l’esterno
Anche il tratto esterno del catetere va pulito
con il disinfettante tenendo fissa la parte prossima all’emergenza cutanea (vedi figura)
ogni manovra va eseguita preparando un telino sterile , usando guanti e garze sterili
Nel caso di catetere “esterno” o “tunnelizzato”
il tratto dal punto di emergenza all’estremità va
flesso ad “U” o ad “á ” sotto la medicazione
(tale accorgimento riduce le trazioni), lasciando
che l’estremità esca per breve tratto fuori della
NOTA BENE
L’applicazione di solventi organici per sgrassare la cute
(acetone, etere, benzina, etc) non protegge dalla
colonizzazione batterica e non riduce le infezioni; il loro uso
oltre ad essere dannoso per il materiale del catetere può
aumentare la infiammazione locale.
—————————————————————————————–IN TUTTE LE OPERAZIONI CHE
SEGUONO MASSIMA ATTENZIONE
VA POSTA AI CLAMPAGGI , DA
APRIRE SOLO A SISTEMA CHIUSO
(CONNESSIONI ALLA SIRINGA, AL
DEFLUSSORE,
TAPPO
POSIZIONATO)
—————————————————
i raccordi (PUNTI DI UNIONE FRA DEFLUSSORE E CATETERE
O FRA DEFLUSSORE E PROLUNGA DELL’AGO DI HUBER)
prima della sconnessione e le estremità dei cateteri non
connessi ad una linea prima della rimozione
dei tappini vanno tamponati con garza
imbevuta di Betadine o clorexidina. I tappini
vanno sostituiti ogni volta con tappini sterili
in confezione monouso (accertarsi che
siano stati forniti dalla farmacia).
12
♦
17
a temperatura ambiente per sole 24 ore, e va consumata entro
tale periodo. Ci sono sacche di vario volume e composizione,
per cui spesso (ma non sempre) è possibile individuare quella
più adatta alle esigenze del paziente, in qualche modo
personalizzandola anche in questo caso. Tuttavia talvolta la
sostituzione di una sacca preparata dal farmacista con una
dell’industria non è possibile. Le sacche dell’industria
solitamente si conservano anche per mesi fuori dal frigo, ma pur
sempre in luogo fresco ed asciutto ed al riparo dalla luce; in
estate occorre posizionarle in un luogo dove la temperatura
comunque non superi i 25 gradi.
medicazione stessa.
Nel caso di catetere “port” (impiantato), il cambio dell’ago a 90°
(Huber o Gripper) va fatto ogni 2-3 giorni; una volta inserito
l’ago (VEDI TECNICA DI SEGUITO) coprire con garza sterile
come visto sopra; anche qui la prolunga va flessa ad “U”
lasciando l’estremità fuori della medicazione.
TECNICA DI INSERZIONE DELL’AGO DI HUBER (O GRIPPER)
NEL PORT
Per i cateteri tipo “port” l’ago, dotato di 1
una prolunga che serve di raccordo con
il deflussore, deve essere sostituito
periodocamente. Noi lo cambiamo
solitamente 2 volte a settimana. Le
modalità di inserzione sono quelle di
seguito indicate:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disinfezione della cute come
indicato sopra. Lasciare qualche
minuto un tampone con Betadine
sulla cute sovrastante il port
Connettere la prolunga dell’ago ad
una siringa.
Localizzare il port e fissarlo con 3
dita della mano non dominante.
Inserire l’ago.
Aspirare il sangue (3-4 cc) e
gettarlo via.
Lavare con un’altra siringa caricata
di soluzione fisiologica (10 cc). N.
B. caricare sempre a metà la
siringa (quindi usare una siringa da
20 cc)Introdurre soluzione
eparinata se non si usa la linea e
trattasi di un catetere a punta
aperta (diverso cioè dal Groshong).
L’eparinizzazione è comunque
consigliabile “una tantum” (es. 1
SOMMINISTRAZIONE DELLA SOLUZIONE:
•
•
•
•
2
•
3
•
•
4
Lavarsi le mani prima dell’utilizzo (usare lo spazzolino per le
unghie), indossare i guanti e operare su un piano pulito e facilmente lavabile
Prima delle operazioni disporre sul piano scelto tutto il necessario, durante le operazioni non parlare, né fumare
Aprire la confezione immediatamente prima dell’uso
Seguire le indicazioni e controindicazioni del medico e del
farmacista relativamente alle aggiunte, che solitamente
riguardano solo le vitamine, gli oligoelementi e l’insulina. Non
aggiungere altro alla soluzione. Non diluire.
Non toccare i punti di raccordo col deflussore, né la baionetta
dello stesso se priva di cappuccio
Una volta aperto il punto di raccordo della sacca e
“scappucciata” la baionetta del deflussore, infilare subito
quest’ultima nel punto predisposto avendo avuto cura di bloccare prima la rotella del deflussore
Premere la camera di gocciolamento del deflussore e riempirla
Manovre per la
introduzione
delle vitamine
13
16
annodamenti (Kinking) o altre anormalità del tratto esterno del
catetere o della prolunga dell’ago di Huber che sta sotto la
medicazione
7.
IN CASO DI OSTRUZIONE/SUBOSTRUZIONE (MALFUNZIONE IN
INFUSIONE O IN ASPIRAZIONE):
♦
♦
Aspirare e lavare con Soluzione Fisiologica
Se non funziona chiamare il personale sanitario domiciliare o
inviare in ospedale
COSA E’ NECESSARIO SAPERE SULLE SOLUZIONI
Le soluzioni si presentano sempre contenute in sacche di idoneo
materiale. Esistono fondamentalmente 2 tipi di soluzioni:
•
•
Quelle “personalizzate”, che vengono preparate dal farmacista
(PREPARAZIONI GALENICO-MAGISTRALI) sulla base di una
prescrizione dello specialista. La composizione di queste sacche
è specifica per il paziente e tiene conto dei suoi fabbisogni e
delle sue particolari condizioni. Queste si possono conservare
solitamente per breve periodo, e comunque con le modalità che
verranno indicate dal farmacista stesso che le ha preparate.
Solitamente non più di 3 giorni ed in frigo (senza congelare).
Quelle pronte dell’industria: solitamente hanno i nutrienti
separati in 2 o 3 compartimenti, che consentono una maggiore
conservabilità del prodotto. I setti che separano i diversi
compartimenti vengono “rotti” prima
dell’uso per mescolare i vari nutrienti;
da quel momento la sacca si conserva
volta ogni 7-10 gg.) anche con questo sistema. Mettere il
tappino sterile se non si usa la linea, altrimenti collegare alla
linea il deflussore.
Medicazione occlusiva come già indicato sopra.Cuffiare il
raccordo con garza sterile tenuta con un pezzo di cerotto (a
meno che non vi siano stati forniti appositi dispositivi di
protezione dei raccordi)
TECNICA DI IRRIGAZIONE PERIODICA
(o LAVAGGIO)
1.
Disinfettare l’estremità del catetere
con garza sterile e Betadine
2.
Rimuovere il tappino del connettore
3.
Aspirare con una siringa il sangue
(3-4 cc) e gettarlo via
4.
Connettere un'altra siringa (MAI PIU PICCOLA CHE DA 10 cc,
le siringhe piccole sviluppano pressioni troppo elevate nel
catetere) caricata con soluzione fisiologica per metà (5 cc) e
lavare
5.
Se non si usa subito la linea per la
infusione e trattasi di un catetere a punta
aperta (diverso cioè dal Groshong),
immettere con altra siringa soluzione
fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina in
5 cc). Esistono in commercio fiale già
pronte .
6.
Deconnettere e mettere un nuovo
tappino
7.
Se si usa la linea invece connettere al
deflussore
8.
(Nel caso di catetere “port” con ago
non già inserito: vedi prima tecnica di inserzione dell’ago)
PRELIEVO DI SANGUE
In caso utilizzo del CVC per NP è sempre consigliabile usare l’altra
via se il CVC è bilume; altrimenti è preferibile usare una vena
periferica. SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE
CORRETTE SONO QUELLE SOTTO INDICATE:
14
15
Se si sta usando la via per nutrizione:
♦
♦
♦
♦
disinfettare la connessione,
interrompere e connettere alla siringa caricata di fisiologica,
mettere un tappo sterile sul deflussore del tipo universale
maschio/femmina; mai lasciare penzolare nel vuoto!!,
irrigare con soluzione fisiologica il CVC
Se non si sta usando la linea:
♦
♦
disinfettare l’estremità del catetere o della prolunga del port con
garza sterile e Betadine
Rimuovere il tappino del connettore
Dopo di che:
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♦
♦
♦
♦
garza sterile e Betadine
Rimuovere il tappino del connettore ad ”Y” che poi deve
essere sostituito (non perforare se perforabile per il
pericolo di introduzione di germi)
4.
Lavare con soluzione fisiologica come già visto
5.
Somministrare il farmaco in bolo o infusione
6.
Lavare con fisiologica
7.
Riprendere la nutrizione
8.
Attenzione, la procedura può andar bene per piccoli boli
in caso di prolungata interruzione del flusso sostituire
deflussore e sacca
9.
Le fleboclisi che durano di più vanno messe prima o
dopo la sacca (attenzione al computo totale dei liquidi!!)
10. Non staccare la linea lasciando il deflussore “pendente”
esposto all’aria. La contaminazione è pressoché la regola
11. Se la nutrizione non è in corso per la connessione vanno fatte
tutte le manovre già insegnate, lavando con fisiologica ed
eparinizzando alla fine
3.
Connettere la siringa ed aspirare 3-4 cc di sangue; questo
campione va gettato perché è diluito
Connettere un'altra siringa e prelevare la quantità necessaria di
sangue per gli esami (NON USARE VACUTAINER!!)
Connettere una siringa caricata con soluzione fisiologica (10 cc)
e lavare
Se non si usa subito la linea per la infusione e trattasi di un
catetere a punta aperta (diverso cioè dal Groshong), immettere
con altra siringa soluzione fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina
in 5 cc). Esistono in commercio fiale già pronte
Deconnettere e mettere un nuovo tappino
Se si usa la linea invece connettere
ATTENZIONE!!
Quando compaiono i seguenti segni o sintomi:
♦
Rossore sul punto di ingresso del catetere
♦
Gonfiore entro 2 cm. dal punto di ingresso
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Presenza di pus
♦
Gonfiore e dolore all’arto nello stesso lato in cui è posizionato il
CVC
♦
Resistenza/impossibilità all’infusione
Avvisare subito lo specialista o il medico curante.
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN INFUSIONE/BOLO
Anche qui è consigliabile usare l’altra via se il CVC è bilume;
altrimenti è preferibile usare una vena periferica.
SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE CORRETTE
SONO QUELLE APPRESSO INDICATE:
1.
2.
Interrompere la nutrizione se in corso
Disinfettare l’estremità della eventuale connessione ad “Y” con
RICORDARE ANCORA!!
Segni clinici di sospetta infezione sistemica :
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Febbre / brividi senza cause evidenti con CVC presente da più
di tre giorni; emocolture positive;
♦
Scomparsa della febbre dopo rimozione del CVC
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Brivido dopo l’utilizzo del catetere per l’infusione non continua
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Rimuovere la medicazione, per escludere inginocchiamenti,