Ausl Roma H
U.O. per la Nutrizione
Artificiale Domiciliare
Manuale di istruzioni
per la gestione della
Nutrizione
Parenterale a
Domicilio
IL NOSTRO RECAPITO:
TEL / FAX 06.93273911
A. Francescato
D. Francescato
A. Anglani
M.G. Castellucci
2
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INDIC E
NOTE
Pagina
Prime informazioni sulla Nutrizione Parenterale Domiciliare
3
Il perché di questo manuale
3
Che cos’è la NPD
3
Quando si fa la NPD
3
Motivazione e partecipazione
4
Come si fa la NPD
4
Quali sono le cose essenziali da conoscere
5
I sistemi: cateteri venosi centrali (CVC)
6
Come va gestito il CVC
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Attenzione
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Cos’è necessario sapere sulle soluzioni?
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Somministrazione delle soluzioni
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Cosa occorre sapere sulla pompa
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Controlli da fare
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Come rifornirsi del materiale necessario alla NPD
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Raccomandazioni
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Nostri recapiti (copertina)
3
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NOTE
PRIME INFORMAZIONI sulla NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE
(N.P.D.)
Il perché di questo manuale
Questo manuale è stato realizzato per fornire le istruzioni di base necessarie ad una corretta gestione della Nutrizione Artificiale (NA) eseguita attraverso la via parenterale (vedi appresso cosa si
intende per “parenterale”) in maniera tale che quanti sono
impossibilitati ad alimentarsi in modo naturale si rendano
sufficientemente autonomi. Il manuale è diretto al paziente ed alla sua famiglia, ma anche al medico di famiglia e
ad eventuali operatori sanitari che possono “ruotare” sul
paziente in un sistema assistenziale integrato e che molto spesso non
avuto hanno occasione di familiarizzare con la Nutrizione Artificiale,
che rappresenta una ambito specifico di attività sanitaria.
CHE COS’E’ LA NPD?
La NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare) è la somministrazione di
nutrienti direttamente nel sangue mediante l’utilizzo di un apposito sistema ed a casa propria. Il “sistema” è sostanzialmente rappresentato
da un catetere che consente di raggiungere una grossa vena centrale;
le vene periferiche del braccio non sono infatti adatte per la nutrizione
artificiale perché non tollerano le elevate concentrazioni delle soluzioni che vengono utilizzate. Le vene periferiche possono infatti essere utilizzate solo per breve
periodo e con soluzioni non adatte a coprire i fabbisogni nutrizionali.
QUANDO SI FA LA NPD?
Quando non è possibile (del tutto o in modo sufficiente
a coprire le necessità individuali) l’alimentazione per
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bocca e, contestualmente, il canale alimentare non è in grado di funzionare normalmente. Tutte le volte che esiste la prima condizione ma
che è possibile utilizzare il canale alimentare, invece, si ricorrerà alla
Nutrizione Enterale (NE), cioè alla introduzione di soluzioni alimentari
nel tubo digerente attraverso apposite sonde. Per i casi che necessitano di NE abbiamo elaborato un altro opuscolo, al fine di limitare le istruzioni di ogni singolo caso a quelle strettamente necessarie secondo il sistema di nutrizione artificiale personalizzato.
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•
•
•
avvisare la farmacia almeno 10 giorni prima dell’esaurimento
della scorta
urare al massimo l’igiene del paziente e dell’ambiente in cui
vive
manipolare correttamente soluzioni e linea nutrizionale.
MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE
Ogni programma di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) necessita
inevitabilmente della motivazione e della partecipazione
attiva del paziente e/o del suo nucleo familiare. Senza
questi presupposti non è possibile iniziarlo e continuarlo.
Per questo si chiederà una accettazione (consenso) al
trattamento. Se i requisiti predetti ci sono, il personale sanitario specializzato in NAD indicato dalla ASL oltre a fornire il necessario supporto e riferimento Vi daranno ogni
informazione utile affinché, con la collaborazione anche del medico
di famiglia, siano ben noti gli scopi e la tecnica della nutrizione artificiale. Vedrete che la NAD potrà essere affrontata con serenità. Generalmente la finalità del trattamento varia da un caso all’altro, possiamo
però affermare che il principale obiettivo è sempre quello di migliorare o mantenere lo stato di nutrizione , con un significato variabile a
seconda della malattia di base. Non è da sottovalutare però che
spesso la NAD consente una qualità di vita accettabile nonostante
la presenza ed il decorso di una malattia principale grave. I noti problemi fisici e psicologici di un paziente malnutrito, che si accompagnano inevitabilmente ad una restrizione della vita di relazione non hanno
bisogno di ulteriori commenti.
COME SI FA LA NPD?
Abbiamo già dato all’inizio una semplice definizione della NPD
(Nutrizione Parenterale Domiciliare); cercheremo qui di fornire qual-
SEGNARE GIORNALMENTE SU
UN QUADERNO L’ESITO DEI
CONTROLLI E LA DATA IN CUI
SONO STATI EFFETTUATI:
5
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SECONDO MESE E SUCCESSIVI
♦
1 volta a settimana i controlli clinici medici ed infermieristici
♦
1 volta al mese gli esami ematochimici, aggiungendo le proteine totali e la protidoforesi
COME RIFORNIRSI DEL MATERIALE NECESSARIO ALLA NPD
Il personale medico individuato per le prescrizioni provvederà ad inoltrare tempestivamente la richiesta di
quanto vi occorre presso la farmacia ospedaliera più
vicina. Se non siete stati avvisati della possibilità di consegna a domicilio, vi dovrete organizzare per andare a
prendere i materiali seguendo le prescrizioni del farmacista per il trasporto e la successiva conservazione a
casa. Vi accorderete con la farmacia circa tempi e modalità per i
rifornimenti. Valutate per tempo quando è ora di effettuare il nuovo
rifornimento. Dopo la prima richiesta, sarà il vostro medico a fare
le prescrizioni (conservate copia della prima prescrizione), a meno
che non siano necessarie delle modifiche qualitative e/o quantitative, cui si provvederà per tempo.
RACCOMANDAZIONI
I TELEFONI DELLA FARMACIA DI RIFERIMENTO SONO:
………………………………………………………………………………..
L’assistito e la sua famiglia si devono impegnare a
•
rispettare le prescrizioni
•
mantenere il contatto periodico con la UO
•
comunicare tempestivamente alla farmacia che eroga i prodotti ed alla UO NAD su ogni ricovero o sospensione del trattamento
che informazione più dettagliata sulla tecnica. La NPD si attua solitamente tramite un tubicino (catetere) che - inserito attraverso una vena
più facilmente accessibile (di solito la vena succlavia o la giugulare) arriva in una vena di grosso calibro (vena centrale), di solito la Vena
Cava Superiore (VCS). A casa o in ospedale il trattamento è identico. L’unica vera differenza è che qualsiasi organizzazione, anche la
più perfetta richiederà - a casa - che paziente e/o famiglia siano in
grado di eseguire da soli una serie di manovre. La disponibilità ad essere parte attiva del trattamento dovrà essere chiaramente manifestata (consenso), altrimenti la NPD non si potrà fare. La ASL metterà a
disposizione gratuitamente tutto il materiale necessario e fornirà la
consulenza di personale esperto che fornirà le informazioni necessarie. Dovrete comunque tenere presente che gli operatori sanitari
non potranno mai essere al vostro fianco 24 ore su 24.
Il vostro medico curante poi, non solo deve essere informato
(qualora la proposta iniziale non parta da lui), ma deve essere
d’accordo all’avvio del programma di nutrizione artificiale domiciliare.
Sarà infatti inevitabile ch’egli sia, per noi e per voi, il riferimento
costante per una gestione globale. E’ opportuno rilevare che nel caso in cui l’assistito non sia in grado di frequentare l’ambulatorio del
proprio medico, questi potrà attivare l’Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) o l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): modalità
assistenziali previste dal vigente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) per la medicina generale, ove si prevede che il medico
può effettuare accessi domiciliari programmati e retribuiti in aggiunta
alla quota capitaria.
QUALI SONO LE COSE ESSENZIALI DA CONOSCERE ?
Benché riteniamo che le manovre sul catetere vadano eseguite da personale infermieristico adeguatamente formato, è possibile che in alcuni ambiti territoriali non vi sia una organizzazione territoriale adeguata, e ciò richiede una maggiore emancipazione
da parte del paziente e della famiglia; se questi ele-
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menti mancano la Nutrizione Artificiale non si può fare. In ogni caso,
proprio perché non sarà mai possibile che il personale infermieristico
sia costantemente al vostro fianco, è indispensabile che anche voi
sappiate come e perché si eseguono alcune manovre, che servono a
mantenere funzionante il sistema e a garantire una prosecuzione a
lungo termine della Nutrizione Artificiale.
•
•
•
•
•
•
GIORNO
VOLUME SOLUZIONE
VELOCITA’
ml/ora
VELOCITA’
gocce/min:
TEMPO DI
SOMMIN.
1
2
3
Quali sistemi fondamentali esistono e quale è stato scelto per l’assistito cui il manuale è rivolto
Come gestire il catetere
Come usare le soluzioni nutrizionali,
Come attaccarle alla pompa (che talvolta non si
usa, ricorrendo al sistema “a caduta”)
Come attaccarle al paziente.
Come risolvere piccoli problemi.
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5
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8
I SISTEMI: CATETERI VENOSI CENTRALI
Il catetere non è altro che un tubicino (di
un materiale adeguato) attraverso il quale
introduciamo soluzioni alimentari direttamente nel sistema circolatorio (venoso).
Distinguiamo 3 tipi fondamentali di catetere:
•
•
•
Catetere esterno
Catetere esterno
Catetere parzialmente impiantato (tunnelizzato)
Catetere totalmente impiantato (port)
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Di tutti questi 3 tipi fondamentali possono esistere 2 varianti, dalle
Catetere parzialmente impiantato
♦
♦
♦
♦
Visita del Medico di Famiglia
Misurazione del peso corporeo
Circonferenza del braccio non dominante
Frequenza e ritmo cardiaco
Pressione arteriosa
Stato delle mucose
Frequenza del respiro
Obiettività toracica
Verifica assenza edemi
Controllo sito di inserzione del CVC (se ext. / tunnelizzato) o
di posizionamento del port (attenzione alla presenza di segni
di infiammazione: arrossamenti, tumefazioni, ipertermia, secrezioni)
Controllo gestione da parte dei familiari
Controllo diuresi
Controllo frequenza e modalità evacuazione
Prelievo di sangue per: Emocromo completo, Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Colinesterasi , elettroliti ematici,
ALT, AST, gammaGT, ALP
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per arresto del flusso. (Ricordate che qualora si sta procedendo col sistema a caduta, quando si interrompe il flusso la
soluzione smette di gocciolare) Ogni qualvolta ciò accade controllate prima di tutto se avete aperto la rotella, se c’è aria nella
cassetta o se il deflussore per caso è stato piegato sotto il corpo
del paziente. Se non vi sono motivazioni plausibili e facilmente risolvibili (eliminazione dell’aria come è stato insegnato, apertura
della rotella od eliminazione delle piegature del deflussore) vedi il
paragrafo “TECNICA DI IRRIGAZIONE DEL CATETERE” attenendosi alle istruzioni, compreso l’astenersi da manovre contro resistenza, avvisando il personale sanitario se il problema non è facilmente risolvibile.
ALTRE INFORMAZIONI SULLA SOMMINISTRAZIONE DELLA
SOLUZIONE NUTRIZIONALE
In genere il trattamento viene iniziato con gradualità e continuativamente per ridurre i problemi. Pian piano, si fa aumentare la
velocità di infusione e contemporaneamente si riducono le ore
d'infusione, concentrandole nelle parti della giornata più comode
per il paziente (magari la notte). Non occorre avere fretta di arrivare a questo punto. Restate in contatto con il prescrittore per essere guidati sui passaggi da un regime all’altro evitando di prendere
iniziative personali. Quando ormai l’infusione è divenuta discontinua, potete effettivamente concentrare l’infusione nelle ore preferite (di notte o di giorno). QUELLO CHE SEGUE E’ IL PRIMO SCHEMA
DI SOMMINISTRAZIONE CONSIGLIATO, GLI SCHEMI SUCCESSIVI VI
SARANNO INDICATI METTENDOVI IN CONTATTO CON IL PRESCRITTORE
CONTROLLI DA FARE
Informate il Vs medico di famiglia dei controlli necessari , rispettate la
cadenza e comunicate alla UO NAD i risultati. In alcuni casi ci possono
essere ulteriori esami oltre quelli indicati e/o anche una diversa
frequenza dei controlli.
PRIMO MESE (1 VOLTA A SETTIMANA):
Catetere
port monolume
Catetere
port
bilume
quali dipende la necessità di eparinizzare (vi spiegheremo poi di che
si tratta) o meno il catetere:
•
•
Catetere a punta aperta: che deve essere eparinizzato regolarmente.
Catetere a punta chiusa (o Groshong): che non va ordinariamente eparinizzato. E’ tuttavia consigliata l’eparinizzazione “una
tantum” (stare alla periodicità raccomandata dal prescrittore).
Sostanzialmente la “punta” di questo tipo di catetere ha una sorta di valvola antireflusso che impedisce al sangue di refluire e,
coagulando, di occludere lo stesso.
Altre 2 varianti di ognuno dei 3 tipi fondamentali è data dalla presenza di un solo lume, ovvero di un doppio lume: questa varietà è importante quando occorre utilizzare un “canale” per la nutrizione ed un altro per la somministrazione di farmaci; è infatti bene sottolineare già
da ora che alle soluzioni nutrizionali non debbono essere mescolati
farmaci, se non con pochissime eccezioni.
Le caratteristiche essenziali dei 3 tipi visti all’inizio è la seguente:
CATETERE ESTERNO: il catetere esterno esce dal piano cutaneo
praticamente in corrispondenza della vena succlavia o giugulare in cui
è infisso; in corrispondenza del punto di emergenza vi sono solitamente 2 punti di ancoraggio. Questi cateteri vengono utilizzati per i casi
che necessitano di nutrizione artificiale di breve periodo, solitamente
non più di 3 mesi; in tutti gli altri casi viene utilizzato un sistema im piantato (parziamnete o totalmente). L’estremità esterna è chiusa da
un tappino.
CATETERE TUNNELIZZATO (parzialmente impiantato): si riconosce perché dal punto di ingresso nella vena al punto di emergenza cutanea (solitamente distante diversi centimetri) vi è un tratto chiaramen-
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te palpabile sotto la pelle. Dalla cute quindi esce un tubicino,
anch’esso chiuso da un tappino come il catetere esterno. Per riassumere questo catatere ha un tratto esterno, un tratto interno sottocutaneo e, per finire, un tratto intravenoso (dal punto di ingresso alla vena
succlavia o giugulare fino alla vena cava superiore).
CATETERE PORT (totalmente impiantato): questo catetere ha un
tratto intravenoso, come il precedente, e un tratto sottocutaneo che,
invece di uscire poi all’esterno, finisce in una piccola camera o serbatoio, anch’esso impiantato sotto la cute. La particolarità è che la parte
rivolta verso l’alto di questo piccolo serbatoio ha un diaframma perforabile. L’accesso al sistema può essere intermittente e si realizza con
un apposito ago angolato a 90° (tipo un butterfly) con il quale pungendo la cute soprastante il diaframma ed il diaframma stesso, si entra
Il Gripper è un Ago di Huber
“speciale”, dotato di una molletta che ne
facilita l’inserimento ed un “tamponcino”.
L’ago di Huber classico ha le alette come
un Butterfly
nella camera e sostanzialmente ci si connette al catetere.
La scelta del catetere è fatta soprattutto in relazione alle caratteristiche del paziente e del tempo previsto di utilizzo, tuttavia condiziona la
scelta anche la disponibilità di un dispositivo invece che un altro e
dell’esperienza cumulata dalla equipe che propone il posizionamento
di un CVC con l’utilizzo (vantaggi e svantaggi) dei diversi dispositivi.
E’ ovvio che qualunque sistema deve essere accettato psicologicamente dal paziente, che deve comprendere gli obiettivi e gli scopi dell’intero programma di trattamento.
Ricordate / IL CATETERE APPLICATOLE è DEL TIPO:
…………………………………………………………………………………….
te versate sull’apparecchio. Per tale ultima manovra usare un panno di cotone inumidito avendo cura di staccare prima la spina dalla presa di corrente. Evitare di far colare acqua o altri liquidi
all’interno di ingranaggi (es. rotore della pompa).
Alla riconsegna è buona norma provvedere a che l’apparecchio
sia sufficientemente pulito.
Poiché il modello di pompa potrà cambiare a seconda delle disponibilità dell’azienda e delle esigenze del paziente non potremo
darvi in questa sede una informazione dettagliata
sull’apparecchiatura, cosa che verrà fatta al momento in cui essa vi sarà consegnata. I vari tipi di pompa utilizzano set di deflussori specifici, basti qui dire che generalmente il deflussore ha
un segmento o “cassetta” che va posizionata in una sede precisa della pompa e che spesso deve essere riempito con una tecnica specifica (esempio capovolgendolo fino ad un certo momento
del riempimenti) alfine di cacciar via tutta l’aria dalla “cassetta”.
Ripetiamo: a seconda del tipo di pompa fornito il personale di assistenza vi farà vedere le modalità di riempimento del deflussore,
di inserimento della cassetta, di selezione della velocità e del volume, le modalità di avvio della pompa, di lettura del display e di interpretazione degli allarmi. In ogni caso le operazioni elementari
da imparare a fare sono così schematizzate:
♦
Programmare la pompa (quantità di alimento da somministrare e soprattutto velocità di somministrazione in ml/ora)
♦
Collegare il deflussore (tubicino che si attacca alla sacca di
alimento)
Collegare il deflussore al catetere
Avviare la pompa
Metterla in pausa all’occorrenza
Leggere le i nformazioni che appaiono sul display
Conoscere i motivi principali per cui la pompa può andare in
allarme, saperli riconoscere, sapere come ripristinare il flusso.
♦
♦
♦
♦
♦
Il motivo più semplice per cui una pompa può andare in allarme è
9
18
•
tenendo presente che 20 gocce al minuto corrispondono ad 1
ml al minuto e quindi a 60 ml/ora; 40 gocce al minuto a 2 ml
al minuto e quindi a 120 ml/ora e così via.
Cambiando l’altezza della sacca dopo aver verificato quanto
sopra si deve sapere che: alzando la sacca la velocità aumenterà ed abbassandola si ridurrà. Quindi è opportuno non
cambiare l’altezza della sacca dopo aver impostato la regolazione, ovvero riverificare la velocità rispetto l’impostazione
del tamburo.
COSA OCCORRE SAPERE SULLA POMPA?
La pompa certamente consente una somministrazione regolare e
precisa delle soluzioni secondo volumi e tempi programmati. E’
una apparecchiatura elettronica, essa viene fornita dal prescrittore
o dalla ASL di residenza e deve essere restituita appena non sarà
più necessaria. Vi chiediamo gentilmente di essere responsabili
nell’utilizzo dell’apparecchio, effettuando solo le manovre che sono state insegnate od eventualmente quelle indicate nel libretto di
istruzioni della pompa.
COME VA GESTITO IL CATETERE VENOSO CENTRALE
Regola Generale:
♦
Nelle diverse manovre, il lavaggio delle mani
(con soluzione saponosa di clorexidina o di iodio povidone) è la misura più importante nel
controllo delle infezioni. Usare anche uno
spazzolino per le unghie.
♦
Tutte le manovre vanno eseguite in rigorosa
asepsi; vale a dire utilizzando guanti sterili e
telini sterili per il posizionamento del materiale.
♦
I tappini usati vanno gettati, e sostituiti con tappini sterili nuovi quando si chiude la linea.
CURA DEL SITO D’INSERZIONE DEL
CATETERE (MEDICAZIONE):
Si ricorda in particolare:
♦
♦
♦
♦
Evitare urti o cadute
Evitare trazioni sui cavi (staccare la spina afferrando questa e non tirare il cavo di collegamento)
Evitare immersioni in liquidi a scopo di pulizia
Osservate tutte le altre accortezze previste
per l’uso di apparecchiature elettriche al fine
di evitare elettrocuzioni (prese sicure; non utilizzare prese multiple per pericolo di surriscaldamento, etc.)
E’ bene ricordare che il malfunzionamento riconducibile ad un uso
incongruo comporta l’addebitamento dei costi di riparazione e/o di
sostituzione dell’apparecchio.
Ci raccomandiamo di tener pulita la pompa eliminando ogni giorno
la polvere, ma anche eventuali residui di sostanze accidentalmen-
♦
♦
♦
Il sito può essere medicato usando
sia garze tradizionali (sterili) che medicazioni trasparenti semipermeabili. Queste
ultime (fig. in basso) permettono una visibilità senza aumentare il rischio infettivo e quindi la ispezione
del sito senza necessità di cambiare la
medicazione ogni volta.
Il cambio della medicazione deve avvenire ogni 3 giorni; ma nel caso in cui
questa sia sporca, non adesa o bagnata
(sudore) va rinnovata prima. Arrossamenti, tumefazioni o secrezioni (nei cateteri esterni tunnelizzati e non) sono
segno di infezione e va avvisato il medico.
dopo accurata igiene personale e lavaggio con soluzione saponosa della cute
circostante l’emergenza del CVC, disinfettare la cute con clorexidina al 2% o
10
♦
♦
♦
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iodopovidone , effettuando dei movimenti rotatori a spirale dal punto centrale verso l’esterno
Anche il tratto esterno del catetere va pulito
con il disinfettante tenendo fissa la parte prossima all’emergenza cutanea (vedi figura)
ogni manovra va eseguita preparando un telino sterile , usando guanti e garze sterili
Nel caso di catetere “esterno” o “tunnelizzato”
il tratto dal punto di emergenza all’estremità va
flesso ad “U” o ad “á” sotto la medicazione
(tale accorgimento riduce le trazioni), lasciando
che l’estremità esca per breve tratto fuori della
NOTA BENE
L’applicazione di solventi organici per sgrassare la cute
(acetone, etere, benzina, etc) non protegge dalla
colonizzazione batterica e non riduce le infezioni; il loro uso
oltre ad essere dannoso per il materiale del catetere può
aumentare la infiammazione locale.
—————————————————————————————–IN TUTTE LE OPERAZIONI CHE
SEGUONO FARE MASSIMA
ATTENZIONE VA POSTA AI
CLAMPAGGI , DA APRIRE SOLO A
SISTEMA CHIUSO (CONNESSIONI
ALLA SIRINGA, AL DEFLUSSORE,
TAPPO POSIZIONATO)
—————————————————
i raccordi (PUNTI DI UNIONE FRA DEFLUSSORE E CATETERE
O FRA DEFLUSSORE E PROLUNGA DELL’AGO DI HUBER)
prima della sconnessione e le estremità dei cateteri non
connessi ad una linea prima della rimozione
dei tappini vanno tamponati con garza
imbevuta di Betadine o clorexidina. I tappini
vanno sostituiti ogni volta con tappini sterili
in confezione monouso (accertarsi che
siano stati forniti dalla farmacia).
•
•
•
•
•
•
•
flussore (se non scorre allentare il cappuccio alla fine del deflussore evitando di toccare il raccordo); bloccare la rotella
quando il deflussore è riempito. (N.B. VEDI ANCHE AL PARAGRAFO SULLE POMPE QUANTO SCRITTO SUL
“RIEMPIMENTO DEL DEFLUSSORE”. IN OGNI CASO LA
MODALITA’ VI VERRA’ MOSTRATA DAL PERSONALE DI ASSISTENZA)
Togliere il tappino dal catetere o dalla prolunga dell’ago di Huber (dopo aver clampato) e collegare i raccordi
Somministrare il prodotto a temperatura ambiente azionando la
pompa
Una volta aperto il prodotto può essere conservato al massimo
per 24 ore, trascorso questo tempo gettare l’eventuale rimanenza
Utilizzo del set di infusione non oltre le 24 ore
Protezione dei raccordi con garza sterile
Rispettare il tempi dati dal prescrittore
Effettuare il lavaggio come a seguito indicato a fine infusione.
SOMMINISTRAZIONE A “CADUTA”
La NPD è possibile con il sistema “a caduta” (goccia a goccia per gravità) come per le fleboclisi utilizzando però dei regola flusso manuali e
stando alle indicazioni fornite, ovvero per mezzo di una pompa. Il sistema a gravità è largamente utilizzato senza grossi problemi. Il prescrittore avrà comunque scelto per voi la tecnica più opportuna e compatibile con le risorse disponibili.
Il regola flusso manuale consta di un tamburo ruotante posto sul deflussore con una ghiera graduata ove sta scritto in ml/ora la velocità di
somministrazione a quella determinata tacca
ovvero avrete a disposizione una legenda che vi
dice quale velocità corrisponde a quella lettera o
numero. Poiché però la regolazione è piuttosto
grossolana e varia con la densità del liquido e
con l’altezza della sacca è importante curare 2
accorgimenti utilizzando la somministrazione a
caduta:
•
Contare le gocce all’inizio della infusione,
11
16
volume e composizione, per cui spesso (ma non sempre) è
possibile individuare quella più adatta alle esigenze del
paziente, in qualche modo personalizzandola anche in questo
caso. Tuttavia talvolta la sostituzione di una sacca preparata dal
farmacista con una dell’industria non è possibile. Le sacche
dell’industria solitamente si conservano anche per mesi fuori dal
frigo, ma pur sempre in luogo fresco ed asciutto ed al riparo
dalla luce; in estate occorre posizionarle in un luogo dove la
temperatura comunque non superi i 25 gradi.
SOMMINISTRAZIONE DELLA SOLUZIONE:
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavarsi le mani prima dell’utilizzo (usare lo spazzolino per le
unghie), indossare i guanti e operare su un piano pulito e facilmente lavabile
Prima delle operazioni disporre sul piano scelto tutto il necessario, durante le operazioni non parlare, né fumare
Aprire la confezione immediatamente prima dell’uso
Seguire le indicazioni e controindicazioni del medico e del
farmacista relativamente alle aggiunte, che solitamente
riguardano solo le vitamine, gli oligoelementi e l’insulina. Non
aggiungere altro alla soluzione. Non diluire
Non toccare i punti di raccordo col deflussore, né la baionetta
dello stesso
Una volta aperto il punto di raccordo della sacca e
“scappucciata” la baionetta del deflussore, infilare subito
quest’ultima nel punto predisposto avendo avuto cura di bloccare prima la rotella del deflussore
Premere la camera di gocciolamento del deflussore e riempirla
di 1/3
Aprire la rotella per far scorrere la soluzione dentro tutto il de-
Manovre per la
introduzione
delle vitamine
♦
medicazione stessa.
Nel caso di catetere “port” (impiantato), il cambio dell’ago a 90°
(Huber o Gripper) va fatto ogni 2-3 giorni; una volta inserito
l’ago (VEDI TECNICA DI SEGUITO) coprire con garza sterile
come visto sopra; anche qui la prolunga va flessa ad “U”
lasciando l’estremità fuori della medicazione.
TECNICA DI INSERZIONE DELL’AGO DI HUBER (O GRIPPER)
NEL PORT
Per i cateteri tipo “port” l’ago (dotato di 1
una prolunga) che serve di raccordo con
il deflussore deve essere sostituito
periodocamente. Noi lo cambiamo
solitamente 2 volte a settimana. Le
modalità di inserzione sono quelle di
seguito indicate:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disinfezione della cute come
indicato sopra Lasciare qualche
minuto un tampone con Betadine
sulla cute sovrastante il port
Connettere la prolunga dell’ago ad
una siringa.
Localizzare il port e fissarlo con 3
dita della mano non dominante
Inserire l’ago.
Aspirare il sangue (3-4 cc) e
gettarlo via.
Lavare con un’altra siringa caricata
di soluzione fisiologica (10 cc). N.
B. caricare sempre a metà la
siringa (quindi usare una siringa da
20 cc)Introdurre soluzione
eparinata se non si usa la linea e
trattasi di un catetere a punta
aperta (diverso cioè dal Groshong).
L’eparinizzazione è comunque
consigliabile “una tantum” (es. 1
2
3
4
12
7.
15
volta ogni 7-10 gg.) anche con questo sistema. Mettere il
tappino sterile se non si usa la linea, altrimenti collegare alla
linea al deflussore.
Medicazione occlusiva come già indicato sopra.Cuffiare il
raccordo con garza sterile tenuta con un pezzo di cerotto (a
meno che non vi siano stati forniti appositi dispositivi di
protezione dei raccordi)
TECNICA DI IRRIGAZIONE PERIODICA
(o LAVAGGIO)
1.
Disinfettare l’estremità del catetere
con garza sterile e Betadine
2.
Rimuovere il tappino del connettore
3.
Aspirare con una siringa il sangue
(3-4 cc) e gettarlo via
4.
Connettere un'altra siringa (MAI PIU PICCOLA CHE DA 10 cc,
le siringhe piccole sviluppano pressioni troppo elevate nel
catetere) caricata con soluzione fisiologica per metà (5 cc) e
lavare
5.
Se non si usa subito la linea per la
infusione e trattasi di un catetere a punta
aperta (diverso cioè dal Groshong),
immettere con altra siringa soluzione
fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina in
5 cc). Esistono in commercio fiale già
pronte .
6.
Deconnettere e mettere un nuovo
tappino
7.
Se si usa la linea invece connettere al
deflussore
8.
(Nel caso di catetere “port” con ago
non già inserito: vedi prima tecnica di inserzione dell’ago)
PRELIEVO DI SANGUE
In caso utilizzo del CVC per NP è sempre consigliabile usare l’altra
via se il CVC è bilume; altrimenti è preferibile usare una vena
periferica.
SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE CORRETTE SONO
IN CASO DI OSTRUZIONE/SUBOSTRUZIONE (MALFUNZIONE IN
INFUSIONE O IN ASPIRAZIONE):
♦
♦
catetere o della prolunga dell’ago di Huber che sta sotto la
medicazione
Aspirare e lavare con Soluzione Fisiologica
Se non funziona chiamare il nostro personale o inviare in
ospedale
COSA E’ NECESSARIO SAPERE SULLE SOLUZIONI?
Le soluzioni si presentano sempre contenute in sacche di idoneo
materiale.
Esistono fondamentalmente 2 tipi di soluzioni:
•
•
Quelle “personalizzate”, che vengono preparate dal farmacista
(PREPARAZIONI GALENICO-MAGISTRALI) sulla base di una
prescrizione dello specialista. La composizione di queste sacche
è specifica per il paziente e tiene conto dei suoi fabbisogni e
delle sue particolari condizioni. Queste si possono conservare
solitamente per breve periodo, e comunque con le modalità che
verranno indicate dal farmacista stesso che e
l ha preparate.
Solitamente non più di 3 giorni ed in frigo (senza congelare).
Quelle pronte dell’industria: solitamente hanno i nutrienti
separati in 2 o 3 compartimenti, che consentono una maggiore
conservabilità del prodotto. I setti che separano i diversi
compartimenti vengono “rotti” prima dell’uso per mescolare i vari
nutrienti; da quel momento la sacca si
conserva a temperatura ambiente per
sole 24 ore, e va consumata entro tale
periodo. Ci sono sacche di vario
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3.
Rimuovere il tappino del connettore ad ”Y” che poi deve
essere sostituito (non perforare se perforabile per il
pericolo di introduzione di germi)
4.
Lavare con soluzione fisiologica come già visto
5.
Somministrare il farmaco in bolo o infusione
6.
Lavare con fisiologica
7.
Riprendere la nutrizione
8.
Attenzione, la procedura può andar bene per piccoli boli
in caso di prolungata interruzione del flusso sostituire
deflussore e sacca
9.
Le fleboclisi che durano di più vanno messe prima o
dopo la sacca (attenzione al computo totale dei liquidi!!)
10. Non staccare la linea lasciando il deflussore “pendente”
esposto all’aria. La contaminazione è pressoché la regola
11. Se la nutrizione non è in corso per la connessione vanno fatte
tutte le manovre già insegnate, lavando con fisiologica ed
eparinizzando alla fine
ATTENZIONE!!
Quando compaiono i seguenti segni o sintomi:
♦
Rossore sul punto di ingresso del catetere
♦
Gonfiore entro 2 cm. dal punto di ingresso
♦
Presenza di o pus
♦
Gonfiore e dolore all’arto omolaterale al catetere
♦
Resistenza/impossibilità all’infusione
Avvisare subito lo specialista o il medico curante.
Se si sta usando la via per nutrizione:
♦
♦
♦
♦
disinfettare la connessione,
interrompere e connettere alla siringa caricata di fisiologica,
mettere un tappo sterile sul deflussore del tipo universale
maschio/femmina, mai lasciare penzolare nel vuoto!!,
irrigare con soluzione fisiologica il CVC
Se non si sta usando la linea:
♦
♦
disinfettare l’estremità del catetere o della prolunga del port con
garza sterile e Betadine
Rimuovere il tappino del connettore
Dopo di che:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Connettere la siringa ed aspirare 3-4 cc di sangue; questo
campione va gettato perché è diluito
Connettere un'altra siringa e prelevare la quantità necessaria di
sangue per gli esami (NON USARE VACUTAINER!!)
Connettere una siringa caricata con soluzione fisiologica (10 cc)
e lavare
Se non si usa subito la linea per la infusione e trattasi di un
catetere a punta aperta (diverso cioè dal Groshong), immettere
con altra siringa soluzione fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina
in 5 cc). Esistono in commercio fiale già pronte
Deconnettere e mettere un nuovo tappino
Se si usa la linea invece connettere
RICORDARE ANCORA!!
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN INFUSIONE/BOLO
Segni clinici di sospetta infezione sistemica :
♦
Febbre / brividi senza cause evidenti con CVC presente da più
di tre giorni; emocolture positive;
♦
Scomparsa della febbre dopo rimozione del CVC
♦
Brivido dopo l’utilizzo del catetere per l’infusione non continua
♦
Rimuovere la medicazione, per escludere inginocchiamenti,
annodamenti (Kinking) o altre anormalità del tratto esterno del
1.
2.
Interrompere la nutrizione se in corso
Disinfettare l’estremità della eventuale connessione ad “Y” con
garza sterile e Betadine
Anche qui è consigliabile usare l’altra via se il CVC è bilume;
altrimenti è preferibile usare una vena periferica.
SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE CORRETTE
SONO QUELLE APPRESSO INDICATE: