-Rete Ematologica PEDIATRICA Piemonte e Valle d’Aosta –
-6 incontro-
AO Città della Scienza e della Salute
Focus sul PICC
Infermiera Pediatrica
VALENTINA RIAL
Torino, 15 febbraio 2013
Storia ed evoluzione del PICC
’40 introduzione dei primi PICC nella pratica clinica per rilevazioni emodinamiche frequenti
’70 utilizzo dei PICC per nutrizione parenterale
Indeipediatria:
primo utilizzo
deldipresidio
solo intrombotiche
ambito
 Scarsa qualità
materiali (polietinile
e poliuretani
1° gen) ↑ compl.
 Tecnica diospedaliero
inserzione “blind”,
venipuntura
diretta
in fossa neonatale
ante cubitaleper
del
nellecon
unità
di terapia
intensiva
braccio ↑ compl. meccaniche e infettive
infusione farmaci e TPN.
‘
Ad oggi maggior incremento d’utilizzo nei principali
centri pediatrici specie in oncoematologia come valida
’95 manovra di inserzione ecoguidata e utilizzo del microintroduttore
alternativa
al CVC
tunnellizzato!!
☺ Nuova posizione di inserzione
a livello
del terzo
medio superiore del braccio
dominante
☺Scelta delle vene di grosso calibro (basilica e cefalica) ↓ rischio flebite
☺Miglior ancoraggio e tenuta ↓ complicanze meccaniche
☺Impiego del presidio su un maggior numero di pazienti
☺ Inserzione a carico dell’équipe infermieristica (specie per il pz. adulto)
Svantaggi del CVC tunnellizzato
• RISCHIO PNUEMOTORACE ED EMOTORACE da venipuntura
• RISCHIO correlato ALLA NARCOSI nel bambino
• RISCHIO nei soggetti con problemi di coagulazione (emorragia interna più difficile da valutare e
tener sotto controllo)
Vantaggi del PICC
☺ Utilizzo di ANESTESIA LOCALE spesso effettuata al letto del paziente
☺ Miglior monitoraggio DELLE EMORRAGIE (si per soggetti con disturbi della coagulazione)
☺ Più BASSO INDICE INFETTIVO (la cute del braccio è meno umida, meno unta e meno
colonizzata da microrganismi rispetto al torace e al collo; inoltre più lontana da secrezioni
endotracheali e nasali  MIGLIOR ISOLAMENTO ED IGIENE
☺ Miglior IMPATTO ESTETICO
Limiti
• trattamento superiore ai 12 mesi
• ipofunzionalità degli arti superiori
• assenza di un staff medico/inferm formato
• diversa preferenza del bambino/adolescente
Utilizzi in Pediatria
terapia con farmaci vescicanti /irritanti (chemioterapici)
 ONCOEMATOLOGIA durata delle terapia inferiore ai 12 mesi
utilizzo come “catetere ponte”
 TERAPIE INTENSIVE
 POST OPERATORIO
 CURE PALLIATIVE
monitoraggio e rilevazioni della pressione venosa centrale
trasfusioni e prelievi ripetuti
infusioni ad alti flussi –POWER PICCcopertura antibiotica in quei bambini con scarso patrimonio
venoso
TPN, terapia idratante
terapia antalgica e di supporto
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
1- eritema del sito con o senza
dolore
2- dolore al sito con eritema o
edema
3- dolore al sito con eritema o
edema, con cordone localizzato
4- dolore al sito con eritema o
edema, con cordone esteso,
drenaggio purulento
FLEBITE
danno alla tonaca intima del vaso
causato dall’avanzamento del
catetere
al momento
dell’inserzione.
Si manifesta entro le 72 ore e nei
casi più gravi può essere associata
a trombosi endoluminale
TROMBOSI
impossibilità ad effettuare – gonfiore braccio, spalla, collo
prelievi e in alcuni casi ad
dal lato del catetere
infondere, dovuto alla presenza di – aumento circonferenza braccio
coaguli ematici; si manifesta dopo – dolore al torace, alla
48 ore
mandibola, alle orecchie
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
OCCLUSIONE
è causata da coaguli – difficoltà di prelievo
endoluminali, da strati di – resistenza al lavaggio e
fibrina organizzati attorno al
lentezza di infusione
catetere e da precipitazioni di – totale impossibilità ad
farmaci
infondere o aspirare
DISLOCAMENTO
del catetere
migrazione o sfilamento del – aumento o diminuzione della
porzione esterna del catetere
catetere dalla vena correlata
ad aumento della pressione – difficoltà nel prelievo di sangue
centrale
o
scorretta – lamento alla palpazione, dolore
manipolazione del catetere
al torace
CONTROINDICATO REINTRODURRE IL CATETERE
CONSIGLIATO FISSARLO CON CEROTTO/ STERI STRIPS
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
ROTTURA
FORMAZIONE
DI EMBOLI
è causata da movimenti – Inginocchiamento (Kinking) o
incongrui del bambino,
presenza di foro nel catetere
dall’utilizzo scorretto di sistemi
di clampaggio, da infusioni
inappropriate
–
–
–
–
dolore toracico
difficoltà respiratoria, cianosi
ipotensione, tachicardia
alterato stato di coscienza
COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE
segni e sintomi
INFEZIONI
LOCALI
Infiammazione e presenza di
– debolezza dell’arto
essudato purulento a livello del – eritema
sito di inserzione
– indurimento della cute
INFEZIONI
SISTEMICHE
Colture positive sia da prelievi
periferici sia dal catetere
– malessere generale
– stanchezza
– febbre, brividi
SEPSI
TERAPIA ANTIBIOTICA E RIMOZIONE CATETERE
DOPO VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE
Medicazione del PICC
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011CAMBIO DELLA MEDICAZIONE
– Ogni qual volta la medicazione si presentasse umida, allentata o
visibilmente sporca
– Ogni 2 giorni la medicazione con garze
– Ogni 7 giorni la medicazione trasparente adesiva
– > di 7 giorni in ambito pediatrico se il rischio di dislocamento del
catetere è maggiore del beneficio apportato dal cambio della
medicazione
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è
gemizio di siero, è consigliato l’utilizzo di medicazione con
garze sterili sino a risoluzione del problema
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 MEDICAZIONE A LENTO RILASCIO DI CLOREXIDINA
L’utilizzo di tale medicazione è indicato SOLAMENTE là dove
permane un alto rischio infettivo, nonostante l’impiego di tutte le
misure di prevenzione di base
È sconsigliato l’utilizzo di pomate e creme antibiotiche da applicare
sul sito di inserzione del catetere, (fanno eccezione i soggetti
dializzati), a causa del loro potenziale incremento delle infezioni
fungine e delle resistenze ai farmaci antimicrobici
È sconsigliata la profilassi antibiotica eseguita di routine prima
dell’inserzione del catetere e durante il suo utilizzo per prevenire la
contaminazione del catetere stesso
In caso di exite-site con score > a 0, soggetti immunodepressi o con una clinica
importate si fa riferimento a procedure aziendali
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 -
UTILIZZO DEI DISINFETTANTI
– È indicato l’utilizzo di soluzione a base di clorexidina con una percentuale
maggiore dello 0,5% a base alcolica prima dell’inserzione di un CVC e durante il
cambio della medicazione
– In caso di controindicazioni alla clorexidina possono essere impiegate soluzioni a
base di iodio in soluzione acquosa o con base alcolica al 70%
soluzione chiara, leggero odore di alcool, asciuga in 30 secondi, effetto
Clorexidina
gluconato al 2% residuo antimicrobico di sei ore
Iodio povidone
al 10%
agisce bene sui gram positivi e negativi, sia su funghi che spore,
richiede un tempo di contatto di almeno due minuti, maggior tossicità
tessutale (no < di 1 mese) , inattivo su sangue e secrezioni
Alcol
isopropilico
Minimo contatto con la cute, riduce la flora batterica sulla cute del
75%, MA non ha effetto antimicrobico residuo
Ipoclorito di sodio
SOLUZIONE INDICATA al di sotto del mese di vita
allo 0,05%
- Linee guida del CDC di Atlanta 2011 UTILIZZO DEI SISTEMI DI FISSAGGIO “SUTURELESS”
riducono il rischio di infezione per i cateteri intravascolari
Vantaggi
–
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–
–
–
dispositivi espressamente progettati per il fissaggio
fissaggio affidabile; massima adesività rispetto al
cerotto
non lesivi per la cute
riducono il rischio infettivo e trombotico
permettono di lasciare esposto il sito di uscita
rispetto ai punti di sutura: massimo comfort, fissaggio
più rapido, no decubito
–
–
–
–
–
–
… Gestione del catetere a domicilio …
Riduce i tempi di ospedalizzazione
Permette di mantenere il più possibile normali le relazioni sociali
Migliora l’impatto del vissuto della malattia
Aumenta la motivazione e la condivisione delle scelte terapeutiche
Riduce spesso l’insorgenza di complicanze
Vede i genitori riappropriarsi del loro ruolo
Ruolo dell’infermiere Pediatrico
- dal Profilo Professionale e dal Codice Deontologico –
è la pianificazione di un percorso educativo che tiene conto delle esigenze e dei
bisogni della singola famiglia
… “Essere educato ad eseguire il più autonomamente possibile gli interventi di autocura ed
in caso di malattia ad acquisire la consapevolezza dei segni e dei sintomi specifici”…
è un diritto del bambino!!
- Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale AOPI -
OBIETTIVO di TESI
Elaborazione e realizzazione di un libretto illustrativo e
di un video rivolto a genitori e adolescenti, per la gestione
in ambito domiciliare del PICC
Elaborazione dei contenuti sulla base delle scelte perseguite
all’interno dell’Azienda Ospedaliera Regina Margherita S. Anna
- Vedi procedura aziendale del 01/06/2011
Bibliografia:
Hicpac (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) Sehulster L, Chinn RYW.
Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003
Itzhak L, Moshe B, Zmira S, et al. Infectious Complications of Peripherally Inserted Central
Venous Catheters in Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2010; 29: No.5
O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep
2011; 51:1-29
Scopettuolo G, Lagreca A, Pittiruti M. Evoluzione e diffusione della cultura dei PICC in Italia.
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Reperibile sul sito GaVeCeLT
Grazie per
l’attenzione!