L’EMBOLIA POLMONARE NEL PAZIENTE PLURI‐PATOLOGICO RICOVERATO IN MEDICINA INTERNA. IL PAZIENTE AFFETTO DA TROMBOSI VENOSA CORRELATA A CATETERE VENOSO CENTRALE
INFERMIERA Elisa Bortoloni
La sottoscritta Elisa Bortoloni
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009, dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
CASO CLINICO1: L’EMBOLIA POLMONARE NEL PAZIENTE PLURI‐PATOLOGICO RICOVERATO IN MEDICINA INTERNA
Il Signor Giancarlo di anni 70,
Giunge al DEA per dolore toracico e diaforesi profusa,
dopo secondo ciclo chemioterapico per neoplasia dell’ esofago.
ANAMNESI PROSSIMA: Paziente vigile ed orientato, GCS 15, no deficit neurologici, FR 22, riduzione del murmure vescicolare dx, addome globoso per adipe, trattabile, non difeso, peristalsi ipoattiva, Blumberg assente
PA 110/70 FC 100/min SpO2 89% in AA
ANAMNESI REMOTA: y Eteroplasia esofago + MTS polmonari, epatiche, linfonodali, in chemioterapia attiva, con posizionamento catetere Porth nel gennaio 2012
y Ipertensione arteriosa
y Diabete mellito di tipo II
y Obesità di 3° grado
y Lieve insufficienza tricuspidale y Ernia iatale
Al DEA si eseguono
RX torace TC mediastino con e senza MDC
esami ematochimici di routine
Effettua terapia con enoxaparina 10.000 U.I. sc e si
procede al ricovero in Medicina Interna con diagnosi di : TEPA BILATERALE CON EMODINAMICA STABILE
ALL’ARRIVO IN REPARTO:
Il paziente si presenta vigile ed orientato nel tempo/spazio
PA 110/70 FC 59 SpO2 96% con E.N. a 4l/min
Si esegue ECG di controllo
ECODOPPLER arti inferiori che risulta negativo per TVP Si richiede ecocardiogramma
PROSEGUE TERAPIA CON ENOXAPARINA 10.000 U.I. due volte al die + POSIZIONAMENTO CALZA ELASTICA
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PER MODELLI
y MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO
Altezza 1.72 m Peso 134 kg BMI 45,42 (obesità di 3° grado)
Alimentazione naturale e libera
Cute integra, normocromica e ben idratata
SCALA DI BRADEN: (punteggio 18)
VARIABILE
1
2
3
4
PUNTEGGIO
PERCEZIONE SENSORIALE
Limitatis
sima
Molto limitata
Lievem. limitata
Nessuna
limitazione
3
UMIDITA’ CUTANEA
Perman. Umida
Molto
umida
Occasion. Umida
Raramente
umida
3
ATTIVITA’
Allettato
In poltrona
Cammina occasion.
Cammina
spesso
4
MOBILITA’
Assente
Molto limitata
Lievemente limitata
Non limitata
3
ALIMENTAZIONE
Molto scadente
Propab. Inadeguata
Adeguata
Eccellente
2
FRIZIONE/SCIVOLAMENTO
Problema Problema presente potenziale
≥ 18 = rischio basso < 18‐≥12 = rischio medio
< 12 = rischio elevato
Nessun problema
3
y MODELLO ATTIVITA’ ‐ESERCIZIO FISICO
Il paziente si presenta parzialmente autosufficiente, con limitazioni fisiche dovute all’astenia e alla grave obesità. Non utilizza ausili di supporto.
SCALA BADL: (punteggio 6)
INDIPENDENTE
CON AIUTO
DIPENDENTE Fare bagno o doccia
1 1 √ 0 Vestirsi
1 1 √
0 Andare in toilette
1 √ 0
0 Spostarsi
1
0
0 Continenza
1 √
0
0 Nutrirsi
1 √ 1
0 √ y MODELLO DI ELIMINAZIONE:
Il paziente presenta un alvo regolare, con diuresi spontanea
y MODELLO GESTIONE E PERCEZIONE DELLA SALUTE: SCALA DI CONLEY: (punteggio 0)
y MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO:
SCALA DEL DOLORE: VAS = 7 y MODELLO RUOLO E RELAZIONI
Identificazione del caregiver nella figura della moglie.
Due giorni dopo il ricovero le condizioni del paziente si aggravano con episodi di vomito ematico, nausea e aumento dell’astenia.
In reparto viene modificata la terapia con enoxaparina
con dosaggio:
Ore 8 enoxaparina 8000
Ore 20 enoxaparina 6000
Si prosegue con calza elastica e mobilizzazione attiva.
Si avvia NPT, si posiziona materasso antidecubito e catetere vescicale.
Data
Data
Data BRADEN
BADL
CONLEY
PERCEZIONE SENSORIALE
2
FARE BAGNO‐
DOCCIA
0
CADUTE ULTIMI 3 MESI
0
UMIDITA’ CUTANEA
3
VESTIRSI
0
VERTIGINI/
CAPOGIRI
2
ATTIVITA’
1
ANDARE IN TOILETTE
0
PERDITA FECI/URINE
0
MOBILITA’
2
SPOSTARSI
0
ANDATURA
INSTABILE
0
ALIMENTAZIONE
3
CONTINENZA
0
AGITAZIONE MOTORIA
0
FRIZIONE SCIVOLAMENTO
2
NUTRIRSI
0
DETERIORAMENTO 0
CAPACITA’ DI GIUDIZIO
Totale
12
Totale
0
Totale
2
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA
y Posizionamento del Materasso Antidecubito
y Mobilizzazione dal letto alla poltrona, previo posizionamento calza elastica
y Valutazione giornaliera dello stato cutaneo e di eventuale insorgenza di lesioni da pressioni.
RISCHIO DI CADUTA
y Durante la mobilizzazione garantire la sicurezza dell’ambiente circostante
y Far indossare al paziente calzature idonee
y Predisporre all’uso di mezzi di supporto per la deambulazione (bastone, stampella)
y Utilizzare le sbarre di protezione quando il paziente è a letto
DEFICIT NELLA CURA DEL SE’ (IGIENE, VESTIZIONE)
y Assistere il paziente durante le attività quotidiani di igiene personale e vestizione, promuovendo sempre la maggiore autonomia possibile dove possibile
RISCHIO DI INEFFICACE LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE
y Mobilizzazione precoce
y Istruire il paziente sul metodo corretto di controllo della tosse
y Garantire un adeguato apporto di liquidi
FATIGUE
y Aiutare il paziente ad identificare le cause della fatigue
y Incoraggiarlo a riconoscere le sue risorse e abilità e ad utilizzarle
y Chiedere al caregiver una presenza costante nel tempo PROBLEMI COLLABORATIVI‐REALI
y DOLORE
Sottoporre al paziente la scala di VAS tre volte al giorno. Se la VAS risulta superiore a 5, in collaborazione con il personale medico avviare una terapia antalgica adeguata
y NAUSEA, VOMITO
Al comparire di nausea o vomito, sottoporre il paziente a terapia antispastica/antiemetica. Predisporre il digiuno, controllo della glicemia e avvio della NPT
CONCLUSIONI
Il paziente, dopo 20 giorni dal ricovero, viene trasferito all’Hospice per la continuità delle cure.
Proseguirà la terapia di supporto con NPT e terapia antidolorifica.
Per l’alto rischio di emorragia si mantiene la terapia antitrobotica con enoxaparina 8000 UI ore 8 6000 UI ore 20
CASO CLINICO2:
IL PAZIENTE AFFETTO DA TROMBOSI VENOSA CORRELATA A CATETERE VENOSO CENTRALE TIPO PICC
Sig.ra Anna di anni 69
Precedentemente ricoverata in Medicina Interna per ulcera della gamba sinistra con sovrainfezione da S. Aureus e P. Stuartii, urosepsi da A. Baumanii, S. Aureus e E. Faecalis, insufficienza renale prerenale con iperkaliemia e iponatriemia e sovradosaggio di FANS. La paziente viene dimessa a domicilio con CVC tipo PICC per eventuale prosecuzione terapia.
ANAMNESI REMOTA: HCV+, arteriopatia obliterante cronica polidistrettuale, sostituzione di valvola mitrale con protesi biologica, intervento per neoplasia vescicale estesa con confezionamento di uretero‐ileo‐cutaneostomia e colonstomia
Dopo due settimane dalla dimissione la paziente si presenta in reparto con evidente edema del braccio sx e dolorabilità dello stesso.
Si esegue Ecografia + doppler dell’arto dalla quale emerge evidente trombosi venosa profonda catetere correlata
Si procede al ricovero della paziente nel reparto di medicina con diagnosi di :
TROMBOSI VENOSA DELLA VENA OMERALE, VENA BASILICA, VENA ASCELLARE E VENA SUCCLAVIA SX IN SEDE DI ACCESSO VENOSO
ALL’INGRESSO IN REPARTO: la paziente si presenta vigile ed orientata nel tempo e nello spazio. Totalmente collaborante Rilevati parametri vitali:
PA 120/70 FC 78 SpO2 97% in AA
No deficit di lato, al torace murmure vescicolare aspro diffusamente, no rumori aggiunti. Toni cardiaci validi e ritmici. No edemi declivi. Edema esteso dell’arto superiore sx, cute rosea, eutermica.
Addome globoso, trattabile, non dolente ne dolorabile, peristalsi presente.
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PER MODELLI
y MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO
Altezza 1.65 m Peso 50 kg BMI 18,38
(normopeso)
Alimentazione naturale e libera
Cute integra, normocromica e ben idratata
Esiti di intervento chirurgico addominale (uro e colostomia)
SCALA DI BRADEN: (punteggio 20)
y MODELLO ATTIVITA’ ‐ESERCIZIO FISICO
SCALA BADL: (punteggio 6)
y MODELLO DI ELIMINAZIONE:
Paziente portatrice di uretero‐ileo‐cutaneo stomia e colostomia dal 2011
y MODELLO GESTIONE E PERCEZIONE DELLA SALUTE: SCALA DI CONLEY: (punteggio 0)
y MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO:
SCALA DEL DOLORE: VAS = 7 y MODELLO RUOLO E RELAZIONI
La paziente vive sola con il supporto della sorella e una badante a domicilio.
Dopo il controllo ecografico, si procede alla rimozione del catetere venoso centrale tipo PICC e inizia somministrazione di RIVAROXABAN 15 mg 2 volte al giorno.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
DEFICIT NELLA CURA DEL SE’
Correlata alla dolorabilità e all’edema del braccio sx
Fino al risolversi della situazione la paziente avrà necissità di aiuto nell’igiene personale e nel vestirsi.
Aiutare la paziente nel cambio delle stomie.
RISCHIO DI INFEZIONE
Controllo delle stomie e del sito di rimozione del catetere centrale.
Controllo parametri vitali (PA, FC, SpO2, TC)
RISCHIO DI INEFFICACE GESTIONE DEL REGIME TERAPEUTICO
Prima della dimissione della paziente spiegarle l’importanza dell’assunzione della terapia e i motivi per cui viene somministrata
fornire alla paziente uno schema corretto del dosaggio e degli orari di assunzione della terapia
PROBLEMI COLLABORATIVI POTENZIALI/REALI
y EMORRAGIA
Controllo delle ferite chirurgiche, e dello stato cutaneo
Controllo degli eventuali segni e sintomi dell’emorragia tramite rilevazione giornaliera dei parametri vitali
y DOLORE
In collaborazione con il medico somministrare l’adeguata terapia antidolorifica e valutarne giornalmente l’efficacia tramite rivalutazione con scala di VAS
CONCLUSIONE
La paziente verrà dimessa a domicilio tre giorni dopo il ricovero con la prescrizione di RIVAROXABAN 15 mg per due volte al giorno che proseguirà per altre 3 settimane. Seguirà la somministrazione di RIVAROXABAN 20 mg in monosomministrazione giornaliera per 3 mesi, al termine dei quali la paziente eseguirà ecodoppler di controllo in regime di DH ospedaliero.
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE