03/03/2011
Dott. ssa
Matilde Piglione
C. P. S. Inf. Ped.
Cristina Mesiti
Inf. Ped.
Cristina Feraut
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TECNICA DI INTRODUZIONE
La tecnica di Seldinger modificata utilizza un ago di
piccolo calibro (di solito 21 G) o un ago cannula (di solito
20 G) per eseguire la venipuntura
venipuntura..
All’interno dell’ago si fa scorrere un filo guida a punta
“flappa
flappa””; l’ago viene rimosso
rimosso..
Si esegue un ponfo di anestetico locale ed una
successiva piccola incisione con il bisturi all’inserzione
cutanea della guida
guida..
Per consentire l’introduzione del catetere viene eseguita
la dilatazione con una combinazione di vasodilatatore
conico ed introduttore sul filo guida.
guida.
Il filo guida e il dilatatore vengono rimossi lasciando
l’introduttore nel vaso per consentire l’introduzione del
catetere..
catetere
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KIT DA MICROINTRODUZIONE
un ago ecogenico;
un ago cannula;
un filo guida;
un bisturi;
un introduttore dilatatore.
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STUDIO ECOGRAFICO DELLE VENE
PERIFERICHE DEL BRACCIO
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IDENTIFICAZIONE DELLA VENA E
MARCATURA DEL SITO DI VENIPUNTURA
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STIMA DELLA LUNGHEZZA DEL PICC
(distanza tra sito di puntura e punto emiclaveare
+ distanza tra punto emiclaveare e III spazio
intercostale sulla parasternale dex)
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PREPARAZIONE DEL CAMPO
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TECNICA ECOGUIDATA
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PONFO ANESTETICO
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INSERZIONE AGO
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INTRODUZIONE DEL FILO GUIDA
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RIMOZIONE DELL’AGO
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INCISIONE CUTANEA
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INTRODUZIONE DEL VASODILATATORE
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INTRODUZIONE DEL VASODILATATORE
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INSERIMENTO DEL CATETERE
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INSERIMENTO DEL CATETERE E
RIMOZIONE VASODILATATORE
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ASSEMBLAGGIO DEL PICC ED
ANCORAGGIO ALLA CUTE
Un buon fissaggio riduce i microtraumi a carico
del sito di inserzione nonché dell’intima del
vaso, che sono causa di irritazioni locali
Stat-lock
singolo
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ANCORAGGIO ALLA CUTE
Stat-lock
doppio
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Controllo postpost-impianto
Controllo radiografico (malposizione)
Follow up ‘stretto’ del punto di impianto:
Eritema
Edema
Dolore
Secrezione ematica/sierosa/corpuscolata
Cordone venoso palpabile
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20
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PICC: interventi principali
Controllo della sede di inserzione
Cambio del tappino o connettore a valvola
Lavaggio del catetere con soluzione
fisiologica
Eparinizzazione
Rinnovo della medicazione
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GESTIONE
La corretta gestione dei CATETERI VENOSI è
fondamentale, da essa dipende la durata del catetere e
la percentuale di insorgenza delle complicanze.Il
complicanze.Il 75 %
delle complicanze sono dovute alle manovre degli
operatori in fase di posizionamento e gestione
(J.Brown,JIN 12;1989)(Fontaine PJ,JIN;1991)
Fanno parte della gestione:
- Cambio della medicazione
- Linea infusionale
- Procedura di lavaggio/eparinizzazione
- Procedura per prelievo ematico
- Procedura di disostruzione
- Procedura di riparazione
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Cosa occorre per una corretta
gestione degli accessi venosi
•PROCEDURE STANDARDIZZATE
(Necessari protocolli operativi)
•EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE
(Necessario specifico Know-How)
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Quali Linee Guida e
raccomandazioni
CDC: Center of Disease Control Atlanta (2002) USA
RNAO: Registered Nurses Association of Ontario
(2004)
AVA: Association of Vascular Access (2005) - USA
RCN: Royal College of Nursing (2005) - UK
BCSH: British Committee for Standards in
Haematology (2006) - UK
INS: Intravenous Nurses Society (2006) - USA
EPIC:Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1S1-S64 UK
GAVeCeLT: Gruppo di studio sugli Accessi Venosi
Centrali a Lungo Termine - ITA
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EPIC:Journal of Hospital Infection
(2007) 65S, S1S1-S64
Tutti gli operatori sanitari che si
occupano di pazienti con accesso
venoso centrale devono essere
formati e certificati come aderenti
alle Linee Guida (D)
Prima della dimissione, i pazienti o
chi si occuperà del catetere deve
essere istruito su tutte le tecniche
necessarie a prevenire le infezioni e
gestire in sicurezza il dispositivo
(D/GPP)
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EPIC:Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1S1-S64
Impiegare una tecnica
“No-touch” per gestire il
“Nosito di inserzione ed
accedere al dispositivo (B)
Prima di usare o medicare
un catetere venoso
centrale, le mani devono
essere decontaminate
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EPIC:Journal of Hospital Infection
(2007)
65S, S1S1-S64
La disinfezione del
sito di
inserzione va effettuata con
clorexidina gluconato
(preferibilmente in soluzione
alcolica). La soluzione
acquosa va impiegata se le
istruzioni del produttore non
consentono l’impiego
dell’alcool (A). E’ possibile
anche impiegare povidone
iodato
Preferibili confezioni
antisettiche monodose (D)
Non applicare pomate antibiotiche di routine sul sito di
inserzione del catetere (D/GPP)
Gli operatori sanitari devono assicurarsi che le
procedure di gestione del sito di inserzione siano
conformi alle indicazioni e alle avvertenze del
produttore del catetere (D/GPP)
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EPIC:Journal of Hospital Infection
(2007) 65S, S1S1-S64
Per il sito di inserzione, impiegare preferibilmente
medicazioni sterili, trasparenti, semipermeabili in
poliuretano (D)
Le medicazioni trasparenti andrebbero sostituite
ogni 7 giorni o prima se sporche o deteriorate
Se il paziente presenta una profusa sudorazione o il
sito di inserzione sanguina o secerne, impiegare
garze tradizionali; cambiarle quando è necessario
ispezionare il sito di inserzione o quando esse sono
sporche, bagnate o rovinate e comunque non oltre
le 48 ore. Passare a medicazioni trasparenti appena
possibile (D/GPP)
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DISPOSITIVI DI CHIUSURA
E’ possibile utilizzare sistemi
neutri
L’introduzione di nuovi dispositivi
“needle--free” deve essere seguire
“needle
le istruzioni del produttore
Verificare la compatibilità al
sistema di infusione (D)
Prima dell’impiego, disinfettarne la
superficie con clorexidina (D)
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SISTEMA DI FISSAGGIO
STAT - LOCK
Dispositivo di fissaggio per cannule e cateteri costituito da:
Un cuscinetto adesivo disponibile in varie forme e formati (adulti,
bambini, neonati)
Un corpo rigido in cui alloggiare il catetere provvisto di agganci
da situare nei fori dell’aletta distale del catetere stesso
Sportelli rigidi di fissaggio da richiudere sul catetere alloggiato
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SISTEMA DI FISSAGGIO
STAT - LOCK
Vantaggi
Al contrario di cerotti e suture, sono espressamente progettati per il
fissaggio
Fissaggio affidabile: massima adesività rispetto al cerotto (rispetto
alla sutura: non permette basculamento)
Non lesivo per la cute
Riduce il rischio infettivo e trombotico (impedisce il ‘va e vieni’ )
Permette di lasciare esposto alla ispezione lo exit site
Fissaggio più rapido rispetto alla sutura
Massimo comfort del paziente
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SISTEMA DI FISSAGGIO
STAT - LOCK
• Sostituisce i punti di sutura (suture(suture-less):
azzera infezioni sutura correlate
• Sostituisce i cerotti (tape(tape-free):
minimizza i rischi di dislocazione
• Elimina fenomeni di decubito
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PRIMA MEDICAZIONE
SI INTENDE QUELLA ESEGUITA ALLA FINE DELL’INSERIMENTO DEL
PICC O DEL MIDLINE DA EFFETTUARSI CON GUANTI STERILI:
VERIFICARE IL PUNTO DI INSERZIONE (ematoma,stravaso)
PROVVEDERE AD ACCURATA DETERSIONE PER ELIMINARE
RESIDUI DI SANGUE (infezione)
UTILIZZARE GLI STERILSTERIL-STRIP PER FISSARE IL CATETERE NELLA
SUA PORZIONE PROSSIMALE (migrazione)
UTILIZZARE UNA GARZA PIEGATA COME TAMPONE E
POSIZIONARLA SULL’EMERGENZA CUTANEA,QUINDI FISSARLA
CON MEDICAZIONE IN PUR TRASPARENTE (gemizio)
UTILIZZARE LO STATSTAT-LOCK PER FISSARE L’ALETTA DISTALE DEL
CATETERE (dislocazione)
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SECONDA MEDICAZIONE DOPO 24-48 ORE
PREPARARE CAMPO STERILE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
dispositivi di barriera (guanti monouso, cuffia, mascherina)
telino sterile
guanti sterili
steril--strip o similari
steril
siringhe da 10 cc con sol. Fisiologica
garze sterili
soluzione alcoolica antisettica
stat
stat--lock
medicazione in PUR trasparente o medicazione sterile in garza
benda autoadesiva
LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI,
MANI, GUANTI NON STERILI
RIMUOVERE DELICATAMENTE LA MEDICAZIONE IN PUR
RIMUOVERE TAMPONE DI GARZA
VERSARE CLOREXIDINA STERILE AL 2% SUL SISTEMA DI FISSAGGIO E
SBLOCCARE LO STATSTAT-LOCK
INDOSSARE I GUANTI STERILI E PROCEDERE COME PROTOCOLLO
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MEDICAZIONE PICC
Sollevare il bordo della base di fissaggio dello statstat-lock senza forzarne il
distacco
Stabilizzare il catetere tenendo fermo lo statstat-lock con il pollice della mano
opposta, sollevare delicatamente lo sportellino di fissaggio del catetere e
ripetere la manovra per lo sportellino del lato opposto
Rimuovere delicatamente il catetere dall’alloggiamento
Pulire e disinfettare il sito di inserzione con clorexidina al 2% e garze sterili
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03/03/2011
MEDICAZIONE PICC
Applicare la protezione cutanea fornita sul sito di fissaggio e far asciugare
completamente
Posizionare la base adesiva in modo che la freccia sia in direzione del punto
di inserzione
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MEDICAZIONE PICC
Incastrare il primo dei due fori dell’aletta del catetere sul primo aggancio,
spostare l’altro aggancio per incastrarlo nel secondo foro
Tenere insieme con una mano la superficie inferiore della base ed il catetere
mentre si chiude lo sportellino di fissaggio dell’aletta del catetere
Rimuovere la protezione della parte adesiva e fare aderire lo statstat-lock alla
cute del paziente
Posizionare la pellicola adesiva o la medicazione sterile
Avvolgere con garza e benda autoadesiva tipo PEHAPEHA-HAFT
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INFEZIONE DELL’EMERGENZA CUTANEA
score 0
score 1
score 2
Cute integra
non segni di
flogosi
Iperemia > 1cm Iperemia > 1cm
con presenza
< 2cm con
+/+/- fibrina
presenza +/
+/-fibrina
score 3
Iperemia,
secrezione,
pus, con
presenza +/+/fibrina
ESEGUIRE TAMPONE CUTANEO
NON APPLICARE POMATE
APPLICARE SOSTANZE CHE NON CREINO TERRENO “UMIDO”
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Fissaggio Midline Groshong
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MEDICAZIONE OGNI 7 GG (INS 20062006-EPIC 2007)
SE NON VI SONO FLEBITE, INFILTRAZIONE, STRAVASO, EMATOMA,
IRRITAZIONE NEL PUNTO DI INTRODUZIONE, LA MEDICAZIONE PUO’
ESSERE ESEGUITA OGNI 7 GIORNI.
PREPARARE CAMPO STERILE:
• dispositivi di barriera (guanti monouso, cuffia,mascherina)
• telino sterile
• guanti sterili
• steril
steril--strip o similari
• siringhe da 10 cc con sol. Fisiologica
• garze sterili
• soluzione antisettica
• stat
stat--lock
• medicazione in PUR trasparente o medicazione sterile in garza
• benda autoadesiva
• SISTEMA NEEDLELESS
ESEGUIRE MEDICAZIONE COME DA PROTOCOLLO
DURANTE OGNI CAMBIO DI MEDICAZIONE, CONTROLLARE LA
LUNGHEZZA ESPOSTA DEL PICC PER RILEVARE EVENTUALI
SPOSTAMENTI DELLO STESSO
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FREQUENZA DEL LAVAGGIO
LA FREQUENZA DIPENDE DAL TIPO DI DISPOSITIVO (VEDERE
LE INDICAZIONI DEL PRODUTTORE),IN GENERE PIU’ IL
CALIBRO E’ PICCOLO PIU’ FREQUENTE E’ IL LAVAGGIO
MIDLINE--PICC 3 French OGNI 3MIDLINE
3-4 GIORNI
MIDLINE--PICC 4 French OGNI 7 GIORNI
MIDLINE
MIDLINE--PICC
MIDLINE
PICC--HOHN 5 French OGNI 7 GIORNI
TUTTO QUESTO SE IL DISPOSITIVO NON VIENE UTILIZZATO
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IN CASO DI UTILIZZO DEL DISPOSITIVO
QUANDO EFFETTUARE IL
LAVAGGIO
Dopo ogni infusione o bolo di farmaco
Dopo ogni prelievo
Tra la somministrazione di diversi farmaci
Dopo N.P.T. o la somministrazione di
emoderivati
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COME EFFETTUARE IL
LAVAGGIO
Utilizzando 2 siringhe da 10 ml con la
tecnica del lavaggio pulsato o stop and go
In età pediatrica, in caso di incertezza sul
volume di infusione, lavare con 3ML per
lume o secondo indicazione del libretto
istruzioni che accompagna il PICC
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FLUSH DI LAVAGGIO
Lavaggio pulsante (stop & go):
eseguito con piccole quantità (1(1-2 ml) a
boli consecutivi con siringa da 20 ml (o
2 siringhe da 10 ml), tali da creare
turbolenze all’interno del catetere
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PERCHE’?
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EPARINIZZAZIONE
Eparinizzare soltanto le vie venose di
cateteri a punta aperta chiuse per più di
8 ore
i cateteri con valvola di Groshong non
necessitano di eparinizzazione
Far precedere sempre da flush con SF
Usare concentrazioni 50–
50–500 unità/ml
Volume: il doppio dello spazio morto
Frequenza: secondo il calibro del catetere
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Tipo di CVC
Calibro: French
Lume: Gauge (G)
Lunghezza
Volume
(spazio morto)
Frequenza se
inutilizzato
Lock con
Midline BARD
Groshong
3 French
20 Gauge
30 cm.
0,25 ml.
Ogni settimana
Acqua p.p.i
Midline BARD
Groshong
4 French
18 Gauge
30 cm.
0,40 ml.
Ogni settimana
Acqua p.p.i
Midline BARD
Per--Q-Cath
Per
3 French
20 Gauge
28 cm.
0,17 ml.
Ogni 3 giorni
Soluzione
eparinata
Midline BARD
Per--Q-Cath
Per
5 French
16 Gauge
28 cm.
0,36 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
PICC BARD
Groshong
4 French
18 Gauge
Fino a 60 cm.
Max 0,85 ml.
Ogni settimana
Acqua p.p.i
Midline VYGON
4 French
18 Gauge
40 cm.
0,38 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
Midline VYGON
5 French
16 Gauge
40 cm.
0,46 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
PICC VYGON
4 French
18 Gauge
Fino a 75 cm.
Max 0,55 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
PICC VYGON
5 French
16 Gauge
Fino a 75 cm.
Max 0,93 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
CVC breve t. tipo Certofix
7 French monol.
14 Gauge
16 cm.
20 cm.
Max 1,2 ml.
Max 1,5 ml.
Ogni 8 ore
Acqua p.p.i
Hickman
BARD
9,6 French
Fino a 90 cm.
Max 1,8 ml.
Ogni settimana
Soluzione
eparinata
Groshong
8 French
Fino a 50 cm.
Max 0,9 ml.
Ogni mese
Acqua p.p.i
Port Tyco
9 French
Fino a 76 cm.
Max 2 ml.
Ogni mese
Soluzione
eparinata
Port BARD
Groshong
8 French
Fino a 50 cm.
0,46 ml. Camera +
0,3 ml. ogni 10 cm. cat.
Ogni 4 mesi
Acqua p.p.i
Port BARD
Basso profilo
6.6 French
Fino a 60 cm.
0,3 ml. camera +
0,2 ml. ogni 10 cm. cat.
Ogni mese
Soluzione
eparinata
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LAVAGGIO A PRESSIONE POSITIVA
eseguito mantenendo una pressione
sullo stantuffo nel momento in cui la
siringa viene deconnessa per prevenire
il reflusso di sangue nella parte distale
del catetere (back(back-flow)
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03/03/2011
QUANDO CAMBIARE LA LINEA
INFUSIONALE
Cambiare le linee ogni 72 ore per infusioni
di NPT(Ia)
Cambiare ogni 24 ore le linee usate per
infusione di lipidi (Ib)
Cambiare i ‘needleless systems’ insieme
alla linea di infusione (II)
Completare le infusioni di sacche con lipidi
entro 24 ore (Ib)
Completare le infusioni di emoderivati entro
quattro ore (II)
CDC 2002, EPIC2 2007
50
50
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51
03/03/2011
INFEZIONI LOCALI E SISTEMICHE
Devono essere osservate rigorosamente
tecniche asettiche all’atto dell’inserzione e
successiva gestione
Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo
rappresentano una delle fonti principali di
infezione
L’uso di dispositivi a circuito chiuso riducono
l’incidenza di manipolazione dei raccordi e la
conseguente contaminazione degli stessi
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03/03/2011
PREVENZIONE
COMPLICANZE INFETTIVE
Asepsi nella gestione della linea
infusionale
Lavaggio delle mani
Sostituzione appropriata della linea
infusionale
Tecnica appropriata di medicazione
53
53
03/03/2011
Febbre in paziente portatore di PICC
Ispezionare l’exit site e cercare segni
locali di infezione
Effettuare emocolture appaiate da CVC
e vena periferica
Avviare altri esami (Rx torace, es. urine,
Urinocoltura, etc)
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03/03/2011
Linee Guida di riferimento
CDC Atlanta 2002 (Centers for Disease Control,
USA)
RCN 2005 (Royal College of Nurses, UK)
INS 2006 (Infusion Nursing Society, USA)
BCSH 2006 (British Committee for Standards in
Hematology, UK)
EPIC 2007 (Evidence(Evidence-based Practice in Infection
Control, UK)
SHEA/IDSA 2008
ESPEN 2009
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03/03/2011
Gestione Infermieristica degli accessi venosivenosi-F.Mazzuffero,Milano 2005
Linee guida RNAO, 2004
Guidelines for Intravascular DevicesDevices- CDC Atlanta 2002
Catheter Care and MaintenanceMaintenance- Vygon 2001
The risk of midline catheterizationcatheterization- Mermel e al.,1995
Prospective randomized comparison of valve PICC…PICC…-Hoffer e al., AJR 1999
PICC and midline catheters for the homecare nursenurse-Gorski e al., JIN 2004
PICC in Cystic Fibrosis population…population…-Mackey e al., Ped.Nurs. 2003
Linee Guida: Gestione Sistemi VascolariVascolari- CESPI 2000
RCN: R0yal College of Nursing 2010
Accessi Venosi: indicazioni,impianto,gestioneindicazioni,impianto,gestione- BARD 2000
Linee Guida Dispositivi intravascolariintravascolari- N.A.V.A., 2002
Manuale per la Gestione Infermieristica della linea inf….inf….-Pironi e al.,2000
BCSH: British Commette of Standard in Haematology 2006
Accessi Venosi nei reparti medici – C.GattaC.Gatta-F.Ghibaudo A.N.I.M.O. 2008
EPIC 2 : Journal of Hospital Infection UK 2007
UTMB Nursing Practice Standard 2003
Infusion Nurses Society : Standard of Practice 2006
Linee Guida British Committee Society HaematologyHaematology- BCSH 2006
Linee Guida EPIC , 2007
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