Modello per attivazione “percorso Ospedale > Lungodegenza postacuzie > ADI / RSA
Cognome______________________________________Nome______________________ Sesso F
M
Luogo di nascita ______________________________________________data di nascita________________
Indirizzo (di residenza) _____________________________________________________________________
Comune di residenza _______________________________________Municipio (solo per Roma)__________
Indirizzo completo di domicilio (se diverso da quello di residenza) ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Codice Fiscale _________________________________________________Telefono __________________
Persona di riferimento_____________________________________________________________________
(Specificare se familiare o altro)
Recapiti telefonici ________________________________________________________________________
Diagnosi e descrizione problema principale ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Malattia terminale ?
si no Terapia in atto ………………………………………………………………………………………………………………...…
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Necessità assistenziali particolari (indicare tutte quelle presenti)
Nutrizione enterale (Sondino NG – PEG) Chemioterapia e/o radioterapia in atto ossigenoterapia LT dialisi in atto ventilazione Assistita trasfusioni periodiche Cateterismo vesc. Intermittenza Catetere vesc. Permanenza Catetere sovrapubico Uretero – nefrostomie ileostomia colostomia Catetere peridurale tracheotomia drenaggi Catetere Venoso Centrale (CVC) Tracheostomia Terapia infusionale venosa Prelievi venosi periodici programmati ECG periodico altro specificare sotto:
Ulcere cutanee da qualsiasi causa
Nutrizione Parenterale
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Supporto sociale
Il compilatore
Medico ospedaliero
Cognome e Nome _____________________________________________________________________________________
Reparto di _________________________________________ Ospedale __________________________________________
Recapito tel. ____________________________ _______e-mail_________________________________________________
Data ………………………..
Timbro e firma
………………………………………………………………………………...
Il presente modulo rappresenta l’attivazione di un percorso di continuità assistenziale che prevede a
garanzia del paziente il passaggio intermedio in struttura per lungodegenti prima del rientro al proprio
domicilio. Esso viene inviato oltre che alla struttura di lungodegenza medica postacuzie, anche al CAD
competente rispetto la residenza, affinchè quest’ultimo possa per tempo valutare l’effettiva possibilità di
attivazione dell’assistenza domiciliare o istruire la pratica per il successivo trasferimento in RSA nel caso di
impossibilità del rientro a domicilio. - La firma in calce a questo modulo rappresenta oltreche l’ accettazione
del percorso indicato, l’autorizzazione a condividere le informazioni presenti nello stesso con il medico di
medicina generale dell’assistito, con la struttura di lungodegenza recettiva al trasferimento e con il Centro di
Assistenza Domiciliare di residenza / domiciliazione (se diverso da quello di residenza), secondo la legge sulla
privacy. Nel caso di assistito impossibilitato ad esprimere il suo consenso, esso viene espresso dal sottoscritto,
che si trova in una delle seguenti condizioni (cancellare le voci che non interessano)
esercente legalmente la potestà, prossimo congiunto, familiare, convivente altro, specificare:
___________________________________________________________________________________________________
Cognome e Nome_____________________________________________ data nascita ______________
Luogo nascita __________________________________Firma__________________________________
Trasferimento programmato per:
Mod. OSP_LDG_ADI/RSA vers. 1
CDC Villa delle Querce (Nemi) CDC S. Raffaele (R. Papa) CDC Villa dei Pini (Anzio)