MODULO DI ADESIONE A SiMPeF
Per l'iscrizione sono richiesti i seguenti dati:
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nome utente per l'accesso autenticato al sito ed indirizzo e-mail valido*;
dati anagrafici;
codice fiscale e numero di partita IVA;
titoli di studio e specializzazioni;
dati relativi alla residenza anagrafica;
dati relativi al recapito postale (se diverso dalla residenza);
dati relativi all'attività professionale:
o dati di iscrizione all'Albo;
o dati di convenzionamento ASL;
o dati dello studio medico.
* Indirizzo e-mail valido. Il sistema invierà tutte le e-mail a questo indirizzo. L'indirizzo e-mail non sarà pubblico e
verrà utilizzato soltanto se desidera ricevere una nuova password o se vuole ricevere notizie e avvisi via e-mail.
Tutti i dati forniti saranno considerati privati e non accessibili agli altri utenti del sito, salvo esplicita autorizzazione.
Informazioni preliminari
E' (o è già stato) iscritto a qualche sindacato?
Sì
No
Quale?
Non desidero rispondere
SMI-UNP - Unione Nazionale Pediatri
CIPe - Confederazione Italiana Pediatri
FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri
S.I.N.S.Pe.- Sindacato Italiano Nazionale Medici Specialisti Pediatri
Altro (specificare) ________________________________________
Quali sono le motivazioni del cambio?
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Nome utente:
Il nome utente che verrà utilizzato per le successive connessione al sito.
Gli spazi sono permessi; la punteggiatura non è ammessa ad eccezione di punti, trattini, apostrofi e underscore.
Indirizzo e-mail:
Un indirizzo e-mail valido. Il sistema invierà tutte le e-mail a questo indirizzo. L'indirizzo e-mail non sarà pubblico e verrà utilizzato
soltanto se desidera ricevere una nuova password o se vuole ricevere notizie e avvisi via e-mail.
Generalità
Nome:
Nome di battesimo come riportato sulla carta d'identità
Cognome:
Cognome (per le donne: inserire il cognome da nubile)
Sesso:
Maschio
Femmina
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Indicare il dato nel seguente formato: Città (Sigla della Provincia) - Stato di nascita
Codice fiscale:
Codice fiscale attribuito dall'Agenzia delle Entrate in Italia.
Partita IVA:
Codice fiscale attribuito dall'Ufficio IVA in Italia.
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Contatti
Numero di cellulare 1
Numero di cellulare 2
Indirizzo e-mail secondario
Indicare, se disponibile, un eventuale indirizzo e-mail secondario.
Sito web 1:
Indicare, se disponibile, l'indirizzo web (URL, incluso il prefisso http://) del proprio sito web principale (ad es.:
http://www.esempio.com)
Sito web 2:
Indicare, se disponibile, l'indirizzo web (URL, incluso il prefisso http://) del proprio sito web secondario (ad es.:
http://www.esempio2.com)
Follows
I collegamenti ai propri account sui rispettivi social networks, se disponibili, possono essere utili per aumentare la
Vostra visibilità.
Facebook
Copiare ed incollare l'URL del proprio profilo pubblico Facebook che si desidera rendere visibile
Twitter
Copiare ed incollare l'URL del proprio profilo pubblico Twitter che si desidera rendere visibile
LinkedIn
Copiare ed incollare l'URL del proprio profilo pubblico LinkeIn che si desidera rendere visibile
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Laurea
Laurea:
Specificare la facoltà.
Università:
Indicare il nome e la sede dell'Università presso cui è stata conseguita la laurea.
Anno di laurea:
Altre lauree:
Indicare eventuali altre lauree ed il relativo luogo ed anno di conseguimento (in caso di molteplici ulteriori lauree
diverse da quella principale, separarle su righe distinte).
Specializzazioni
Specializzazione 1:
Anno di specializzazione
Specializzazione 2:
Anno di specializzazione
Altre specializzazioni:
Indicare eventuali altre specializzazioni ed il relativo anno di conseguimento (in caso di molteplici specializzazioni
diverse da quelle indicate nei campi precedenti, separarle su righe distinte).
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Residenza anagrafica attuale
Indirizzo:
Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia
Linea telefonica fissa:
Sì
No
Indicare se, presso la residenza, è attiva una linea telefonica fissa che si desidera comunicare a SiMPeF.
Telefono:
Numero di telefono della residenza (linea fissa).
Fax
Eventuale numero di fax della residenza.
Residenza anagrafica attuale
Da compilare solo se diverso dalla residenza anagrafica.
Indirizzo:
Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia
Telefono:
Cellulare:
Fax
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Dati di iscrizione all'Albo dei Medici
Provincia dell'Ordine:
Indicare in nome della provincia dell'Ordine dei Medici a cui si è attualmente iscritto.
È opportuno ricordare infatti che ai sensi dell'art. 1 del DPR n. 221 del 5 aprile 1950 la competenza alla tenuta
degli Albi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri spetta ai singoli Ordini provinciali.
N. di iscrizione all'Albo:
Numero di iscrizione all'Albo Provinciale. In caso di necessità il numero è reperibile anche al seguente indirizzo:
http://application.fnomceo.it/Fnomceo/public/ricercaProfessionisti.public.
Note:
Dati di convenzionamento ASL
ANNO del primo convenzionamento SSN
Indicare l'anno del primo convenzionamento con una ASL del SSN per l'esercizio dell'attività medica libero
professionale.
ASL di convenzionamento attuale
Data di convenzionamento:
ASL di convenzionamento:
Distretto sociosanitario:
Comuni di Ambito:
Indicare tutti i Comuni sui quali incide il proprio ambito di convenzionamento
Codice Regionale:
Codice Regionale personale attribuito dalla ASL
Massimale pazienti:
Massimale pazienti indicato in sede di convenzionamento
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Studio medico convenzionato SSN attuale PRINCIPALE
Indicare i dati relativi allo studio medico dove viene svolta attualmente ed in via principale l'attività medica
convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale.
Decorrenza:
Indicare, se disponibile, la data di decorrenza o il mese/anno o almeno l'anno di decorrenza.
Tipologia dello Studio:
Singolo
Gruppo
Associato
Indirizzo (Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia):
Indirizzo dello Studio dove viene attualmente svolta l'attività principale in regime di convenzione con il Servizio
Sanitario Nazionale.
Telefono:
Numero di telefono dello Studio/Ambulatorio.
Fax:
Numero di fax dello Studio/Ambulatorio.
Studio medico convenzionato SSN attuale PRINCIPALE
Svolge attualmente attività convenzionata SSN presso altri studi?
Sì
No
Se <SI>, indicare gli altri studi medici convenzionati SSN attuali oltre al PRINCIPALE:
Indicare i dati relativi agli studi medici diversi dal quello principale dove viene svolta attualmente attività medica
convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale.
Specificare i dati di ogni studio medico su una riga diversa indicando il Comune e le ulteriori informazioni rilevanti
(frequenza, orari, tipo di attività, ecc.)
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Fototessera
N.B.: tutti coloro che rivestono cariche in ambito SiMPeF sono
vivamente pregati di voler fornire la propria fototessera.
Non è obbligatorio ma, se possibile, La preghiamo di allegare un'immagine con una Sua fototessera.
Può essere utile per acquisire visibilità in occasione di partecipazione a corsi, convegni o altre iniziative.
Dimensione massima del file: 100 kb.
Altre attività in campo sanitario
Altre attività in campo sanitario:
Specificare altre eventuali attività in campo sanitario (attività medica privata, incarichi di docenza, attività di
ricerca, partecipazione a comitati/commissioni, ecc.)
Altre attività in campo sanitario
Biografia sintetica:
Se desidera, può caricare qui una breve biografia sintetica (max 130 parole) che verrà associata al Suo profilo.
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