La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo
Giorgio Menardo
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Genval Workshop: Definizione di MRGE
Il termine di MRGE deve essere usato per comprendere
-tutti gli individui esposti al rischio di complicanze da reflusso
gastroesofageo
-tutti coloro che hanno un significativo scadimento della qualità
di vita a causa di sintomi derivanti da reflusso gastroesofageo
non ostante siano stati rassicurati sulla natura benigna dei loro sintomi
Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux disease
The Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
Il dolore da reflusso gastroesofageo
Una sensazione di bruciore
che risale dallo stomaco o dalla
parte inferiore del torace verso
il collo
Genval Workshop Report
Gut 1999;44 (suppl.2):S1-S16
MRGE: sintomi atipici
•
•
•
•
•
•
Dolore toracico simil-anginoso
Asma
tosse cronica non altrimenti spiegabile
raucedine
perdita dello smalto dentario
laringite cronica
Prevalenza della MRGE in diversi paesi
England
USA
Norway
Belgium
Spain
Switzerland
Sweden
France (Paris)
New Zealand
Benin
Japan
South Africa
Italy
Gabon
Denmark
Senegal
0
5
10
15
20
(%)
Ollyo et al; 1993
1990-95
1985-89
1980-84
1975-79
1990-95
1985-89
1980-84
1975-79
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1970-74
Per 10.000 ricoveri
Ulcera duodenale
70
60
50
40
30
20
10
0
1970-74
MRGE
1990-95
1985-89
1980-84
El Serag et al,1998
1975-79
Bianchi
Non bianchi
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1970-74
Evoluzione nella
ospedalizzazione
Per 10.000 ricoveri
Per 10.000 ricoveri
Ulcera gastrica
Prevalenza della MRGE all‘
endoscopia : Rotherham 1976 - 1994
800
MRGE
700
ulcera
duodenale
ulcera
gastrica
numero pazienti
600
500
400
300
200
100
0
1976
1980
1984
1988
1992
1996
Bardhan et al; 1996
Prevalenza per
10.000 persone
Prevalenza della MRGE per età e sesso
900
Maschi
800
Femmine
700
600
500
400
300
200
100
12-24
24-44
45-64
64-74
Gruppi età
Sonnenberg & El-Serag; 1997
Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito
nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota
Prevalenza /100
Uomini sporadici
Uomini settimanal
Donne sporadici
Donne settimanalii
Età in anni
Quando la pirosi ed il
rigurgito diventano
Malattia da reflusso
gastroesofageo?
GERD
Malattia da reflusso
gastroeofageo
Senza esofagite
60-70%
Esofagite
Erosiva
20-30%
Esofago di
Barrett
6-10%
Aliment Pharmacol Ther 2005; 22,79-94
SINTOMI MRGE
ESOFAGITE
ENDOSCOPIA
NON ESOFAGITE
30-50%
50-75%
pH metria 24/h
per valutare la
esposizione all’acido
AUMENTATA
NORMALE
Esofago sensibile
Pirosi funzionale
MRGE ed esofagite
•
•
•
•
97 pt con sintomi da reflusso:
45.3% esofagite
42.3% non esofagite
12.3% esofago di Barrett
Winters C et al,1987
Una esposizione eccessiva della
mucosa esofagea all’acido può
•
•
•
•
Essere sintomatica
Essere asintomatica
Determinare alterazioni endoscopiche
Non determinare alterazioni endoscopiche
Non c’è correlazione fra esposizione all’acido, sintomi
ed alterazioni endoscopiche
MRGE=ESOFAGITE
La qualità di vita nella MRGE dipende dalla severità
dei sintomi non dal grado di esofagite
Pazienti senza esofagite 845
Pazienti con esofagite 550
Lieve
Gravità
dei
sintomi
Moderata
Severa
Peggioramento qualità di vita
Limiti della pH manometria
•
•
•
•
•
Tecnica invasiva
Bassa accettabilità da parte del paziente
Apparecchiatura delicata
Variabilità dei reflussi da un giorno all’altro
Sensibilità individuale all’acido
Indicazioni alla pH manometria
• Per confermare una MRGE con endoscopia
negativa (specie in presenza di sintomi atipici)
• Sintomi tipici o atipici persistenti refrattari ai PPI
(registrazione sotto terapia)
• Pazienti con sintomi simil-anginosi (dopo
accurata valutazione cardiologica)
• Prima di un intervento chirurgico antireflusso
• Sintomi persistenti dopo l’intervento chirurgico
Valore degli esami per la diagnosi di MRGE
ESAME
pH metria 24h (5)
Endoscopia (2)
Biopsia esofago(5)
Scintigrafia gastroesofagea(3)
Pasto baritato (3)
Test perfusione acida
Bernestein(7)
PPI Test
Sensibilità
88%
68%
77%
Specificità
98%
96%
91%
61%
40%
95%
85%
79%
70-90%
82%
55-85%
Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96%
ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata
con Endoscopia / pH-metria delle 24 h.
Carlsson et al,1998
Storia naturale della MRGE
La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronico
come l’ ipertensione.
Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essi
probabilmente non scompaiono mai definitivamente nella
maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico
per essere curati.
Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux disease
The Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
Storia naturale della MRGE
Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportata
nei pazienti trattati con placebo nei trials clinici
nei quali si sono studiati farmaci antisecretivi
in un periodo di osservazione di 6-12 mesi.
Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995
Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997
frequenza della pirosi a 10 anni
in 101 pazienti con esofagite da
reflusso
Sintomi rari
terapia continua
26%
Settimanali
51%
Mensili
Raramente/mai
15%
Quotidiani
Mc Dougall NI et al., Gut 1996; 38:481-486
Storia naturale della esofagite da
reflusso:recidive endoscopiche in
132 pazienti seguiti per 4 anni
28% = 1
14%= 2
9%= 3
21%=>3
RECIDIVE
NON
RECIDIVE
28% non recidive
Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
Genval workshop:definizione di NERD:
(negative endoscopy reflux disease)
(non erosive reflux disease)
Il termine di NERD (malattia da reflusso gastroesofageo senza
lesioni endoscopiche) è riservato agli individui che :
* soddisfano la definizione di MRGE
ma che
* non presentano né esofago di Barrett né erosioni
o ulcere esofagee
Dent et al;1999
Storia naturale della NERD
(malattia da reflusso senza esofagite)
•
•
•
•
Raramente evolve in esofagite erosiva
Qualche lieve esofagite intermittente è descritta
Non evolve in Barrett
Recidiva nel 75% dei casi
Schindbeck NE et al.Gut 1992;33: 1016-9
Isolauri J et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:37-41
Achem SR Gastroenterol Clin North Am 1999 ;28: 893-904
Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24
Sintomi di allarme
che impongono l’endoscopia
• DISFAGIA
• PERDITA DI PESO
• EMATEMESI
Genval Workshop Report
Gut 1999;44 (suppl.2):S1-S16
11% in 39 mesi ha sviluppato un esofago di Barrett
Mc Dougall NI et al.European Journal of Gastroenterology and
Hepatology 1997; 9:1161-1167
30% in 19 anni ha sviluppato un esofago di Barrett
Isolauri J et al. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:37-41
Pirosi e rischio di
adenocarcinoma dell’esofago
Rischio assoluto
•
•
•
•
Pirosi 1 volta al mese
1:10.000
Pirosi 1 volta la settimana 1:4500
Pirosi 1 volta al giorno
1:2166
Esofago di Barrett
1:200
The Gallup Organization. A Gallup Survey on Heartburn Across America . Princeton
NJ:1988; The Word Almanac and Book of Facts,2000. Word Almanac Books; 1999
CONCLUSIONI
• La maggior parte dei pazienti con MRGE (70%) non
ha segni endoscopici di esofagite: (NERD)
• i sintomi dei pazienti affetti da NERD sono uguali a
quelli dei pazienti con esofagite erosiva : la loro
qualità di vita è ugualmente compromessa
• Pazienti con esposizione “normale” all’acido hanno
talora sintomi gravi di MRGE (esofago sensibile?)
• La MRGE è una malattia cronica, va incontro a
remissioni e riacutizzazioni, ma non guarisce quasi
mai
Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
senza esofagite:come si deve documentare?
Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente
non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio
clinico del medico
. BIF Lug-Ott 2001-N. 4-5