Malattie da acido gastrico
Sedi primarie delle malattie
acido-correlate
Reflusso acido
Esofagite
Stenosi
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma
Gastrite
Malattia ulcerosa
peptica
(Incluse le ulcere
da FANS)
Dispepsia
Duodenite
Ulcera duodenale
Malattie acido-correlate
dell’esofago
Giunzione squamo-colonnare
normale o linea Z
Definizioni
Esofagite:
• Lesione della mucosa esofagea rilevabile
endoscopicamente
Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD):
• Reflusso gastro-esofageo patologico che può
causare lesioni (dalla erosione semplice al
Barrett)
Malattia da reflusso non-erosiva (NERD):
• Reflusso gastro-esofageo patologico che non
causa lesioni
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.
Epidemiologia
Una delle più frequenti patologie del tratto g.i.
IL 15% della popolazione ha almeno una volta
la settimana pirosi e/o rigurgito
L’incidenza è in aumento (obesità?)
Maschi, > 50 anni
Patogenesi multifattoriale
Fattori esofagei
Rilasciamenti transitori
ed inappropriati del LES
Ipotonia del LES
Ridotta clearance
esofagea
Diminuita resistenza
della mucosa esofagea
Fattori gastrici
Ritardato svuotamento
gastrico
Incoordinazione motoria
gastro-duodenale
(reflusso biliare)
Fisopatologia
HCO3
Ridotta
difesa
mucosa
salivare
Ridotta clearance
LES difettoso
(fumo, grassi, alcool)
–
–
Ernia hiatale
rilasciamenti
transitori
tono basale
Reflusso
biliare
H+
Bile ed
enzimi
pancreatici
Pepsina
secrezione acida
(fumo, caffè)
pressione intragastrica
(obesità, lying flat)
Vuotamento gastrico
(grassi)
de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.
Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
Fattori di rischio per la GERD
Età avanzata
Familliarità1
Ernia hiatale? 1
Obesità/
sovrappeso
Sclerodermia
Uso di FANS1
Danno da farmaci3
Fumo2
Stress psicologico 2
1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007–12.
2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29–37.
3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.
Farmaci che possono indurre la comparsa
di sintomi esofagei
Altri farmaci
FANS
e.g. aspirina
indometacina
piroxicam
ibuprofene
naproxene
diclofenac
Sintomi
e.g. alendronato
glibenclamide
captopril
nifedipina
teofillina
diazepam
alprenololo
warfarin
nitroderivati
Antibatterici
e.g. tetraciclina
minociclina
penicilline
amoxicillina
eritromicina
tinidazolo
Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.
Classificazione delle
malattie esofagee
acido-correlate
Esofagite
Classificazione di Los Angeles
Grado A
Grado B
Una o più lesioni della
mucosa, non superiori
a 5 mm, che non si
estendono tra gli apici
di due pliche mucose
Una o più lesioni della
mucosa, superiori a 5
mm, che non si
estendono tra gli apici
di due pliche mucose
Grado C
Grado D
Una o più lesioni della
mucosa, continue tra gli
apici di due o più pliche
mucose, ma che si
estendono per meno del
75% della circonferenza
Una o più lesioni
mucose, che si
estendono per almeno
il 75% della
circonferenza
Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.
Classificazione di Los Angeles
Grado A
Grado B
Grado D
Grado C
Esofagite di grado A
Esofagite di grado C
Esofagite di grado D
Presentazione della GERD
Sintomi tipici e atipici
e complicazioni
Modalità di presentazione della GERD
Sintomi tipici
Pirosi
Sintomi atipici
Dolore toracico
Erosioni
esofagee
e/o ulcere
Disfagia
Rigurgiti
Complicazioni
Stenosi
Raucedine
(“laringite da
reflusso”)
Asma,
tosse cronica,
dispnea
Erosioni dei denti
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma
esofageo
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Definizione di pirosi
Sensazione di bruciore o di fastidio
retrosternale con irradiazione verso l’alto e
talvolta posteriormente
E’ scatenata da:
Postura: posizione supina, piegamenti del
tronco
Alimenti ipotonizzanti del LES: menta,
cioccolata, caffè
Alimenti irritanti: alcool, agrumi
Pasti abbondanti o ricchi in grassi
Definizione di rigurgiti
Risalita di materiale endoesofageo nella
cavità buccale
Non sono preceduti da nausea
Non si accompagnano a contrazione della
muscolatura gastrica e della parete
addominale
Sintomi atipici
respiratori
Meccanismi alla base dei sintomi asmatici
conseguenti al reflusso esofageo acido
Sintomi d’asma con
reflusso esofageo
Broncocostrizione indotta dalla
presenza di acido in esofago :
 Riflesso esofageo-bronchiale
vago-mediato
 Aumento reattività bronchiale
 Microaspirazioni
Aumento:
 ventilazione
 frequenza respiratoria
Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32.
Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in
pazienti con asma
14
Sintomi polmonari
12
Score dei sintomi
Sintomi gastrici
10
(n=25)
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
Placebo
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Settimane
PPI
(omeprazolo)
Kiljander et al., Chest 1999; 16: 1257–64.
Complicazioni di un
reflusso severo e
prolungato
Complicazioni di un reflusso
severo e prolungato
Grado IV di Savary-Miller
Stenosi esofagea
Esofago di Barrett
Adenocarcinoma esofageo
Emorragia
Perforazione
Anemia
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Stenosi esofagea di tipo peptico
Stenosi esofagea di tipo peptico
Diagnosi e incidenza
della stenosi esofagea
Sintomi
Disfagia
Odinofagia
Calo ponderale
Pirosi
Test diagnostici
Esofago baritato
Endoscopia
Incidenza
Prevalenza della GERD: 20–40% nella popolazione
La stenosi si verifica in circa l’11% dei pazienti
con GERD
La stenosi è più frequente nel sesso maschile
Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.
Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
Esofago di Barrett
Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo
con mucosa di tipo colonnare, al di sopra del
cardias anatomico (metaplasia intestinale con
epitelio specializzato)
Fenomeno di adattamento della mucosa
esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico
secondario al reflusso gastro-esofageo
Esofago di Barrett
Prevalenza e rischio dell’ esofago
di Barrett in Europa/USA
Riscontro endoscopico di Barrett : 0.5–2%1
Riscontro di Barrett in corso di diagnosi di
GERD: 10–15%2,3
Il Barrett è frequente nei maschi di razza
bianca
Il Barrett incrementa il rischio di cancro
esofageo da 50 a 100 volte4
1. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079–85.
2. Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8.
3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.
4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94.
Mortalità per adenocarcinoma esofageo
(Inghilterra e Galles)
4000
Mortalià annua
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
79
89
84
94
97
Anno
Office of National Statistics, 1999.
Adenocarcinoma esofageo
Adenocarcinoma esofageo
Diagnosi e terapia
della GERD
Diagnosi strumentale
Endoscopia
Esame Rx con mezzo di contrasto
dell’esofago e dello stomaco
pH-metria di 24 ore
Manometria
Tracciato pH-metrico patologico
Sintomi d’allarme
Odinofagia
Disfagia
Sanguinamento
Allarme
Vomito
Calo ponderale
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Linee-guida ACG per la GERD:
Iniziale terapia sintomatica se presenti sintomi tipici
Indagini diagnostiche in caso di fallimento della
terapia o di sintomi atipici
L’endoscopia è l’indagine di prima scelta
Endoscopia con biopsie indispensabile per la
diagnosi di esofago di Barrett
Nella stragrande maggioranza dei pazienti i PPI
promuovono un rapido sollievo dei sintomi e la
guarigione dell’esofagite
Nelle forme meno severe anche gli anti-H2 sono
efficaci a dosi frazionate
ACG: American College of Gastroenterology
DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.
Endoscopia nella GERD
Non necessaria per la diagnosi di GERD tipica
Indispensabile per l’esofago di Barrett

Principale indicazione per l’endoscopia
Verifica il grado dell’esofagite
Controversie:



Quando
Disponibilità
Costo- efficacia
DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
Diagnosi differenziale
Ernia hiatale
Stenosi
Cancro
Dolore toracico cardiaco
Dispepsia funzionale
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Ernia hiatale: endoscopia
Terapia della GERD
Terapia
Modifiche dello
stile di vita
Antacidi e
alginato
Opzioni
PPI
Procinetici
farmaci della
motilità
Anti-H2
Chirurgia
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Modifiche dello stile di vita
Riduzione dl peso
Sollevamento
della testata del
letto
Stop al fumo
Modifiche
Basso consumo di
sostanze pro-reflusso
(es. alcool, caffè,
cioccolata, menta)
Uso di farmaci alternativi
a quelli pro-reflusso
(es. Teoflllina,
anticolinergici)
Pasti piccoli,
non mettersi a letto
subito dopo I pasti,
ridurre I cibi grassi
Antiacidi
Innalzano il pH del contenuto gastrico
Utili ad un rapido sollievo dei sintomi di lieve entità
Non utili per la terapia della GERD o dell’esofagite
perchè poco efficaci
Effetti collaterali:




Accumulo nei pazienti con insuficienza renale
Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi)
Stipsi
Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
Diarrea
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161–9.
Procinetici
Incrementano il tono del LES e accelerano lo
svuotamento gastrico
Agiscono sulla pirosi ma non guariscono
l’esofagite
La Cisapride è il più efficace ma:


PPI hanno una superiore efficacia
Il rischio di effetti collaterali di tipo cardiaco
attualmente ne impedisce l’uso
Vicari et al., Acta Endoscopica 1999; 5: 607-11.
van Rensburg et al., Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A1318.
de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5–7.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)
Inibiscono la stimolazione istaminica della
cellula parietale gastrica, riducendo la
secrezione acida
Inizio d’azione ritardato ma di più lunga
durata rispetto agli antacidi
Meno efficaci dei PPI sia sui sintomi che
sulle lesioni
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
Inibitori della pompa protonica (PPI)
Omeprazolo
Lansoprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
% di guarigione dell’esofagite
con diversi PPI
L = lansoprazolo
P = pantoprazolo
O = omeprazolo
R = rabeprazoleo
30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20
Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20
Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
0
20
40
60
80
100
Pazienti guariti a 8 settimane (%)
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
Terapia di
mantenimento
Terapia di mantenimento della GERD
Obiettivi:



Controllo dei sintomi
Assenza di lesioni esofagee
Prevenzione delle complicanze
Possibili scelte:



PPI
Anti-H2 a dosi standard o ad alte dosi
Chirurgia o tecniche endoscopiche
(ancora in fase sperimentale)
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Mantenimento nell’esofagite con PPI:
% di remissione a 12 mesi
Lansoprazolo 15mg qd
Lansoprazolo 30mg qd
Omeprazolo 20mg qd
Ranitidina 300mg daily
Ranitidina 600mg daily
Placebo
100
85
87
80
Remissioni (%)
*
90
89
86 87
*
79
90 91
*
79
73
72
*
66
*
65
60
40
31
24
20
15
0
50 53
99 85
59 56 55
295 309 302
Hatlebakk Poynard
1997
1995
Robinson
1996
Baldi
1996
*p0.001
124 120
100 106
Carling Hirschowitz
1996
1999
96 89 81
Gough
1996
Freston et al., Drugs 2000; 62: 1173.
Gestione delle
complicanze
Stenosi
Dilatazione endoscopica:
necessarie più sedute per alto
tasso di recidive
Soppressione della secrezione
acida con PPI
1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Esofago di Barrett
Soppressione acida con PPI1
Sorveglianza endoscopico/istologica
Ablazione (elettrocauterizzazione,
laser o terapia fotodinamica) in
combinazione con terapia di
soppressione
Resezione esofagea distale
1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.