Barbarino Ilaria, Chiera Fernanda, Gismondo Velardi Giancarlo, Pazzano Dario
Si definisce reflusso gastroesofageo (RGE) la risalita del
contenuto gastrico nell’esofago per alterazione dei
meccanismi preposti alla continenza gastroesofagea,tra i
quali particolare importanza riveste lo sfintere esofageo
inferiore ( LES ).
Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma
di rigurgiti post-prandiali e, più raramente di vomito, senza segni di
MRGE.Nei primi 3 mesi di vita rigurgito e vomito ricorrente, in assenza
Di MRGE, si verificano nel 50% dei lattanti, nel 67% dei lattanti intorno
al 4° mese di vita, nel 5% sulla fine del primo anno.
Meccanismi antireflusso
Tra gli elementi anatomici e funzionali antireflusso:
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Meccanismi di continenza gastroesofagea:
INTRINSECI
-LES è un entità funzionale comprendente gli ultimi 3-4 cm dell’esofago distale
che rappresentano una zona di alta pressione a riposo.
Il LES oltre a controllo di tipo nervoso (vagale) è sottoposto a dipendenze di tipo
ormonale e farmacologico.
-Tono della muscolatura intrinseca dell’esofago
ESTRINSECI
-Angolo di His, valvola di von Gubaroff,bolla gastrica,fibre di Helvetius e di
Willis,laccio di Allison,ecc…)
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Motilità e svuotamento gastrico
Capacità di detersione dell’esofago (clearing) che è in rapporto con la peristalsi, il
pH e la quantità di saliva
Corretta posizione intraddominale dell’esofago terminale
Reflusso Gastroesofageo(RGE):
Classificazione
 RGE Fisiologico
Rigurgito postprandiale
Assenza di rigurgito durante il sonno
pH-metria esofagea: nella norma
La maggior parte degli episodi di RGE fisiologico sono di breve durata e
asintomatici e
non si estendono al di sopra dell’esofago distale.
 RGE patologico (secondario o complicato)
Quando gli episodi di reflusso sono prolungati nell’arco delle 24 h e il contenuto
gastrico che refluisce in
esofago (o nell’orofaringe) determina sintomi e segni clinici di malattia intestinale
e/o extraintestinale
(soprattutto di tipo respiratorio) e danno infiammatorio della mucosa esofagea:
in questo caso si parla di malattia da reflusso gastroesofageo.
Eziopatogenesi
 Nell’infanzia,il RGE è frequentemente determinato da un
rilassamento transitorio del LES (TLERS: transient lower esophageal
sphincter), cioè un rilassamento prolungato (> 10 secondi) fino ad un
nadir di 0-2 mmHg al di sopra della pressione intragastrica e
indipendentemente dalla deglutizione. Il reflusso specialmente
quando il bambino piange dopo il pasto è normale nei primi mesi di
vita, ma una quantità considerevole e persistente del contenuto
gastrico emesso con rigurgito pluriquotidiano deve indurre al sospetto
di un’incontinenza sfinterica incline ad aggravarsi per il sopraggiungere
dell’esofagite, con eventuale evoluzione alla stenosi. Altre cause :
 Ernia iatale
 Alterazioni a carico del LES (ipotonia primaria, ridotta porzione
intraddominale del LES)
 Alterata motilità dell’esofago,rallentato svuotamento gastrico,eccessiva
secrezione cloroidropeptica
Meccanismi fisiopatologici della malattia da reflusso gastroesofageo nel bambino
Meccanismo
1.
Commento
Aumentata frequenza di episodi di reflusso
gastroesofageo
Ipotonia prolungata del LES
Rara, soprattutto nei gradi severi di MRGE
Rilassamenti transitori del LES
Il meccanismo di gran lunga più frequente, sia nelle
forme severe sia nelle forme moderate di MRGE.
Frequenza aumentata in fase post-prandiale
Aumento della pressione addominale
Può aumentare il RGE, soprattutto nei lattanti
2. Ritardo del tempo di svuotamento gastrico
Presente soprattutto nelle forme di MRGE severa,
responsabile di vomito e di sintomi nel periodo
postprandiale
tardivo
3. Ridotta clearance del contenuto refluito in esofago
Anormalità della peristalsi primaria
Anormalità della peristalsi secondaria
Ridotta ampiezza delle onde peristaltiche
Descritta comunemente
La sua rilevanza poco conosciuta
Rara (descritta soprattutto nelle forme di MRGE severa)
4. Ridotta funzione salivare
Descritta raramente. Rilevanza clinica poco conosciuta
5. Riduzione dei fattori di difesa della mucosa esofagea
Di scarsa rilevanza clinica
Clinica
Sintomi esofagei :
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Rigurgito ricorrente che in presenza di esofagite acquista facilmente un colorito brunastro per la presenza di sangue alterato dall’acido
cloridrico
Disfagia o rifiuto dell’alimentazione
Irritabilità nel lattante, pianto in fase postprandiale
Inarcamento del tronco e postura anomala del collo (Sandifer)
Pirosi o dolore toracico
Sintomi extraesofagei:
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Tosse secca soprattutto in fase postprandiale
attacchi asmatici
Apnea
Stridore laringeo
Singhiozzo eccessivo
Faringodinia
Otalgia
Segni:
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Perdita di peso
Anemia
Esofagite, stenosi, Barrett
Laringite
Broncopneumopatia
Broncoreattività
Polmonite ricorrente
Diagnosi
 Ecografia
 pH-metria intraesofagea e pH
monitoraggio
Consente di mettere in rapporto sintomi
riportati nel diario giornaliero (compilato dai
genitori) e episodi di RGE evidenziati sul
tracciato pH metrico (indice sintomatico)
 Manometria esofagea
Evidenzia alterazioni del tono di base del LES o
alterazioni della dinamica sfinteriale (aumentata
frequenza di rilassamenti transitori o di episodi
di ipotonia). Di scarsa utilità nell’approccio
corrente al bambino con sospetta MRGE.
 Esofagogastroduodenoscopia
Evidenzia la presenza e la severità dell’esofagite
 Radiografia con contrasto delle prime vie
digerenti
 Scintigrafia esofagea
Può essere utile per evidenziare ernia iatale o
cause strutturali di RGE (pliche, stenosi,
malrotazione intestinale).
Terapia medica
Gli obbiettivi terapeutici sono la scomparsa dei sintomi, la guarigione
delle eventuali lesioni e la prevenzione delle recidive.
1.
Misure conservative (lifestyle changes):
cambiamenti della viscosità della formula o del tipo di formula e la postura, e,
nei bambini più grandi,l’eliminazione di cibi che favoriscono l’insorgenza di
RGE, la riduzione di peso (se obesi) e l’eliminazione del fumo passivo
2.
Terapia farmacologica:
-H₂-antagonisti
-Inibitori della pompa protonica
-Protettori della mucosa esofagea
-Procinetici (per innalzare il tono del LES e migliorare la detersione esofagea)
Terapia chirurgica