ERNIA IATALE E MALATTIA
DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
Massimo Grosso
U.O. Radiodiagnostica
ASL 2 Savonese
Osp. San Paolo, Savona
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD),
come generalmente definita, è una condizione
comune che deriva dal reflusso di materiale gastrico
attraverso lo sfintere esofageo inferiore (LES)
nell'esofago o dell'orofaringe, causando sintomi e/o
lesioni al tessuto esofageo.
Il termine comprende sia i sintomi e
cambiamenti fisiopatologici alla mucosa esofagea,
che si verificano a seguito di esposizione
dell'esofago distale al contenuto acido gastrico
dopo episodi di reflusso gastroesofageo.
Si stima che la pirosi retrosternale si presenti almeno 1 volta al giorno
nel 4
4-7%
7% della popolazione generale e
e, nel 34
34-44%,
44% almeno 1 volta al
mese. L’incidenza della MRGE è stimata in 4.5/100.000, con un
marcato incremento sopra i 40 anni.
Nella maggior parte delle persone è presente un certo grado di normale
reflusso gastroesofageo (cioè, il pasaggio retrogrado del contenuto
acido g
gastrico attraverso il LES in esofago)
g ) circa una volta ogni
g ora,, e
questi episodi non sono generalmente associati con segni patologici o
sintomi.
Bruciore di stomaco si può comunque verificare
verificare, soprattutto dopo un
pasto.
Nel reflusso patologico gli episodi sono più frequenti e di maggiore
d t e possono verificarsi
durata,
ifi
id
durante
t il giorno
i
e / o di notte.
tt
In genere, conducono a sintomi cronici, infiammazione, o danno alla
mucosa esofagea.
Quindi, è una condizione clinica in cui i sintomi di reflusso gastroesofageo o dei suoi effetti sul tessuto esofageo sono abbastanza gravi
da compromettere
p
la q
qualità di vita del p
paziente o p
provocare lesioni all’
esofago.
La p
patogenesi
g
della MRGE è multifattoriale.
Si ritiene che il reflusso patologico si verifichi quando le proprietà lesive
caratteristiche del reflusso acido gastrico, la bile, la pepsina, ed il contenuto
duodenale sopraffanno le normali barriere di protezione antireflusso dell’esofago,
quali la clearance esofagea dell’acido e la resistenza della mucosa.
Il principale meccanismo di base che causa reflusso patologico sembra essere un
LES difettoso, che aumenta la quantità di reflusso in esofago di materiale acido
presente nello stomaco.
Tale evenienza supera le normale capacità della mucosa esofagea di tollerare
l’acido.
Una minoranza di pazienti con GERD (20%) hanno, quale alterazione della
motilità di base, incompetenza del LES provocata da diminuzione del tono del
LES (LESP), da aumento della pressione intra-addominale (nell’obesità o in
gravidanza), o per LES più corto del normale (<2 a 5 cm).
M lti pazienti
Molti
i ti con GERD,
GERD ttuttavia,
tt i h
hanno normale
l LESP
LESP.
In questo gruppo di pazienti, il riscontro di frequente “rilassamento transitorio del
LES” (TLESR) è spesso causa di sottostante reflusso patologico.
I sintomi considerati tipici sono rappresentati dalla pirosi retrosternale
(definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce in
corrispondenza dello stomaco o dalla porzione inferiore del torace e che
risale verso il collo) e dal rigurgito (percezione di liquido con sapore
amaro e acido all
all’interno
interno della cavità orale),
orale) sintomi la cui specificità per
MRGE è pari all’89 e 95%, rispettivamente.
Sintomi frequenti ma meno specifici sono l’odinofagia, la disfagia, le
eruttazioni ll’ipersalivazione
eruttazioni,
ipersalivazione, il dolore epigastrico,
epigastrico il gonfiore,
gonfiore la difficoltà
digestiva.
Alcuni di questi sintomi caratterizzano la diagnosi di dispepsia
funzionale ed è noto che il tra il 10% e il 17% dei pazienti che richiedono
intervento medico per dispepsia hanno MRGE (BSG Guidelines, 1996).
Fumo,, abitudini dietetico-comportamentali
p
(pasti abbondanti,, cibi ricchi
(p
di grassi, caffeina, clinostastismo), farmaci, gravidanza e obesità
possono esacerbare la MRGE.
L’ernia iatale si accompagna frequentemente a MRGE e può contribuire
alla prolungata esposizione al contenuto gastroduodenale.
Peraltro circa la metà dei pazienti con MRGE non presenta ernia iatale.
TABLE 1
Extraesophageal manifestations of GERD
Pulmonary
presentations
Otolaryngologic
presentations
Asthma
A
th
Aspiration pneumonia
Interstitial pulmonary fibrosis
Chronic bronchitis
Bronchiectasis
Neonatal bronchopulmonary
dysplasia
S dd iinfant
Sudden
f td
death
th
syndrome
Hoarseness
H
Chronic cough
Throat clearing
Chronic laryngitis
Globus sensation
Vocal cord ulcers and
granulomas
L
Laryngeal
l and
d ttracheal
h l
stenosis
Laryngeal cancer
Mouth soreness
Halitosis
Pharyngitis
Otalgia
Ch i sinusitis
Chronic
i
iti
Croup
Stridor
y p
Dysphonia
Abnormal taste
Dental erosions
TABLE 2
General comparisons between esophageal
and extraesophageal manifestations of GERD
Esophageal
manifestations
Extraesophageal
manifestations
Primary
symptoms
Heartburn and
regurgitation
Laryngeal and
pulmonary
Pathophysiology
Antireflux barrier,
acid clearance,
esophageal
mucosall
resistance
Multifactorial;
laryngeal and
pulmonary
f t
factors
Esophagitis
and Barrett’s
esophagus
Ambulatory
pH
H monitoring
it i
Common
Uncommon
Very sensitive
and
d specific
ifi
for GERD
Sensitivity is
l
lower
Excellent
Less p
predictable
p
to antiResponse
reflux therapy
Mentre MRGE è solitamente non aggressiva,
aggressiva in una minoranza dei casi la
progressione della malattia è associata allo sviluppo di complicanze, quali
esofagite, emorragia, erosioni esofagee e ulcere, formazione di stenosi, esofago
di Barrett ed adenocarcinoma dell'esofago.
dell esofago.
Le lesioni dell’esofago indotte dal reflusso possono provocare la distruzione dei
tessuti e lo sviluppo
pp di erosioni esofagee
g o ulcerazioni.
Fenomeni cicatriziali, con la concomitante deposizione di tessuto fibroso
quale risposta protettiva all’ulcerazione, possono portare allo sviluppo di stenosi
esofagea.
La sostituzione di tessuto squamoso ulcerato con un epitelio metaplastico di tipo
intestinale è alla base dello sviluppo dell’ esofago di Barrett.
L’esofago di Barrett, una grave complicanza dell’esofagite da reflusso nella
grave e prolungata GERD, è stato posto in relazione all’incremento di rischio di
insorgenza dell’adenocarcinoma esofageo.
REFLUSSO NON PATOLOGICO
1. Acid and
food reflux
into the
esophagus
Acid
Reflux
2. Peristalsis
returns most
acid reflux
to the
stomach
Relaxed Lower
Esophageal
Sphincter
4. After
peristalsis,
a small amount
of acid remains
in the esophagus
3. Saliva
neutralizes
the remaining
acid in the
esophagus
Decreased Salivation
Lower
Esophageal
Sphincter
(LES)
Duodenum
Impaired Esophageal Acid
Clearance
Impaired Tissue Resistance
Transient LES Relaxation
Decreased Resting Tone
off LES
Delayed Gastric Emptying
POSSIBILI FATTORI PATOGENETICI DEL MRGE
Meccanismi patogenetici
della malattia da RGE
Rilassamento
1) Incompetenza del LES
Ipotonia
Saliva
Peristalsi
Gravità
2)) Difetto
etto d
di clearing
c ea g eso
esofageo
ageo
Distensione
3) Ritardo di svuotamento gastrico
4) Capacità lesiva del contenuto intragastrico
5) Coinvolgimento del UES
Meccanismo
neuromediato
T
Tono
Riflessi
Ac. Cl
A
Cloridrico
id i +
pepsina
Ac. Biliari +
Enzimi pancreatici
Mechanisms of gastroesophageal reflux
in normal volunteers and in patients with GERD
Type
Transient lower esophageal
sphincter relaxations (TLESRs)
Normal
volunteers
Patients
with GERD
94%
65%
Transient increase in
intra-abdominal pressure
5%
17%
Spontaneous free reflux
1%
18%
Copyright
py g © 1982
Massachusetts Medical Society..
Le cause secondarie di GERD includono reflusso causato da stati ipersecretori
come nella S
S. di Zollinger
Zollinger-Ellison,
Ellison alterazioni del tessuto connettivo come la
sclerodermia, occlusione gastrica causata da ulcere e stenosi, e ritardato
svuotamento dello stomaco provocato da condizioni quali la stasi gastrica,
affezioni neuromuscolari,
neuromuscolari gastroparesi idiopatica
idiopatica, distonie piloriche
piloriche, disturbi della
motilità duodenale o reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo .
L aumento della pressione intragastrica motivo di GERD può essere causato da
L'aumento
obesità, gravidanza, o perdita del normale rilassamento ricettivo dello stomaco
conseguente ad aumento di volume del viscere.
La maggior parte dei pazienti con MRGE complicata hanno un’ ernia iatale che,
alterandone la posizione dall’esofago distale, riduce la pressione del LES e altera
la clearance dell’acido.
Una volta che il reflusso si è instaurato, la ridotta clearance dell'acido prolunga
l'esposizione della mucosa ai dannosi effetti del reflusso.
In circa la metà dei pazienti con grave MRGE si osserva ridotta clearance
peristaltica, particolarmente accentuata nei pazienti con ernia iatale.
LES
LES
diaframma
diaframma
Ernia iatale
L’esposizione esofagea al contenuto gastroduodenale può causare danno
della mucosa (esofagite) e talora complicanze quali ulcere (circa 5%),
sanguinamento (<2%) e stenosi (1.2-20%).
L’esofago di Barrett (sostituzione del normale epitelio con cellule colonnari
metaplastiche)
t l ti h ) è descritto
d
itt nell 10% dei
d i pazienti
i ti con prolungata
l
t esposizione
i i
all
contenuto gastroduodenale, e può predisporre all’adenocarcinoma.
Pazienti con reflusso gastroesofageo possono avere manifestazioni definite
“atipiche” o “extraesofagee” quali dolore toracico non cardiaco, asma
bronchiale, tosse cronica, raucedine, globo faringeo, faringodinia, faringite,
laringite perdita di smalto dentario.
laringite,
dentario
Un’associazione con il reflusso acido può sussistere nel 50% dei pazienti
con dolore toracico non cardiaco,
cardiaco nel 78% dei pazienti con raucedine e nel
60-80% dei pazienti adulti con asma bronchiale (50-60% degli asmatici in età
pediatrica). Si stima che tra il 4 e 10% dei pazienti che si sottopongono a
visita otorinolaringoiatrica presenti condizioni morbose correlabili a MRGE.
DIAGNOSI
Il razionale per un approccio diagnostico che non prevede inizialmente
indagini strumentali nasce da alcune considerazioni:
1) la maggior parte dei soggetti con MRGE hanno sintomi solo occasionali.
2) il rilievo
ili
anamnestico
i
di sintomi
i
i tipici
i i i (pirosi,
( i
i rigurgito)
i
i ) ha
h una elevata
l
specificità per la diagnosi di MRGE quando rapportato alla Ph-metria
esofagea come gold standard diagnostico. (Grado B).
3) l’endoscopia
l’ d
i mostra
t
una scarsa sensibilità
ibilità diagnostica
di
ti
riscontrando
i
t
d
danno della mucosa (esofagite) in meno del 50% dei soggetti con MRGE.
4) Pazienti con pirosi retrosternale e/o rigurgito presentano un
miglioramento dei sintomi significativo e rapido al trattamento con inibitori
di pompa protonica (PPI).
Diagnosi prevalentemente clinica
Esofagogramma indicato solo quando i
cambiamenti dello stile di vita e la terapia empirica
falliscono.
Valutare la motilità esofagea prima della terapia
chirurgica antireflusso
ph-metria gold standard nel reflusso
Endoscopia evidenzia precocemente i segni di
esofagite da reflusso
biopsie!!
Linee guida 2004
Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) is common, causes a
variety of symptoms,
symptoms and is associated with important diseases,
diseases
including asthma and oesophageal adenocarcinoma
Genetic influences and lifestyle factors such as smoking, obesity, and
di t
dietary
b h i
behaviour
may be
b involved
i
l d in
i the
th development
d
l
t off GORD
The structure and function of the gastro-oesophageal junction is of
key importance in reflux disease—as the condition becomes more
severe, the risk of reflux during transient relaxations of the lower
oesophageal sphincter rises and the volume of refluxate increases
Routine endoscopy is not required for reflux symptoms in the
absence of features that cause alarm
Proton pump inhibitors provide safe and effective long term
management for most patients with typical reflux symptoms, but are
less effective for atypical symptoms
Non-acid reflux is an important cause of persistent symptoms in
patients
ti t who
h fail
f il to
t respond
d to
t proton
t
pump inhibitors
i hibit
Fox M., Forgacs I., BMJ 2006
Despite the current focus on cross
cross-sectional
sectional imaging
studies such as those of computed tomography (CT) and
magnetic resonance (MR) imaging, the barium
examination continues to be the primary radiologic
modality for the evaluation of patients with dysphagia,
reflux
fl symptoms,
t
or other
th clinical
li i l findings
fi di
off esophageal
h
l
disease.
Levine M., Rubesin S. , Radiology 2005
The purpose of barium studies in patients
with reflux symptoms is not simply to
document the presence of a hiatal hernia
or gastroesophageal reflux but to detect
the morphologic sequelae of reflux
reflux, including
reflux esophagitis,
esophagitis peptic strictures,
strictures
Barrett esophagus, and esophageal
adenocarcinoma.
Levine M.,, Rubesin S. - Radiology
gy 2005
Esofago normale
Erosioni granulari
Ulcere lineari
Early esophageal cancer
Ca infiltrante
Varici esofagee
a
b
Ernia iatale: distensione gassosa (a) , senza distensione (b)
Routine endoscopic investigation is not necessary for
patients
ti t off any age presenting
ti with
ith dyspepsia
d
i but
b t no
alarm symptoms. However referral for endoscopy is
appropriate for patients aged 55 years and older with
unexplained treatment resistant dyspepsia of more
than four weeks’ duration.
In a recent prospective observational study the
prevalence of gastric cancer was 4% (and serious
b i
benign
di
disease
13%) in
i a cohort
h t off patients
ti t referred
f
d
urgently for alarm symptoms. Referral for dysphagia or
major weight loss at any age,
age together with those older
than 55 years with alarm symptoms, would have
detected 92% of the cancers found in the cohort. In
contrast, the presence of typical reflux symptoms was
less likely to indicate the presence of malignancy.
malignancy.
F M.,
Fox
M Forgacs
F
I BMJ 2006
I.
Reflusso gastro-esofageo
Stenosi
peptica in
ernia iatale
irriducibile da
esofago corto
MANOMETRIA ESOFAGEA -m. 24H, HDM
ENDOSCOPIA:
-misura la posizione dello iato
diaframmatico
-sede e carattere distintivo della
giunzione squamo
squamo--colonnare
-presenza di lesioni mucose
ESOFAGITE
I grado: mucosa friabile ed eritematosa
II grado: erosioni lineari
III grado: erosioni lineari ampie e profonde con
isole di mucosa edematosa interposta
tra i solchi
STENOSI ESOFAGEA
l i
lesione
non valicabile
li bil facilmente
f il
t da
d endoscopio
d
i di
calibro 36F
ESOFAGO DI BARRET
conferma istologica di presenza di epitelio colonnare
al di sopra della giunzione anatomica gastrogastroesofagea
STUDIO RADIOLOGICO con mezzo di contrasto
contrasto, per la valutazione della
lunghezza dell’esofago (con l’esame endoscopico)
Esofago di Barret
POSSIBLE
GERD-RELATED CONDITIONS
Clinical Clues Strongly Suggest GERD
History of heartburn, acid regurgitation;
symptoms worse after meals
or when supine
Treat with high-dose PPI
for at least 2 to 3 months
Symptoms
resolve
Continue therapy
Clinical Clues Equivocal
No symptoms of heartburn
or regurgitation, or of steroiddependent
or adult-onset asthma
Perform 24-hour
esophageal pH monitoring
Symptoms
persist
Normal
(but symptoms
still suspicious)
Perform:
• Barium esophagography
• Endoscopy
• Gastroesophageal
scintigraphy
Abnormal
Treat with
PPI
If abnormal
K.R.
K
R DE VAULT (Mayo Clinic)
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2003
Symptoms
resolve
Continue therapy
Symptoms
persist
Consider
surgery
GRAZIE PER L’ATTENZIONE