Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE o GERD)
Obiettivi didattici:
1.
2.
3.
4.
5.
Conoscere la frequenza e la definizione
Conoscere la fisiopatologia
Saper riconoscere i sintomi clinici
Conoscere i mezzi diagnostici e la loro indicazione
Principi di terapia
Definizione
La MRGE è una patologia provocata dal reflusso del contenuto gastrico (acido, pepsina, bile) dallo stomaco nell’esofago.
Il quadro clinico comprende una serie variabile di sintomi
tipici, come la pirosi e il rigurgito, o atipici, come la laringite
cronica o la tosse
e/o la presenza di un danno della mucosa eofagea .
La MRGE è una malattia benigna ma può essere causa di
disturbi cronici ricorrenti che interferiscono con la normale
qualità della vita.
Epidemiologia
PIROSI
ESOFAGITE
5% episodi quotidiani
10-15% episodi settimanali
Nel 25% di tutte
leEGDS
20-40% episodi annuali
Solo alcuni si recano dal medico
o ricorrono alla automedicazione
Nel 50% di coloro che effettuano una
EGDS per pirosi
Epidemiologia
•La prevalenza di MRGE è uguale nei due sessi.
•Il picco di incidenza di MRGE è compreso tra 35-45 anni.
•I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi,
esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate,
La MRGE con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale
nei pazienti più giovani.
•La storia naturale della MRGE è variabile. In alcuni pazienti
i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per
lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi,
ricorrenti e/o si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett..).
Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del
contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore,
Compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)
SFINTERE
ESOFAGEO
INFERIORE
ANGOLO DI HIS
DIAFRAMMA
CRURALE
Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di
reflusso gasto-esofageo per rilasciamenti inappropriati
dello sfintere esofageo inferiore (LES).
Nel corso di tali brevi episodi intervengono:
Meccanismi di difesa dal reflusso GE
1. Clearance esofagea:
La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha
un importante effetto tampone che protegge la mucosa
esofagea.
La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici.
Alterazioni della secrezione salivare o della motilità
esofagea possono impedire una clearance efficace.
.
Meccanismi di difesa dal reflusso GE
2. Barriera mucosa
L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello
Della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di
Muco e bicarbonati.
H
H
H
H
Tight Junctions
Glicoproteine escrete nello spazio
Intracellulare con funzione tampone
DIFESA
EPITELIALE
Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative
DIFESA
delle lesioni mucose
L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+
e trasporta HCO3
POSTEPITELIALE
Meccanismi in causa nella MRGE
1. Un numero soprafisiologico di rilasciamenti
inappropriati del LES pur con normale tono del LES “a
riposo” (patogenesi più frequente)
2. Una riduzione del tono del LES a riposo (patogenesi
meno frequente ma associata a gravi esofagiti)
3. Rallentato svuotamento gastrico
4. Alterazioni della clearance esofagea (secrezione salivare e
motilità esofagea) (es. nella sclerodermia)
5. Alterazioni della barriera dell’ epitelio esofageo
(esofagite)
Fisiopatologia della MRGE
Sintomi della MRGE
“Che malattia hai?”
“Una malattia molto sgradevole… Si chiama esofagite da riflusso. ..Non sai
quante volte al risveglio mi tocca passare in rassegna quello che ho mangiato
La sera precedente. Il lavorio dei miei succhi gastrici è così trascurabile che
Ogni sapore si conserva poco alterato: ed è così incongruo di mattina presto,
Dover riaffrontare quei sapori tutti insieme, come se non uno, ma tutti
gli amici venuti a trovarti la sera prima avessero dimenticato il cappello a
Casa tua e passassero a riprenderselo in comitiva. E tu sei lì ch li ricevi in
Pigiama……..
“Il ragazzo mucca” di M. Serra 1997
Sintomi della MRGE
PIROSI: bruciore avvertito in sede retrosternale a partenza
dall’epigastrio che si irradia verso il giugulo aggravato dalla
posizione clinostatica
RIGURGITO: reflusso di contenuto gastrico nell’esofago
superiore o nel cavo orale (“acido in bocca”)
Bassa sensibilità (38%) ma elevata specificità (90%)
Fattori che influenzano I sintomi:
•Entità del reflusso
•Durata (>100s) dell’esposizione dell’esofago all’acido
•Sede dell’esofago a cui arriva il reflusso
•Aumentata percezione del dolore viscerale
•Stato di ansia o stress
ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO
DI ESOFAGITE DA REFLUSSO
L’endoscopia nella MRGE
•Sino a 2/3 dei pazienti possono presentare sintomi clinici tipici e assenza
di lesioni endoscopiche
•La gravità dei sintomi non ha una diretta correlazione con le lesioni
endoscopiche.
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELLA ESOFAGITE
( Savary e Monnier 1989 )
GRADO 1 Erosione isolata su una plica mucosa
GRADO 2 Erosioni multiple in parte confluenti su più pliche mucose
GRADO 3 Erosioni confluenti che interessano la circonferenza esofagea
GRADO 4 Ulcera o lesioni fibrose stenosanti l’esofago
GRADO 5 Esofago di Barrett (diagnosi istologica)
La presenza di iperemia dell’esofago è presente nel 60% dei soggetti normali
e non ha alcun significato specifico!!!
Esofagite lieve GRADO 1 / Esofagite grave GRADO 2-4
MRGE : sintomi atipici
Manifestazioni ORL:
raucedine ricorrente o disfonia > 55-79% dei casi MRGE
globo faringeo
> 25-50% dei casi MRGE
Laringite cronica posteriore
> 60% dei casi MRGE
Possibile ruolo eziopatogenetico nel carcinoma della laringe
Manifestazioni polmonari:
tosse cronica la mattina al risveglio > 20% dei casi MRGE
Correlazione con crisi asmatiche e broncopolmoniti ricorrenti
Bocca:
Erosioni dentali
Torace:
Dolore toracico, difagia
pH metria esofagea delle 24 ore nella MRGE
E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli
del pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute
nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi
di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.
Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche
in individui sani e sono considerati fisiologici!!!
Indicazione:
•Pazienti con sintomatologia atipica
•Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non
rispondono alla terapia
•Pazienti candidati alla chirurgia
Indicazioni terapeutiche nella MRGE
•Alleviare I sintomi
•Prevenire le complicanze dell’esofagite
•Migliorare la qualità della vita
•Consigli igienico sanitari
•Farmaci procinetici
(domperidone)
•Inibitori di secrezione acida
( antagonisti dei recettori H2 o inibitori di PP)
•Citoprotettori della mucosa esofagea
(antiacidi e alginato)
GERD : norme corpontamentali
Elevare la testiera del letto di 1015 cm inserendo uno spessore
Ridurre il peso corporeo (se il
Paziente è in sovrappeso)
Non coricarsi subito dopo i pasti.
Una passeggiata può essere utile
GERD : norme comportamentali
Ridurre i grassi nella dieta, evitare
le spezie e le bevande gassate
Abolire il fumo
Evitare l'eccessivo consumo di alcool
GERD: norme comportamentali
Evitare la menta, il cioccolato, le
bevande gassate, il caffè, il tè
Evitare quei movimenti che aumentano
la pressione addominale (flessioni sul
busto) e gli indumenti troppo stretti
Discutere con il medico curante I
Farmaci utili ( nitrati e Ca-antagoNisti possono accentuare I sintomi !)
Terapia nella MRGE
Elementi decisionali nella terapia:
> Entità e frequenza dei sintomi
> Grado dell’esofagite
> Coesistenza di cause predisponenti
In assenza di recidive frequenti e esofagite severa
si può proporre una terapia “a domanda”
 In presenza di recidive frequenti e di esofagite
severa è necessaria una terapia a lungo termine e di
mantenimento a dosaggio minimo efficace