PATOLOGIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO DIVERTICOLI ESOFAGEI Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo VERI Tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme FALSI Viene a mancare in genere la componente muscolare della parete Per quanto riguarda la localizzazione, possono essere: IPOFARINGEI opp. del III° superiore PARABRONCHIALI opp. del III° medio EPIFRENICI opp. del III° inferiore Per quanto riguarda l’eziologia, possono essere: Da PULSIONE Da TRAZIONE In genere riconoscono un meccanismo di formazione duplice: Presenza di un “locus minoris resistentiae” Turbe della motlità legate ad una disfunzione neuro-muscolare dell’esofago D. Ipofaringei o del III° superiore (ZENKER) Diverticoli da pulsione Si realizzano per: Mancata o inadeguata apertura dello sfintere superiore con conseguente aumento dell’onda peristaltica in fase di deglutizione, al livello della parete posteriore dell’ipofaringe Qui esiste una zona di minor resistenza (Triangolo di KILLIAN, formato dal m. costrittore del faringe, dal m. cricofaringeo e dalla giunzione faringo-esofagea), attraverso cui può farsi strada il diverticolo D. Parabronchiali o del III° medio Diverticoli da trazione Si realizzano per: Esiti cicatriziali di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie quali esiti di processi TBC) Epifrenici o del III° inferiore Diverticoli da trazione Realizzati con il meccanismo precedente (linfonodi del legamento triangolare del polmone) Diverticoli da pulsione Per mancata o inadeguata apertura del cardias, associata a spasmo esofageo diffuso o a spasmo distale, secondario a reflusso gastroesofageo Diverticolo ipofaringeo Diverticolo parabronchiale Diverticolo epifrenico Sintomatologia Può essere reperto occasionale Essenzialmente sostenuta dalla disfunzione neuro-muscolare di base A questo contribuisce, se il diverticolo è di discrete dimensioni, la sua compressione sul lume esofageo a valle del colletto Sintomatologia Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in laterocervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo) Scialorrea (segno del cuscino) Rigurgiti alimentari Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) Compartecipazione dell’apparato ripetute per fenomeni di ab-ingestis) respiratorio (bronchiti Diagnosi Clinica (zenker) Endoscopica (attenzione!!) Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia jatale) Manometria (documenta: l’eventuale assenza di onde peristaltiche primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono) pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea) Complicanze Infiammazione Emorragia Esterna (Zenker) Perforazione Mediastiniti Diverticoli esofagei: Immagini radiologiche… …ed endoscopiche!!! Terapia Se sintomatico CHIRURGIA Se di grosse dimensioni Miotomia longitudinale completa sottodiverticolare con stapler Asportazione del diverticolo Asportazione del diverticolo con conseguente sutura della parete esofagea DIVERTICOLI ESOFAGEI Test di autovalutazione Come si possono classificare i diverticoli esofagei? Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker? Perché l’endoscopia deve essere eseguita con particolare attenzione in caso di diverticoli esofagei? Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo? ACALASIA neuro-muscolare dell’esofago causante un alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). Alterazione (Dal Greco: “ mancato rilasciamento”) Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%) Eziopatogenesi Il primum movens è ignoto (Distruzione del nucleo ambiguo? Vagotomia?). E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata: assenza di onda peristaltica primaria onde peristaltiche terziarie inefficienti Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al normale transito del bolo alimentare Anatomia patologica Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto ipertrofico IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a “carta velina” Sintomatologia • Alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione, anche in rapporto allo stato psichico del pz. • Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per DISFAGIA i solidi (* d.d. con neoplasia) • Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il peso del cibo) Rigurgito Non sempre presente Diagnosi Rx torace Allargamento del mediastino Aumentato diametro esofageo Esofagografia Alterato transito cardiale Megaesofago atonico (sfiancamento e allungamento dell’esofago) Esofagoscopia Rivela l’atonia e la distensione della parete Evidenzia al gravità di un’eventuale esofagite Onde peristaltiche primarie assenti Manometria esofagea Mancato rilascio del LES Immagini radiologiche ACALASIA Manometria esofagea Complicanze • Dimagrimento • Anemia • Cachessia • Bronchite cronica GENERALI • Polmonite ab ingestis • Ascesso polmonare LOCALI Rigurgito • Esofagite > ulcere croniche > cancro • Emorragie • Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo Terapia • Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la contrazione del LES Medica • Nitrderivati: provocano il rilasciamento del LES • Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica: provocano la paralisi flaccida del LES • Sonda + palloncino dilatabile Dilatazioni pneumatiche • Complicanze: Lacerazione della parete esofagea Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso Chirurgia Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE) Vie d’accesso: • Toracica • Laparotomica • Laparoscopica (consigliata!!) ACALASIA Test di autovalutazione • Che cos’è l’acalasia esofagea? • Quali sono i sintomi caratteristici? • Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati? • Quali sono le strategie terapeutiche possibili? MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell’esofago. E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite. La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea. Fisiopatologia Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES) La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione. Pilastri diaframmatici La presenza di un’ernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali. Clearance esofageo dall’acido Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea. Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea L’acido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita efficienza della barriera epiteliale. Le ghiandole mucosecerneti esofagee svolgono un ruolo protettivo nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno. Svuotamento gatrico Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nella patogenesi della MRGE. Reflusso duodeno-gastrico (E’ dovuto ad un’alterazione della coordinazione antro-piloroduodenale. Il ruolo el reflusso duodeno-gastrico è controverso) Anatomia patologica ESOFAGITE DA REFLUSSO Lesione legata all’irritazione chimica della mucosa esofagea in seguito al contatto con il contenuto acido gatrico e/o alcalino duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica, ecc.). E’ indicativa di MRGE. Aspetti MICROSCOPICI allungamento delle papille aumento di spessore dello strato basale epiteliale presenza di infiltrato infiammatorio comparsa di cellule squamose ingrandite, di aspetto pallido strato squamoso con spessore diminuito Aspetti MACROSCOPICI Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO) Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO) Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO) ESOFAGO DI BARRETT Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di un’adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi). Sintomatologia SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI • Anemia • Pirosi • Ematemesi • Rigurgito • Disfagia • Eruttazione • Chest pain (dolore retrostenale) • Nausea, vomito • Disturbi respiratori • Odinofagia • Disturbi ORL Diagnosi ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario) Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago. ESOFAGOSCOPIA Rivela: la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo la presenza ed il grado dell’esofagite (+ biopsie) l’eventuale stenosi cicatriziale MANOMETRIA ESOFAGEA Documenta l’ipotono del LES pH-METRIA Documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea La pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso gastro-esofageo. COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato) Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflusso bilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina) I°GRADO II° GRADO III° GRADO Esofagite da reflusso Esofago di Barrett Area di metaplasia gatrica Complicanze EMORRAGIA Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della malattia). ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa) Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma. STENOSI Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del lume esofageo e che si accompagna a disfagia. Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto acquisito. Terapia TERAPIA MEDICA L’ associazione farmacologico-comportamentale è la terapia principale dell’esofagite da reflusso. Spesso cura l’effetto ma non la causa. H2 antagonisti (ranitidina , cimetidina) Inibitori della pompa protonica (omeprazolo) Procinetici Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc…) TERAPIA CHIRURGICA E’ indicata quando la terapia medica fallisce. Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via laparoscopica. Le *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all’esofago una “zona di alta pressione” per ristabilire la situazione fisiologica normale. Si distinguono: Fundoplicatio sec. NISSEN Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago circonferenzialmente a 360°. Fundoplicatio sec. DOR Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago solo sulla metà anteriore. Fundoplicatio sec. TOUPET Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l’esofago solo sulla metà posteriore. Plastica antireflusso sec. NISSEN Plastica antireflusso sec. DOR Plastica antireflusso sec. TOUPET La terapia della stenosi cicatriziale da reflusso consiste nella dilatazione endoscopica del lume esofageo (con associato l’intervento di plastica antireflusso) oppure, in alternativa, si esegue l’esofagoplastica transluminale con catetere a palloncino. La terapia dell’esofago di Barrett è la plastica antireflusso. Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta l’intervento, è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia. PATOLOGIE FUNZIONALI DELL’ESOFAGO Test di autovalutazione Che cos’è l’esofagite da reflusso? E’ sempre originata da reflusso acido? In quali situazioni ciò non avviene? Gradi anatomo-patologici dell’esofagite da reflusso! Quali sono le principali indagini diagnostiche? Quali sono le complicanze dell’esofagite da reflusso? Qual è la terapia medica? Quale quella chirugica?