La Diagnostica
Gastroenterologica
per il Pediatra
Giovanni DI NARDO
[email protected]
• Endoscopia
• Radiologia standard
• pH-Impedenzometria
Indicazioni all’ EGDS in età pediatrica
 Disfagia
 Odinofagia
 MRGE non responsiva o cronica
 Vomito/ematemesi
 Dolore addominale con segni di organicità
 Anoressia
 Perdita di peso/scarso accrescimento
 Anemia non spiegata
 Diarrea/malassorbimento (cronici)
 Melena
 Ingestione di caustici o di corpi estranei
Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9
Indicazioni alla colonscopia in età pediatrica
 Diarrea (cronica, clinicamente significativa con
perdita di peso febbre e anemia)
 Rettorragia
 Anemia non spiegata
 Dolore addominale (clinicamente significativo)
 Sindromi poliposiche
 Rigetto di trapianto intestinale
 Lesioni individuate con tecniche di imaging ?
 Perdita di peso/scarso accrescimento
Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9
L’endoscopia non è indicata nei bambini per la valutazione di:
1. Sintomi o segni radiologici di MRGE non complicata,
2. Dolore addominale funzionale,
3. Stenosi ipertrofica del piloro,
4. Stipsi ed encopresi,
5. Riacutizzazione di una IBD nota e responsiva alla terapia.
Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9
In alcuni casi, una endoscopia negativa può servire per rassicurare il paziente e
la famiglia e può di per sé indurre un miglioramento della sintomatologia.
Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:752-4
In corso di endoscopia nel bambino è indispensabile effettuare un
campionamento bioptico a causa della difficoltà di differenziare tra mucosa
normale e patologica sulla base del solo quadro endoscopico.
Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9
Kori M. J Clin Gastroenterol 2003;37:39–41
Celiachia: cosa bisogna sapere sul
campionamento bioptico
Celiachia Potenziale: ruolo dell’endoscopia
Esofagite Eosinofila
A. Essudato e piccoli spot biancastri
A
B+D
C
E+F
B.Granularità della mucosa
C.Solchi o linee longitudinali
D.Anelli mucosi circolari transitori o fissi
E.Ulcerazioni
F.Stenosi
Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la
mucosa è macroscopicamente normale.
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Biopsie: quando, quante e dove
Sensibilità dell’ 84%, 97% e 100%
rispettivamente con 2,3 e 6 biopsie.
Sempre
X
X
Almeno 2 biopsie in esofago
prossimale, 2 in esofago distale.
Biopsie in antro e duodeno devono
essere effettuate per escludere
potenziali cause di eosinofilia
esofagea
X
X
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20
Istologia
Normale
A
A. > 15 eosinofili intraepiteliali / HPF
B. Iperplasia della zona basale
C. Eosinofili a localizzazione superficiale
D. Microascessi eosinofili
B+C
D
Nessuno di questi quadri istologici è
patognomonico ed è spesso patchy.
Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363
Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20
IMAGING
• RX DEL DIGERENTE:
• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)
• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)
*
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Quando dubitare
Il gold standard per la diagnosi di ernia iatale
pH-IMPEDENZOMETRIA
Measurement of both
Impedance – pH Catheter
acid & nonacid reflux
13 cm
11 cm
6 impedance channels
1 pH channel
9 cm
7 cm
5 cm
3 cm
pH – 3 cm
13 cm
11 cm
9 cm
vs.
7 cm
5 cm
3 cm
pH – 3 cm
Movimento dei boli - Deglutizione
Movimento del bolo
Canale 1
13 cm
Canale 2
11 cm
9 cm
Canale 3
7 cm
Canale 4
5 cm
3 cm
pH – 3 cm
Canale 5
Canale 6
20-10-2005
Movimento dei boli - Reflusso
Canale 1
13 cm
Canale 2
11 cm
9 cm
Canale 3
7 cm
Canale 4
5 cm
3 cm
pH – 3 cm
Canale 5
Canale 6
Movimento del bolo
20-10-2005
Forum GER in Pediatria
pH-IMPEDENZOMETRIA
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
QUANDO ESEGUIRE LA pH-IM
Nel lattante con “ALTE”
(cianosi, apnea)
La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre
variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per
documentare RGE
La pH metria esofagea è il test più sensibile
per documentare RGE abnorme e correlare
temporalmente sintomi e RGE
Nel paziente con sintomi respiratori recidivanti
non spiegati (tosse, asma, laringiti)
Nel bambino di qualsiasi età
apparentemente non responsivo
alla terapia antisecretiva acida
Nella valutazione pre-operatoria di
bambini con MRGE refrattaria
La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva
può suggerire scarsa compliance, la non corretta
somministrazione o il dosaggio inadeguato
Una normale pH-metria in bambino con MRGE
apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce
cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE
Nella valutazione post-operatoria di bambini operati
per MRGE refrattaria, nei quali è presente
sintomatologia suggestiva di RGE persistente
Utile nel bambino sottoposto a chirurgia
anti-RGE e con sintomi quali disfagia,
pirosi, dolore retrostrernale.
QUANDO NON ESEGUIRE LA pH-IM
Nel lattante con sintomi tipici di MRGE
(vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto
alimentazione)
La pH metria non dà indicazioni aggiuntive
all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide
sulle scelte terapeutiche.
Nel bambino grande con pirosi,
rigurgito, dolore retrosternale
Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE
che giustificano un trattamento empirico
Nel bambino di qualsiasi età
con sintomi suggestivi di MRGE
nel quale l’endoscopia
ha documentato esofagite
La pH metria non aggiunge informazioni utili
tali da modificare l’approccio terapeutico
Nel bambino di qualsiasi età con MRGE,
trattato con terapia medica con
scomparsa o miglioramento dei sintomi
L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun
significato in termini di risposta al trattamento
La diagnosi: pH-MII
Symptom Index
(positive if >50%)
100
75
75
50
25
44
0
pHmetria
MII
Significativo aumento di indice sintomatico (p<0.02) e numero di pazienti con SI positivo (p<0,04)
Francavilla R. JPGN 2010;50;154