Latti antireflusso
… quale, ma soprattutto quando usare
Michele Iafusco
AORN Santobono-Pausilipon-Annunziata
Dipartimento di Pediatria
Direttore Dott. Rocco Dinardo
Reparto di Pediatria Sistematica
Direttore Dott. Luigi Martemucci
Il rigurgito è il reflusso di contenuto gastrico nell’orofaringe; si
verifica quando un rilassamento dello sfintere esofageo inferiore
consente il passaggio retrogrado del contenuto dello stomaco
nell’esofago.
Nei lattanti il rigurgito è comune e spesso fisiologico, raggiunge la
massima espressione al quarto mese di vita e tende a risolversi
entro il compimento del primo anno.
Il reflusso gastroesofageo ha
uguale prevalenza sia nel
sesso maschile che in quello
femminile.
Nel reflusso c’è una predisposizione familiare
Nel nostro paese questa “malattia” colpisce 1 persona su 3,
nel mondo occidentale incide sul 40 % della popolazione.
Il rigurgito, come il pianto inconsolabile del
lattante, è una fonte di angoscia per i genitori,
che si rivolgono al pediatra temendo la presenza
di una patologia importante, ma, nella maggior
parte dei casi, è un fenomeno fisiologico.
Come dobbiamo comportarci?
Prof. Giudo Tersilli e Totò
Furio
Il rigurgito abbondante angoscia …
… il bambino
… la mamma
… ma più spesso …
… la lavatrice!
Non sempre il reflusso è una vera e propria malattia,
nella maggior parte dei casi è solo un sintomo…
Criteri per la diagnosi di reflusso in un lattante sano
di età compresa tra 3 e 12 mesi
-presenza
di
rigurgito
almeno due volte al giorno
per almeno tre settimane
- assenza di conati, ematemesi,
aspirazione, apnea, ritardo di
crescita, difficoltà di alimentazione o
deglutizione, postura anomala.
Il rigurgito ed il vomito, sebbene siano dei
sintomi fastidiosi per bambino e mamma, non
sono indicativi di malattia da reflusso, a meno
che essi non incidano sulla crescita del lattante.
Si parla di "malattia da reflusso gastroesofageo" (MRGE)
quando il reflusso causa sintomi o quando, con
la gastroscopia, si evidenziano lesioni infiammatorie a
carico dell'esofago
Sintomi e segni che possono associarsi
a malattia da reflusso gastroesofageo
Sintomi
Rigurgito ricorrente con/senza vomito
Perdita di peso o scarso incremento ponderale
Irritabilità nel neonato
Disturbo di ruminazione
Bruciore di stomaco o dolore toracico
Ematemesi
Disfagia, odinofagia
Wheezing
Stridore
Tosse
Raucedine
Segni
Esofagite
Stenosi esofagea
Esofago di Barrett
Infiammazione laringea/faringea
Polmoniti ricorrenti
Anemia
Erosione dentale
Rifiuto del cibo
Inarcamento del collo (sindrome di Sandifer)
Apnea affettiva
Eventi apparentemente rischiosi per la vita
Campanelli di allarme che necessitano di un
approfondimento diagnostico in lattanti con vomito
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Vomito biliare
Sanguinamento gastrointestinale
Ematemesi
Ematochezia
Vomito continuo e di forte intensità
Vomito improvviso dopo iniziale benessere
Ritardo di crescita
Diarrea
Febbre
Letargia
Epatosplenomegalia
Fontanella tesa
Macro/microcefalia
Crisi epilettiche
Sindrome genetica/metabolica documentata
E’ fondamentale una comunicazione adeguata con
i genitori e con chi si occupa del lattante, per
accertare eventuali errori nelle modalità di
preparazione e somministrazione dell’alimento
Possibili errori
Iperalimentazione nell’allattato artificialmente
Sbagliata preparazione del latte in polvere (troppi o
pochi misurini nella quantità di acqua prevista)
Somministrazione troppo precoce del latte vaccino
Cosa fare?
Ridurre la quantità dei pasti, aumentandone la frequenza
maggiore è la quantità, maggiori sono il tempo di
svuotamento gastrico e la pressione intragastrica, con un
aumento della possibilità che lo sfintere gastroesofageo
inferiore vada incontro a rilassamento, predisponendo il
lattante a reflusso gastroesofageo.
Però la riduzione del volume dei pasti, pur associata ad un
aumento della loro frequenza, può creare disagio in un
lattante affamato, con incremento delle manifestazioni di
pianto, e non sempre può risultare efficace; dovrebbe invece
essere evitata la sovralimentazione del lattante.
Decubito, quale?
Dopo il pasto può essere utile che per venti
minuti venga mantenuto in posizione eretta
Durante il sonno, dalla nascita ai 12 mesi è
raccomandata la posizione supina.
La posizione prona o laterale riduce il
reflusso acido, ma aumenta di più di 10
volte il rischio di morte improvvisa del
lattante pertanto deve assolutamente
essere evitata.
È importante verificare che la tettarella del biberon
sia di dimensioni adeguate e che il foro di uscita del
latte non sia né troppo grande, cosa che indurrebbe
una eccessiva fuoriuscita dell’alimento, né troppo
piccolo, costringendo il lattante ad uno sforzo
eccessivo ed alla conseguente ingestione di aria
MRGE – APLV correlato
Il vomito potrebbe fare ipotizzare una allergia alle
proteine del latte vaccino e la manifestazione clinica
potrebbe essere confusa con la malattia da reflusso
gastroesofageo, in tal caso si può fare un tentativo
eliminando le PLV e facendo, dopo alcune settimane,
un TPO.
Se il bambino è allattato al seno, non deve mai essere
interrotto l'allattamento materno, ma deve essere
suggerito alla mamma di evitare nella propria dieta le
PLV
Latti antireflusso
Il latte antireflusso incrementa il numero di
pasti senza rigurgito, riduce il numero di
rigurgiti giornalieri, favorisce un maggiore
recupero giornaliero di peso.
Quali sono le sostanze antireflusso?
Amido di mais o di patate
Farina di carruba
Se la carruba è precotta, non incide sulla motilità
intestinale e non induce sensibilità
La crema di riso è il rimedio della nonna, ma funziona
bene se non fosse che induce stipsi
MRGE – APLV correlata
Ci sono in commercio latti con doppio complesso
addensante (amido e farina di semi di carrube) che
posseggono anche proteine sieriche parzialmente o
totalmente idrolizzate
Il miglior latte antireflusso è il latte materno
Il latte materno è l’alimento più indicato per un
lattante “happy spitter” perché è più facilmente
digeribile di quello artificiale, e pertanto da una parte
richiede una minore produzione di acidi per digerirlo,
(rigurgiti meno acidi) e dall’altra permane meno
tempo nello stomaco
Anche il latte materno può essere ispessito, senza
però migliorare la patologia.
L’unico vantaggio della somministrazione del latte
artificiale rispetto al latte materno è che è possibile
cambiare posizione del lattante per assecondare i suoi
fastidi
… facendo attenzione a non distrarsi!
Quello che si dice in giro …
Per saperne di più ho sbirciato un po’ su internet nei siti
gestiti dalle mamme …
“Lurcking” (sbirciare)
COSA NE PERNSANO LE MAMME?
“Nutrire il lattante rigurgitoso col biberon ha i suoi vantaggi,
pertanto una soluzione possibile è tirarsi il latte e poi
addensarlo aggiungendogli crema di riso oppure mais e
tapioca”
“Purtroppo l’alimentazione direttamente al seno non
permette di addensare un bel niente. Esistono prodotti che
addensano il latte quando questo arriva nello stomaco e che
vanno somministrati prima della poppata. Alleviano i disturbi
subito dopo la poppata ma non risolve ovviamente il
problema DURANTE la poppata”
Una strategia che si può seguire è quella di tenere il lattante
in posizione il più verticale possibile e soprattutto avere molta
pazienza”
Consigli dettati da persone “competenti”
Ostetrica al corso pre-parto e io prendevo appunti!:
- “Vi consiglio di comprare un paio di quei brick di latte
artificiale già pronto perché tanto non vi verrà il latte in
ospedale e a casa nei primi giorni entrerete in crisi.
Senza star lì a dannarvi dategli il biberon e via…”
- “Ci sono gruppi di sostegno all’allattamento al seno se
volete. Ma sono dei fanatici che pretendono di farvi
allattare a tutti i costi anche se non avete latte”.
- “A qualcuna di voi potrebbe capitare la sfortuna di
avere uno di quei bambini che si attacca poco e spesso.
È stressante. Pensate che ci sono bambini che si
attaccano anche ogni ora!”.
Pediatra al corso post-parto:
-“Ora è arrivato il momento di staccarsi da lui e abituarlo
a fare a meno della presenza costante della
mamma.” Detta quando mio figlio aveva 20 giorni.
- “Dopo i primi giorni i bambini vanno separati dalla
madre perché così imparano l’autonomia. Se non avete
altre stanze in cui mettere il bimbo sistemate un
paravento intorno alla culla così il bimbo può avere la
sua intimità e anche voi.”
Pediatra del consultorio alla visita dei 7 giorni dopo
aver chiesto consigli sullo svezzamento:
“Ma guardi. Io non ne so nulla di svezzamento. Deve
chiedere a chi è più competente. Chieda all’ostetrica del
consultorio.”
Ostetrica del consultorio, dopo la doppia pesata:
“Non ha preso nemmeno un grammo di latte. È chiaro
che non hai il latte. Senti come piange forte, sta
morendo di fame. Devi correre subito in farmacia a
prendere questa marca qui di latte in polvere . Non
vorrai mica farlo morire di fame?” Peccato che la
bilancia avesse le pile scariche e non segnava il peso
giusto!
Pediatra di base al telefono parlando di un sospetto
reflusso:
“Per risolvere il reflusso deve interrompere l’allattamento
e dare il latte artificiale antireflusso” …ed è stata l’unica
cosa che mio figlio vomitava regolarmente.
Cosa dice invece la letteratura…
J Fam. Health Care. 2002; 12 (6 Suppl): 6.
Reflusso: cause e trattamenti.
Thomson M .
Sebbene i sintomi di reflusso gastro-esofageo diminuiscono
nell’80% dei bambini con il loro primo compleanno, questo
problema causa nei genitori molta angoscia. Solo però in casi
estremi, il RGE determina scarsa crescita e ulcerazione
esofagea . I sintomi del RGE non complicato si possono
risolvere mediante alimenti che ispessiscono il contenuto
gastrico.
E’ importante cercare di evitare procedure invasive nei
bambini con RGE
Biomed Res Int. 2013; 2013:141967. doi: 10.1155/2013/141967. Epub 2013 1 settembre.
Gestione non farmacologica di reflusso gastroesofageo nei
neonati pretermine.
Corvaglia L 1 , Martini S , Aceti A , Arcuri S , Rossini R , G Faldella .
Il reflusso gastroesofageo è molto comune tra i neonati
prematuri, a causa di diversi meccanismi fisiologici. Un
approccio graduale, promuovendo in primo luogo le strategie
conservative come il posizionamento del corpo, latte ispessito
o cambiamenti di modalità di alimentazione, deve essere
considerata la scelta più opportuna in neonati pretermine con
RGE. L'uso di farmaci antireflusso dovrebbe essere limitato
a casi selezionati di bambini sintomatici.
Paediatr droghe. febbraio 2013, 15 (1) :19-27. doi: 10.1007/s40272-012-0004-2.
Malattia da reflusso gastroesofageo nei neonati e nei
bambini: quando e come trattare.
Czinn SJ 1 , Blanchard S .
Circa 70-85% dei bambini hanno rigurgito entro i primi 2 mesi di vita, e
questo si risolve senza alcuna terapia nel 95% dei bambini entro 1 anno
La APLV e il RGE possono coesistere nel 42-58% dei neonati
In questi bambini, i sintomi diminuiscono in modo significativo entro 2-4
settimane dopo l'eliminazione di PLV ​dalla dieta
Le ultime linee guida di NASPGHAN e ESPGHAN sostengono che non vi
sono prove sufficienti per giustificare l'uso di routine dei
procinetici. L’Esomeprazolo è approvato negli USA per il trattamento a
breve termine della MRGE con esofagite erosiva nei bambini di età
compresa da 1 a 12 mesi. La fundoplicatio di Nissen è ormai ben
consolidata come opzione al trattamento in casi selezionati di GERD nei
bambini, il suo ruolo nei neonati e nei lattanti è chiaro ed è riservata
solo per i neonati selettivi che non rispondono alla terapia medica e
hanno complicazioni gravi di MRGE
Arch Pediatr. 2009 Maggio; 16 (5) :468-73. doi: 10.1016/j.arcped.2009.02.009. Epub 2009 19
marzo.
[Reflusso gastroesofageo nei neonati: miti e realtà].
Baudon JJ .
Il RGE è auto-limitato nella maggior parte dei neonati, anche
se è impossibile prevedere se alcuni di loro continuano ad
avere RGE nella vita adulta. Il trattamento non
farmacologico, il latte ispessito e la terapia posizionale
dovrebbero essere il solo trattamento di prima scelta.
I farmaci procinetici non hanno dimostrato la loro efficacia.
Tra i farmaci anti-acido, gli inibitori della pompa protonica
sono la scelta migliore, ma le loro indicazioni non sono
molto chiaramente definite per i neonati
Cosa dice la letteratura sui latti antireflusso
Pediatrics. Aprile 2009, 122 (6): e1268-77. doi: 10.1542/peds.2008-1900.
L'effetto di un latte ispessito sul reflusso gastroesofageo nei
neonati: revisione sistematica ed una meta-analisi di studi
randomizzati e controllati.
Horvath A 1 , Dziechciarz P , Szajewska H .
Sono stati analizzati quattordici studi randomizzati, alcuni con limiti
metodologici. L'uso di formule ispessite rispetto a formule standard ha
aumentato in modo significativo la percentuale di bambini senza
rigurgito, leggermente ridotto il numero di episodi di rigurgito e vomito
al giorno e aumentato il peso giornaliero ma non ha avuto effetti sul
numero di episodi di reflusso acido all'ora o il numero di episodi di
reflusso di durata > 5 minuti, ma ha ridotto significativamente la durata
del più lungo episodio reflusso a pH < 4. Dati definitivi hanno mostrato
che un particolare agente addensante è più efficace di un altro. Non
sono stati osservati effetti avversi gravi.
CONCLUSIONI:
Questa meta-analisi mostra che il latte ispessito è solo moderatamente
efficace nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei neonati.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jul;47(1):26-30. doi: 10.1097/MPG.0b013e31815eeae9.
Natural evolution of infantile regurgitation versus the
efficacy of thickened formula.
Hegar B1, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y.
L’ispessimento della formula diminuisce il rigurgito ma
non in modo significativo. Rassicurare i genitori resta
la pietra miliare del trattamento del rigurgito infantile.
Arch Pediatr. 2009 Apr;16(4):343-52. doi: 10.1016/j.arcped.2009.01.001. Epub 2009 Feb 25.
Effetti sul rigurgito di una formula antireflusso
Chevallier B1, Fournier V, Logre B, Beck L, Ceccato F, Hui Bon Hoa G, Lachambre E, Van Egroo
LD, Sznajder M.
I risultati hanno mostrato, nel bambino allattato con
un latte antireflusso, un miglioramento rapido e
duraturo nel ridurre la frequenza del latte rigurgitato
del 50% rispetto ad un latte standard. Questi risultati
soddisfacenti incoraggiano l'uso della formula
antireflusso in caso di rigurgito infantile, in linea con
le raccomandazioni dell’ESPGHAN
Clin Pediatr (Phila). 2003 Jul-Aug;42(6):483-95.
Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter,
double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group
trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal
reflux.
Vanderhoof JA1, Moran JR, Harris CL, Merkel KL, Orenstein SR.
Author information
La formula antireflusso riduce significativamente i rigurgiti, gli
episodi di tosse e migliora il sonno senza causare stipsi.
Neonatologia. 2013; 103 (2) :98-102. doi: 10.1159/000342703. Epub 2012 20 novembre.
Una formula ispessita non riduce le apnee legate al reflusso
gastroesofageo nei neonati pretermine.
Corvaglia L 1 , Spizzichino M , Aceti A , Legnani E , Mariani E , Martini S , Battistini B , Faldella
Una formula ispessita con amilopectina non ha ridotto il
numero di apnee GER-correlate soprattutto quelle dovute ai
reflussi non acidi.
Conronto tra formula di latte ispessito e
ispessimento “fai da te”
J Pediatr (Rio J). 2003 Jan-Feb;79(1):49-54.
[Comparison between pre-thickened and homethickened formulas in gastroesophageal reflux treatement].
[Article in Portuguese]
Penna FJ1, Norton RC, Carvalho AS, Pompeu BC, Penna GC, Ferreira MF, Duque CG, Couto J, Maia
JX, Flores P, Soares JF.
CONCLUSIONE:
Formule pre-ispessite e ispessimento domiciliare hanno
mostrato la stessa efficacia nel trattamento del reflusso
gastroesofageo nei bambini.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. settembre 2002, 35 (3) :314-9.
La risposta clinica alla formula di aminoacidi nei bambini con
danni neurologici con esofagite refrattaria.
Miele E 1 , Staiano A , Tozzi A , Auricchio R , Paparo F , Troncone R .
Nei bambini con danni neurologici che non rispondono ai
tradizionali trattamenti antireflusso, una dieta con una
formula a base di aminoacidi può portare un immediato
miglioramento clinico, endoscopico ed istologico.
Concludendo …
… Alla fine hanno ragione le mamme
con la loro saggezza …
… o la scienza con la letteratura?
… a volte anche un
po’ scontata
… ma forse, come sempre succede …
... in media stat virtus!
Ma poi, per fortuna, dopo tutte
queste chiacchiere …
… è sempre Lui a decidere!
Grazie per
l’attenzione …
… e scusate per il disturbo!