La BPCO nel Chronic Care
Model: rapporto ospedale
territorio
Dr. Italo Paolini
SIMG
CRITICITA’
• Caramori G, Bettoncelli G. et al. Monaldi Arch Chest Dis. 2007;67:15-22.
Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:6-12
• Degree of control of physician-diagnosed asthma and COPD in Italy.
• Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of
COPD in Italy
• Pela R, Panella GL, De Benedetto F, Marinari S, Marulli CF, Paolini I.
COPD management: an audit on Practitioner Database in two regions of
mid-Italy. Proceedings of ATS Congress 2005-San Diego [C37] [Poster:
J88]
• Italo Paolini MrM for GPs 12/08: Il paziente con BPCO in medicina
generale: le componenti della qualità assistenziale
4
CRITICITA’
•
Un'analisi effettuata su dati provenienti da
oltre 2400 MMG italiani mediante questionari
ed audit su gruppi di medici delle regioni
Marche ed Abruzzo, ha evidenziato alcune
criticità importanti:
• La diagnosi di BPCO avviene, nella gran parte
dei casi, solo su una frazione di pazienti in fasi
più avanzate e sintomatici.
5
CRITICITA’
•Variabilità della prevalenza derivante da
imprecisioni nella classificazione diagnostica
•la BPCO risulta sottodiagnosticata in
particolare negli stadi meno gravi di malattia
•Quota rilevante di pazienti classificati come
affetti da BPCO per i quali non è disponibile
un dato spirometrico di riferimento
6
CRITICITA’
•Inadeguata stadiazione della malattia per
assenza del dato spirometrico e per una non
regolare registrazione dei sintomi e degli
elementi di valutazione
•L'aderenza dei pazienti all'assunzione regolare
di farmaci inalatori è scarsa con tendenza ad un
uso in difetto o in eccesso rispetto allo stadio di
malattia.
7
MODELLO DI MEDICINA GENERALE E
PATOLOGIA CRONICA
LA MEDICINA DI ATTESA,
TRADIZIONALE, MOSTRA NOTEVOLI
LIMITI NELL’APPROCCIO ALLE
PATOLOGIE CRONICHE E NELLA
GESTIONE DELLA LORO STORIA
NATURALE
Una nuova medicina……
Competenze
Capacita’
Organizzazione
Tecnologia
Medicina
di opportunita’
Medicina d’attesa
Medicina
d’ iniziativa
Competenze
Capacita’
Organizzazione
Tecnologia
Le “forme” di aggregazione delle CURE PRIMARIE
Medicina in associazione
Nuclei di Cure Primarie
Medicina in gruppo
Unità di Cure Primarie
Medicina in rete
Gruppi di Cure Primarie
Equipe territoriali
Casa della Salute
UTAP
Unità Territoriali
Assistenza Primaria
Ospedale di Comunità
Cooperative servizi
Aggregazione Funzionale
Territoriale
U.C.C.P.
Unità Complesse
Cure Primarie
Ambulatori per la gestione dei codici di
minore gravità (bianchi)
Punti di Primo Intervento (PPI)
Presidi Ambulatoriali Distrettuali
Assistenza Territoriale Integrata
Ambulatori Territoriali Integrati
RCGP
The Future Direction of General Practice A roadmap
GLI STRUMENTI DEL
CAMBIAMENTO
INTERNI ALLA MEDICINA GENERALE
DIPENDENTI DA SCELTE DEL SISTEMA
DI CURE
IL CHRONIC CARE MODEL
WAGNER E.H., 2004: CHRONIC DISEASE CARE. BRITISH MEDICAL JOURNAL;328;177-178.
GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA
GENERALE: LA PROPOSTA SIMG
ADEGUAMENTO STRUMENTI DI
GESTIONE INFORMATIZZATA
(MILLEWIN)
NUOVI STRUMENTI PER AUDIT E
CLINICAL GOVERNANCE (MILLE-GPG)
SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO
ELEMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA
DELLA PATOLOGIA CRONICA
LA COMUNICAZIONE:
PATIENT SUMMARY
Cartella Clinica Millewin
selezione dei dati clinici significativi
Marcatura dei
problemi
significativi
selezione dei dati clinici significativi
Farmaci
abituali
selezione dei dati clinici significativi
•
Possibilità
di
selezionare
singoli
elementi
PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP
PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP
•STRUMENTI DI AUDIT E MIGLIORAMENTO
PROFESSIONALE CONTINUO
ANALISI PER PROBLEMA
GLI INDICATORI, IL LAP, HS
DETTAGLIO SUL SINGOLO
INDICATORE
ANALISI CRITICITA’
INDIVIDUARE LE CARENZE INFORMATIVO-GESTIONALI
INDIVIDUARE I PAZIENTI
INTERAZIONE GPG-MILLEWIN
LE NECESSITA’ DI MODIFICHE
STRUTTURALI “DI SISTEMA”
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
PATIENT CENTERED CARE
GLI STANDARD E IL DISEASE
MANAGEMENT
Partnership tra MMG e specialista
Stretta collaborazione tra MMG e pneumologo
MMG
Necessità della visita per
porre / confermare
diagnosi
Necessità che il paziente
sia seguito
• Feedback paziente
• spirometria
• Aggiustamento dosaggi
• Test di reversibilità
• Test di provocazione
• Valutazione della
compliance
• Counseling
Pneumologo
• Programma terapeutico
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CON
PATOLOGIA CRONICA
• Necessità di diagnosi precoce con screening da parte del
primo livello
• Inquadramento completo del livello di rischio e di danno
d'organo
• follow-up regolari
• gestione delle complicanze alla loro comparsa ed
aggravamento
• gestione delle comorbidità ed interazione con più figure
specialistiche
• Probabile aumento della necessità di ricovero ed accesso a
P.S.
• necessità di ottimizzazione della terapia e salvaguardia della
continuità delle terapie croniche
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
•
Continuità di informazione: riguarda l’uso di
informazione degli eventi passati e delle circostanze
personali per effettuare un piano di cura appropriato
ad ogni individuo
•
Continuità di gestione: consiste in un approccio
unitario e coerente nella gestione della condizione di
salute in risposta ai bisogni del paziente
•
Continuità di relazione: è una relazione terapeutica
continua tra il paziente ed uno o più fornitori di cura
BMJ 2003;327:1219-1221 (22 November), Continuity of care: a multidisciplinary review
Jeannie L Haggerty et al.
NON SOLO MMG; NON SOLO PNEUMOLOGO
• RICOVERI IN REPARTI VARI
• RICORSO A CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• RICORSO A PIU’ MMG NELL’AMBITO DI FORME ASSOCIATIVE
• ACCESSI DI P.S. (riacutizzazioni)
• ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE
• V.SPECIALISTICHE VARIE
• V.LIBERO PROFESSIONALI
• CAMBIO MEDICO
NON SOLO BPCO
•
Investigation of the prevalence of
comorbidities in patients with COPD
using the Italian College of General
Practitioners database
•
Mario Cazzola, Germano Bettoncelli,
Paola Rogliani, Emiliano Sessa, Claudio
Cricelli
COMORBIDITA’
People without COPD
Comorbidity
People with COPD
Total
Men
Women
Total
Men
Women
Ischemic
heart disease
6.6
8.4
5.1
15.9
17.5
13.5
Diseases of
pulmonary
circulation
Cardiac
arrhythmia
Heart failure
0.4
0.4
0.5
2.1
2.1
2.2
6.9
6.8
7.0
13.6
13.5
13.6
2.0
2.0
2.0
7.9
7.8
7.9
Other forms
of heart
disease
10.7
10.6
10.8
23.1
22.9
23.4
COMORBIDITA’
People without COPD
Comorbidity
People with COPD
Total
Men
Women
Total
Men
Women
0.4
0.4
0.3
0.6
0.7
0.6
10.5
11.8
9.4
18.7
19.4
17.6
10.8
1.7
18.4
14.8
4.6
30.5
Neurotic,
pers.d.n.p.dis.
disorder
25.8
20.4
30.4
34.2
30.1
40.6
Depressive
disorders not
elsewhere
classified
5.3
3.4
5.3
7.4
5.5
10.3
Metabolic
syndrome
Diabetes
mellitus
Osteoporosis
IL CONTESTO
• ……”La complessità della medicina moderna si esprime
attraverso la molteplicità dei problemi assistenziali posti da
pazienti per bisogni ed esigenze sempre meno pertinenza
di singole specialità e sempre più spesso legati a risposte
multispecialistiche e multiprofessionali”…..
• …..”Di fronte al carico assistenziale delle patologie
cronico-degenerative l’elemento critico ai fini di una buona
qualità dell’assistenza è il coordinamento e l’integrazione
tra servizi e professionalità distinte chiamati ad intervenire
nei diversi momenti di uno stesso percorso evolutivo”……
Grilli-Taroni “Il governo clinico-Ed.PSE 2006
CRITICITA’
La carenza di continuità informativa causa:
Proliferazione di accertamenti diagnostici e
“circoli viziosi del paziente”
Scarsa chiarezza sulla stadiazione e
progressione di malattia
Riduzione della compliance relativa alla
ottimizzazione e necessaria cronicità dei
regimi terapeutici
CAMBIAMENTO DI PARADIGMA
• DA: applicazioni centrate sulle esigenze dei
Sistemi Sanitari
• A : applicazioni centrate sulle esigenze del
cittadino
• Integrazione di dati clinici e dati amministrativi
in una Cartella Clinica elettronica centrata
sulla Persona (Electronic HealthCare Record: EHCR)
Paziente e continuità informativa
“ White Paper” su standard informativi Patient Centered
Applications. “ the AMIA Knowledge in Motion Working
Group”
•standard clinici da linee guida sugli interventi assistenziali
nelle patologie croniche per interventi di disease management
•standard linguistici: diverse terminologie usate nei diversi
contesti da unificare in glossari univoci per analisi e statistiche
omogenee
standard relativi agli scambi elettronici di informazioni (es.
HL7)
standard sui flussi di lavoro e processi di assistenza sanitaria
con dettagli su piani di lavoro, i soggetti interessati e la timeline,
le interazioni necessarie, e le operazioni richieste
standard tecnici: infrastrutture, network, sistemi di sicurezza,
protocolli (TCP/IP, XML)
CONCLUSIONI
•
LE LINEE GUIDA E LA LORO REVISIONE
SONO UNA PARTE DEL PERCORSO
•
E’ NECESSARIO GIUNGERE ALLA
DEFINIZIONE DEI PERCORSI
ASSISTENZIALI NELLE DIVERSE
REALTA’ REGIONALI E LOCALI
•
E’ NECESSARIO “STRATIFICARE” LA
COMPLESSITA’ DEL PAZIENTE CON
BPCO
IL PERCORSO DA SVILUPPARE
DALLE LINEE GUIDA
ALLA COSTRUZIONE DEI PROFILI
ASSISTENZIALI
PDTA ADATTATI SULLE DIVERSE
REALTA’ REGIONALI-LOCALI (MMGSPECIALISTI-DISTRETTO-ASL-SSR)
QUALE PROFILO ASSISTENZIALE
PER QUALE PAZIENTE
BPCO NELLE FASI INIZIALI DI MALATTIA
BPCO NELLE FASI AVANZATE
POLICRONICITA’ A DIVERSO STADIO DI
GRAVITA’
RIDUZIONE O PERDITA
AUTOSUFFICIENZA