Le basi razionali nel
trattamento della
BPCO stabile e
riacutizzata
Fernando De Benedetto - Chieti
Ed.: novembre 2012
Definizione
• La BPCO è una condizione patologica dell’apparato
respiratorio caratterizzata da ostruzione del flusso
aereo, cronica e parzialmente reversibile, cui
contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali
(bronchite cronica), bronchiolari (condizione
patologica delle piccole vie aeree) e del parenchima
(enfisema polmonare).
La BPCO è causata dall’inalazione di sostanze nocive,
soprattutto fumo di tabacco, che determinano, con
vari meccanismi, un quadro di infiammazione cronica.
Clinicamente si manifesta con tosse e catarro cronici,
dispnea e ridotta tolleranza all’esercizio fisico,
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Le basi razionali del trattamento
Pertanto la premessa fisiopatologica contenuta nella
definizione della BPCO, cioè l’individuazione del
meccanismo responsabile dell’ostruzione cronica del
flusso aereo, che può essere unico oppure il risultato
della combinazione di lesioni diverse e variabili per
sede, tipo ed estensione (bronchite cronica, malattia
delle piccole vie aeree, enfisema polmonare),
rappresenta la base per il suo trattamento razionale.
Questo tipo di approccio necessita di competenze e di
strumenti diagnostici peculiari dello pneumologo che è
quindi lo specialista di riferimento per il medico di
medicina generale per la gestione corretta di questa
patologia.
Fisiopatologia
La riduzione del calibro delle vie aeree riconducibile a
fenomeni di infiammazione, ipersecrezione mucosa e rimodellamento, e la distruzione parenchimale polmonare
con conseguente diminuzione della pressione di ritorno
elastico, contribuiscono a determinare:
- Iperinsufflazione polmonare statica (aumento del
volume di equilibrio elastico toraco-polmonare a causa
della riduzione della forza di retrazione elastica del
polmone);
- Iperinsufflazione polmonare dinamica (ulteriore
aumento del volume di fine espirazione ad un volume più
elevato di quello corrispondente al punto di equilibrio
elastico statico);
- Maldistribuzione e disparità del rapporto
ventilazione-perfusione.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Fisiopatologia respiratoria
Meccanica respiratoria
MVV

TLC
Health
IC
VC
EELV
RV
TLC
MVV

VC
EELV
RV
IC
COPD
Corrispettivi clinici del danno funzionale
L’ostruzione cronica del flusso aereo
determina un progressivo declino della
funzione polmonare che limita la vita
quotidiana del paziente:
- dispnea ()
- capacità di esercizio ()
- riacutizzazioni (+ frequenti)
- ospedalizzazioni ()
L’obiettivo terapeutico nella BPCO
è la broncodilatazione/desufflazione
Pocket Guide Gold 2010
Bronchodilators are the cornerstone of pharmacological
management of COPD
Cazzola et al. PP&T 24(1):118-122 2010
The main objectives of managing COPD are a
reduction in the severity of symptoms and
the prevention of exacerbations
Bronchodilator therapy is central to the
management of COPD.
J.A. Wedzicha, NEJM 2011; 364: 1167-68
ll ruolo centrale della limitazione al
flusso aereo nella BPCO
BPCO
Esercizio
Decondizionamento
Riduzione del flusso espiratorio
Air trapping
Iperinsufflazione
Esacerbazioni
Affanno
Il trattamento
con
broncodilatatori migliora il
Qualità
della
vita
Inattività
controllo
dei
sintomi
e degli
outcome clinici
Ridotta tolleranza
all’esercizio
Disabilità
Progressione della malattia
Morte
Celli et al., Chest 2003;124;1743-1748, Mahler, Eur Respir Rev 2004;13:89,45-49
Beta-agonisti a lunga durata d’azione
• I farmaci beta-agonisti aumentano l’AMP-ciclico
intracellulare
e
provocano
broncodilatazione
attraverso il rilasciamento della muscolatura liscia
bronchiale
• Nei pazienti con sintomatologia persistente sono
indicati farmaci a lunga durata d’azione
• Da circa 15 anni sono disponibili il salmeterolo e il
formoterolo, somministrabili due volte al giorno
• Alle dosi raccomandate i due LABA sono ugualmente
efficaci, essendo il SAL più prolungato e il FOR più
pronto
• Più recentemente è stato introdotto l’Indacaterolo
(ultraLABA) la cui azione broncodilatatrice è precoce
e dura 24 ore
Anticolinergici a lunga durata d’azione
• Agiscono bloccando i recettori muscarinici e
producendo broncodilatazione
• Il tiotropio è un anticolinergico a lunga durata
d’azione che ha dimostrato di essere in grado di:
– Indurre broncodilatazione prolungata e riduzione della
iperinflazione polmonare
– Migliorare la dispnea
– Ridurre le riacutizzazioni
– Migliorare la QoL
Effetti della
broncodilatazione a lungo termine
•
•
•
•
•
•
Miglioramento dei sintomi diurni e notturni
Miglioramento della funzione ventilatoria
Riduzione dell’uso di farmaci al bisogno
Miglioramento del 6MWT
Miglioramento della capacità di esercizio fisico
Miglioramento della QoL
Efficacia della terapia broncodilatatrice
Il più importante effetto della terapia broncodilatante
non è la variazione del FEV1, relativamente modesta, ma
la modificazione dei volumi polmonari (riduzione del
Volume Residuo) correlata al rilasciamento della
muscolatura liscia bronchiale: ne consegue una
attenuazione della
sintomatologia dispnoica ed un
ritardo della iperinsufflazione polmonare durante lo
sforzo fisico.
Belman MJ et al; AJRCCM 1996
Choice of Bronchodilator Therapy for
Patients with COPD
• The main objectives of managing COPD are a reduction in the
severity of symptoms and the prevention of exacerbations
• Bronchodilator therapy is central to the management of COPD.
• This treatment produces modest increases in lung function as
measured by spirometry and a reduction in the dynamic
hyperinflation that leads to the dyspnea of COPD
• … in patients with persistent symptoms, long acting
bronchodilators provide more uniform relief
• … treatment with LABA or LAMA, in addition to decreasing the
frequency of exacerbations in patients with severe disease, also
reduce exacerbations in patients with moderate COPD
• The NICE of England and Wales, in its 2010 update of COPD
treatment guidelines, … came to the conclusion that there was no
evidence to favor one treatment over another
J.A. Wedzicha, NEJM 2011; 364: 1167-68
•
Sulla base di evidenze emerse
dagli studi TORCH e UPLIFT il
declino funzionale sembra
essere più pronunciato nei
pazienti moderati rispetto ai
pazienti più gravi, avvalorando
quindi il concetto che i
maggiori benefici si ottengono
con
un
intervento
farmacologico
negli
stati
precoci della malattia.
•
Una terapia di fondo precoce
ed intensiva sembra rallentare
maggiormente il declino rispetto
ad una terapia solo sintomatica.
Analisi post-hoc dell’effetto
di FP/Salmeterolo per livello
di gravità della BPCO
• I dati sull’efficacia della combinazione FP/Salm
nei pazienti dei diversi stadi GOLD, in particolare
dello stadio moderato GOLD II, sono scarsi
• Lo studio TORCH
offre l’opportunità di
esplorare l’efficacia e la sicurezza della
combinazione FP/salmeterolo e dei singoli
componenti in pazienti con BPCO di diversa
gravità secondo la classificazione GOLD.
ANALISI POST-HOC DELL’EFFETTO DI SFC PER LIVELLI DI
GRAVITÀ DELLA BPCO CR Jenkins et al. Respiratory Research 2009; 10:59
NNT=28
UPLIFT: Ridotto Declino funzionale
nelle classi I e II
Non diversità tra farmaco e placebo sul declino del FEV1 nella popolazione in toto
Tashkin D P et al N Engl J Med october 9, 2008 Vol 359; N°15 pp 1543-1554
COPD in young patients: a pre-specified analysis of
the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT)
• Post-hoc analysis of 356 patients with COPD aged < 50 years from the 4
year randomised, double blind placebo controlled UPLIFT trial.
• Younger patients had a mean FEV1 of 1.24 L (39% predicted) and an
impaired health-related quality of life (SGRQ)) compared to the entire
UPLIFT population . There were 40.2% women and 51.1% current smokers
in the younger age group .
• Tiotropium was associated with a sustained improvement in spirometry
and SGRQ. Mean decline in post-bronchodilator FEV1 was 58 ml/ year
(placebo) vs. 38 ml/year ( tiotropium ) ( p = 0.01). Corresponding values
for pre-bronchodilator FEV1 were 41 ml/year ( placebo ) compared with 34
ml/year (tiotropium) ( p = 0.34). The hazard ratio (95%CI) for an
exacerbation in the younger age group was 0.87(0.68, 1.13)). The rate of
exacerbations was reduced by tiotropium (rate ratio (95%CI) Z= 0.73(0.56,
0.95)).
Morice AH et Al. Respir Med. 2010 Nov;104(11):1659-67
Terapia farmacologica
• È ampiamente dimostrato che la terapia farmacologica
regolare nella BPCO può migliorare la funzione
respiratoria e la tolleranza all’esercizio fisico.
Inoltre, la terapia farmacologica può rallentare il
decadimento funzionale e diminuire la frequenza e la
gravità delle riacutizzazioni e il numero delle
conseguenti ospedalizzazioni.
• La priorità nella terapia farmacologica della BPCO è
rappresentata dalla broncodilatazione.
• I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione,
somministrati per via inalatoria, sono la prima scelta
per la terapia regolare della BPCO stabile.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Ossigenoterapia e terapia non farmacologica
Gli stadi più avanzati e gravi della BPCO sono accompagnati spesso
da insufficienza respiratoria caratterizzata da ipossiemia
arteriosa che determina riduzione della sopravvivenza allorché
raggiunge valori inferiori ai 55-60 mmHg. In questi casi è
necessaria, per il paziente, la ossigenoterapia continua a lungo
termine (OLT).
Le persone con BPCO e insufficienza respiratoria cronica che
presentino frequenti riacutizzazioni e necessitino di ripetuti
ricoveri ospedalieri e/o mostrino una chiara tendenza all’ipercapnia
possono beneficiare di un trattamento ventilatorio cronico non
invasivo (NIV), dopo opportuna valutazione specialistica.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Documento intersocietario congiunto: ediz. Settembre 2011
Terapia non farmacologica
La riabilitazione respiratoria (RR) migliora la
dispnea, la tolleranza allo sforzo e la qualità
della vita nei soggetti affetti da BPCO. La RR
sembra in grado di ridurre l’utilizzo di risorse
sanitarie, probabilmente diminuendo la durata
delle ospedalizzazioni e gli accessi al Servizio
Sanitario non programmati.
Per migliorare la funzionalità polmonare, in
pazienti selezionati, è possibile ricorrere anche
a tecniche chirurgiche come la bullectomia ed
alla riduzione di volume polmonare per via
endoscopica o per VATS
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
The present study… confirmed… FEV1 was
significantly improved at these longer
time-points;
supplemental
oxygen
requirements, 6MWT and MRW were also
improved. ….. These results were clearly
more marked in the group of patients with
visible fissures at HRCT.
Indicazioni e raccomandazioni alla
terapia della BPCO stabile
1.
Accertare la diagnosi di BPCO sulla base dell’analisi
dei fattori di rischio, della sintomatologia, della
dimostrazione
spirometrica
di
ostruzione
persistente al flusso aereo, del quadro clinico
complessivo e di eventuali ulteriori indagini di
funzionalità respiratoria.
2. Attivare
provvedimenti
per
la
cessazione
dell’abitudine al fumo di tabacco.
3. Raccomandare il cambiamento degli stili di vita e in
particolare:
- alimentazione equilibrata e controllo del peso;
- attività fisica;
- incoraggiamento alla socializzazione.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Indicazioni e raccomandazioni
alla terapia della BPCO stabile
4. La scelta terapeutica deve essere adeguata
per il singolo paziente e guidata dalla gravità
del quadro clinico, considerato nel suo
complesso di sintomi, funzione respiratoria,
complicanze,
comorbilità
e
dalle
caratteristiche individuali (fenotipo) della
persona che ne è affetta.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Indicazioni e raccomandazioni alla
terapia della BPCO stabile
5. Nelle persone con diagnosi di BPCO che abbiano
6.
sintomi quali ad esempio la ridotta tolleranza
all’esercizio fisico e/o dispnea da sforzo (> grado 1
MMRC), anche in presenza di un FEV1 prebroncodilatatore >80% del valore teorico si può
considerare
il
trattamento
con
farmaci
broncodilatatori.
Nelle persone sintomatiche con diagnosi di BPCO e
FEV1 pre-broncodilatatore <80% del valore teorico
attuare il trattamento regolare e continuativo con un
broncodilatatore a lunga durata d’azione
(salmeterolo, formoterolo, tiotropio, indacaterolo)
per via inalatoria.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Indicazioni e raccomandazioni
alla terapia della BPCO stabile
Nel paziente in trattamento farmacologico regolare, ad ogni visita programmata
valutare:
- la corretta e regolare assunzione della terapia inalatoria;
- la variazione dei sintomi ed in particolare, la tolleranza all’esercizio fisico e la
dispnea da sforzo;
- le modificazioni della funzione polmonare in termini non solo di FEV1 e di volumi
polmonari;
- la frequenza con cui la persona ricorre a broncodilatatori a breve durata
d’azione;
- la frequenza e gravità degli episodi di riacutizzazione;
- la frequenza e la durata degli episodi di ospedalizzazione;
- gli eventuali eventi collaterali e/o avversi.
Nel caso di risultato giudicato insoddisfacente in termini di sintomatologia e/o
funzionalità polmonare da parte della persona con BPCO e/o dal medico curante,
considerare:
- l’aumento della dose del singolo broncodilatatore se e come previsto nella
scheda tecnica del farmaco in uso;
- l’aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata d’azione, con
meccanismo d’azione differente;
- l’aggiunta di un corticosteroide per via inalatoria, nei pazienti con frequenti
riacutizzazioni.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Indicazioni e raccomandazioni
alla terapia della BPCO stabile
7.
Nei pazienti con BPCO, sintomatici nonostante l’uso
regolare di broncodilatatori a lunga durata d’azione, con
FEV1 pre-broncodilatatore inferiore al 60% del valore
teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (≥2/anno),
considerare l’associazione LABA+CSI. L’utilizzo della
combinazione fissa può migliorare significativamente
l’aderenza del paziente alla terapia.
8.
L’associazione LAMA+LABA+CSI, in pazienti sintomatici
con FEV1<60% del valore teorico ha migliorato la
funzione ventilatoria e la qualità della vita e ridotto il
numero di ospedalizzazioni, senza tuttavia ridurre il
numero totale delle riacutizzazioni.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Indicazioni e raccomandazioni
alla terapia della BPCO stabile
9.
In pazienti con diagnosi BPCO, sintomi di bronchite
cronica, FEV1<50% e frequenti riacutizzazioni (>2),
l’aggiunta di un inibitore delle fosfodiesterasi-4
(roflumilast) alla terapia regolare con broncodilatatori a
lunga durata d’azione (LAMA o LABA) migliora la
funzione ventilatoria e riduce la frequenza delle
riacutizzazioni.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Effect of Beta Blockers in Treatment of COPD
A Retrospective Cohort Study
• Beta-blockers may reduce mortality and
COPD exacerbations when added to
established inhaled stepwise therapy for
COPD, independently of overt
cardiovascular disease and cardiac drugs,
and without adverse effects on pulmonary
function
PM Short et al. BMJ © 2011 BMJ Publishing Group
Kaplan-Meier estimate of probability of survival
among patients with COPD by use of β blockers
Statins and COPD: a systematic review
CHEST 2009; 136: 734-743
La malnutrizione nella BPCO
BPCO
Ipercapnia
Dispnea
Fumo
Capacità ossidativa
Ipossia
 Consumo O2
Infiammazione
muscolare
 TNF
 Catecolamine
Farmaci
OCB  Effetto termogenico
 Leptina
dell’attività
 Spesa energetica
 Apporto energetico/consumo
DEPLEZIONE NUTRIZIONALE
European Respiratory Monograph , vol 8 Monografia 24, March 2003; pag. 11-22
STUDIO PILOTA MONOCENTRICO SUGLI EFFETTI DI UNA ASSOCIAZIONE DI COENZIMA
CoQ10 (Qter) E CREATINA SU DISPNEA, TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO FISICO E QUALITA’
DELLA VITA IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA SECONDARIA A
BPCO (studio REFABEQ 1)
Obiettivi: Valutare in un modello clinico di pazienti BPCO, clinicamente stabili ed in O2TLT, gli
effetti nutrizionali ed energetici di un integratore alimentare a base di CoQ10 (Qter) e
creatina (Eufortyn Bust – CoQter: 16 mg + Creatina 170 mg) .
Disegno dello studio: Doppio cieco vs placebo
-Terapia : (1 bust X 2/die per 2 mesi) in aggiunta a terapia farmacologica standard (costante
regime dietetico e riabilitazione)
- T0: Anamnesi, antropometria, PFR complete, EGA, BIA, Dispnea (MRC, Borg, VAS, BDI),
6MWT, ADL (Activities of Daily Living), SGRQ
- T1 (2mesi): Anamnesi, BIA, Dispnea (MRC, Borg, VAS, BDI), 6MWT, ADL, SGRQ
- T 4 mesi, T 6 mesi, T 12mesi: Questionario telefonico su riacutizzazioni e ospedalizzazioni
Criteri inclusione
Criteri esclusione
Età ≥ 60 ≤ 85 anni
Pazienti fumatori attivi
Grado di dispnea a riposo inferiore a Grado 4 valutata con scala
Pazienti in ventilazione meccanica domiciliare
MRC
Nessuna riacutizzazione bronchitica nell’ultimo mese
Pazienti affetti da diabete mellito, grave scompenso cardiaco (NYHA 3 e 4), grave
insufficienza renale o epatica
Nessun ricovero ospedaliero nell’ultimo mese (per qualsiasi Malattia neoplastica attiva o recente (nessuna terapia oncologica da almeno 3 anni)
causa)
Soggetti in grado di fornire il consenso informato
Evidenza di infezioni croniche (TBC, HIV, patologie strutturali gravi del polmone
Terapia steroidea orale cronica
Altre malattie che impediscano il regolare svolgimento dei test previsti dallo studio
(impossibilità a deambulare per motivi diversi da quelli muscolari, impossibilità ad
eseguire i test funzionali, etc.)
Casistica (caratteristiche)
Gruppo A
(EUFORTYN):
Gruppo A
Media ± DS
Gruppo B
Media ± DS
Sig. (P <)
ETA’ (aa)
73.17±8.7
73.95±7.67
NS
BMI
30.83 ± 8.83
29.27±7.89
NS
FFMI
17.07±6.5
19.29±5.53
NS
PaO2 (mmHg)
59.88±7.43
59.42±7.52
NS
PaCO2 (mmHg)
44.72±4.42
43.80±5.28
NS
VEMS (% teor.)
46.72±20.60
46.21±17.64
NS
VC (% teor.)
69.62±24.98
71.08±24.90
NS
VR (% teor.)
112.68±47.89
115.78±50.29
NS
DLCO (% teor.)
59.72±23.99
60.71±32.91
NS
Anni di O2 terapia
3,75±6,57
6,34±6,95
NS
Riac. aa prec. (n°)
0,51±0,78
0,65±1,11
NS
BODE
6,34±1,67
7,21±1,50
NS
MRC
3,96±0,73
4,04±0,76
NS
6min WT (metri)
236,42±91,48
249,34±74,21
NS
n° 30 pazienti (M20, 66%)
Gruppo B ( Placebo):
n° 25 pazienti (M16, 66%)
RISULTATI (massa muscolare ed endurance)
GRUPPO A
TO
BMI
FFMI
6minWT
(mtr)
T1
GRUPPO B
Sig.
Media ± DS Media ± DS
P<
30.83 ±8.83 31.70 ±9.39
TO
T1
Sig.
Media ± DS Media ± DS
P<
0.000
29.27±7.89
28.96±7.06
NS
17.07±6.5
20.77±7.35
0.000
19.29±5.53
18.66±4.25
NS
236.4±91.4
303.7±88.1
0.000
249.3±74.2
203.9±88.1
NS
Aumento significativo del BMI solo nel gruppo dei pazienti Gruppo A
determinato da un aumento della massa magra (FFMI);
Aumento significativo della tolleranza all’esercizio, espresso con aumento della
percorrenza al test del cammino dei 6 minuti, nel gruppo A, verosimile
conseguenza dell’aumentata massa muscolare.
Conclusioni
 Nei pazienti con BPCO è dimostrata, nelle fasi avanzate di
malattia, una malnutrizione proteico-calorica con conseguente
alterazione della massa e dell’efficienza muscolare che influiscono
negativamente sulla qualità della vita e sulla prognosi;
 Studi dimostrano che la riduzione del numero e dell’efficienza dei
mitocondri e la disponibilità di fosfocreatina possono influire sulla
produzione di energia e sull’efficienza muscolare;
 L’integrazione nutraceutica a base di CoQter e creatina in pazienti
con BPCO in O2TLT ha dimostrato di aumentare la massa magra e
la capacità di esercizio riducendo la sensazione di dispnea;
 I pazienti trattati hanno una maggiore indipendenza funzionale con
maggiori possibilità di svolgere attività di vita quotidiana e migliore
qualità della vita.
 Questi risultati costituiscono una prima dimostrazione che, nei
pazienti BPCO in O2TLT, un’integrazione nutraceutica che agisce
sulla efficienza muscolare può incidere significativamente sulle
conseguenze sistemiche della malattia.
Definizione di Riacutizzazione
La riacutizzazione della BPCO (AECOPD,
Acute
Exacerbation
of
Chronic
Obstructive Pulmonary Disease) è
definita da una modificazione acuta dei
sintomi abituali della persona con BPCO:
cioè dispnea, tosse ed espettorazione
che va al di là della normale variabilità
giornaliera
e
che
richiede
un
adeguamento terapeutico.
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
Cause di riacutizzazione
In occasione dell’aggravamento dei
sintomi è importante distinguere la
riacutizzazione vera e propria della
condizione
patologica
(patogenesi
infettiva=70-80%),
da
quadri
sintomatologici sovrapponibili dovuti ad
altre patologie (20-30%) quali: embolia
polmonare, scompenso cardiocircolatorio, pneumotorace,
polmonite, fratture costali o vertebrali, uso
inappropriato di farmaci (sedativi, narcotici e
betabloccanti).
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
BPCO: influenza delle riacutizzazione nella
storia naturale della malattia
B.P.C.O.
LIEVE
progressione nel tempo
del danno funzionale
accelerazione
danno funzionale
B.P.C.O. GRAVE
con I.R.C. sec.
scompenso acuto
respiratorio
riacutizzazioni bronchitiche
Curva di sopravvivenza in funzione della
frequenza di riacutizzazioni di BPCO
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
10
20
30
40
50
60
0.0
0
Gruppo A: nessuna riacutizzazione/anno;
Gruppo B: 1-2 riacutizzazioni/anno;
Gruppo C: > 3 riacutizzazioni/anno
Soler-Cataluna JJ et al; Thorax 2005
RISULTATI STUDIO ECLIPSE
Conclusioni studio ECLIPSE
• The major determinant of frequent exacerbations in all
GOLD stages of COPD severity was a history of
exacerbations
• The results suggest that COPD with frequent
exacerbations is a distinct phenotype that is seen in
moderate and severe stages of disease and that the
incidence of frequent exacerbations increases with
increasing disease severity
• The main strength of this analysis is the use of a large
cohort of patients with COPD and a range of disease
severity.
Provvedimenti adottabili per la prevenzione delle
riacutizzazioni della BPCO
Provvedimento
Efficacia
- Vaccinazione antinfluenzale
- Tiotropio bromuro somministrato nel lungo termine
- LABA somministrati nel lungo termine
- Associazione LABA + corticosteroidi inalatori
- Continuazione della terapia steroidea sistemica
per un breve periodo dopo l’AECOPD
- Riabilitazione respiratoria
- Sospensione della abitudine al fumo
- Vaccinazione antipneumococcica
con vaccino polisaccaridico
- Farmaci mucolitici-antiossidanti
- Lisati batterici
dimostrata utilità
dimostrata utilità
dimostrata utilità
dimostrata utilità
dimostrata utilità
dimostrata utilità
dimostrata utilità
controversa utilità
controversa utilità
controversa utilità
La gestione clinica integrata della BPCO – revisione novembre 2012
STUDIO TORCH
Riduzione delle riacutizzazioni
Calverley P. et al. NEJM 2007
STUDIO UPLIFT
Effetti del trattamento broncodilatatore sulla riduzione
delle riacutizzazioni: TORCH e UPLIFT
Miravittles M. et al. Int J COPD 2009; 4: 185-201
STUDIO POET
Conclusioni studio POET
• Tiotropium, as compared with salmeterol, significantly
increased the time to the first moderate or severe
exacerbation of COPD and significantly decreased the
annual rate of exacerbations among patients with
moderate-to-very-severe COPD
• The benefit with tiotropium was independent of the
concomitant use of inhaled glucocorticoids
Conclusioni studio POET
• Among patients with moderate-to-very-severe COPD and a
history of exacerbation, tiotropium was more effective
than salmeterol in all the exacerbation end points that
were assessed and across all major subgroups
• The results of this large trial provide data on which to
base the choice of long-acting bronchodilator therapy for
maintenance treatment of COPD
STUDIO INSPIRE
Wedzicha JA, Calverley PMA et al, AJRCCM, 2008
INSPIRE: risultati
 Lo studio non ha rilevato differenza tra
FP/salmeterolo e tiotropio nella prevenzione delle
riacutizzazioni moderate/gravi, benché il risultato
potrebbe essere stato influenzato dal fatto che nel
gruppo tiotropio è stato registrato un numero
significativamente maggiore di drop out (bias
dell’Healthy Survivor Effect).
 La terapia di associazione è risultata superiore vs
tiotropio nel ridurre la mortalità per tutte le cause e
nel migliorare la qualità di vita dei pazienti.
• In two double-blind, multicentre studies done in an
outpatient setting, after a 4-week run-in, patients
older than 40 years with moderate-to-severe COPD
were randomly assigned to oral roflumilast 500 μg
or placebo once a day for 24 weeks, in addition to
salmeterol (M2-127 study) or tiotropium (M2-128
study).
• The primary endpoint was change in
prebronchodilator FEV1.
•
The studies are registered with ClinicalTrials.gov, number
NCT00313209 for M2-127, and NCT00424268 for M2-128.
Lancet 2009; 374: 695–703
N-Acetylcysteine and Exacerbations of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Sutherland ER Crapo JD Bowler RP
Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2006; 3: 195-202
La probabilità che si
possa manifestare una o
più riacutizzazioni in un
periodo di 6 mesi è
ridotta del 50%
(p=0.001).
L’entità della riduzione non
sembra essere influenzata dal
fumo attivo
EFFECT OF CARBOCISTEINE ON ACUTE EXACERBATION OF
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (PEACE study):
a randomised placebo-controlled study
In conclusion, the 1-year management of
carbocisteine was effective for COPD patients
in terms of reductions in exacerbations and
improvements in quality of life. There were no
interactions between treatment and COPD
severity, smoking status, and concomitant use of
inhaled corticosteroids. Mucolytics, such as
carbocisteine, should be recognised as a
worthwhile treatment for the long-term
management of COPD.
Zheng J-P, et al. Lancet 2008;371:2013-18
Conclusioni sulle Riacutizzazioni
 Le riacutizzazioni possono accelerare il declino della
funzione polmonare (Donaldson et al.,Thorax 2002)
 Le riacutizzazioni possono determinare un peggioramento
permanente dei parametri spirometrici /incompleto recupero
funzionale e sintomatologico (Kanner et al. Am J Respir Crit Care Med
2001; Seemungal et al., Am J Respir Crit Care Med 2000)
 Frequenza e gravita’ delle riacutizzazioni di BPCO sono
indicatori indipendenti di aumentato rischio di morte (SolerCataluna, Thorax 2005)

La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con più di 3
riacutizzazioni/anno è del 30% vs 80% dei pz senza
riacutizzazioni (Soler-Cataluna, Thorax 2005)
………...le riacutizzazioni di BPCO hanno un significato
prognostico: maggiore è la loro frequenza e/o gravità,
maggiore è il rischio di progressione della malattia e
morte
Conclusioni
• Per ciò che concerne il trattamento della BPCO
stabile e riacutizzata si sono accumulate negli anni
evidenze scientifiche molto forti, soprattutto per
merito dei grandi trials e per le numerose valutazioni
post- hoc che sono state fatte, sull’efficacia delle
terapie disponibili.
• I risultati migliori si ottengono nei pazienti studiati e
stadiati più accuratamente.
• Lo pneumologo è lo specialista che ha le competenze
per gestire appropriatamente questa condizione
patologica, costruendo con il medico di medicina
generale percorsi efficaci di diagnosi, cura e
monitoraggio di questi pazienti.