PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO
BPCO
ASL 12 VIAREGGIO
REV.1 12/02/2013
PREMESSA
Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del
triennio il graduale avvio della sanità d’iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la
cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed
economico. .
Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008 , tenendo conto che la
definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso
cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro
pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni
Generali per l’anno 2009, nell’ ASL 12 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro
multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedaleterritorio per cittadini affetti da BPCO.
GRUPPO DI LAVORO
Medici Ospedalieri: P. Lambelet - P.Comelli
Medici di Medicina Generale :G.L.Balderi – M.Cupisti - P.L.Franceshi
Medici di Distretto: F.Michelotti – L.Sivestri
Geriatra territoriale: G. Daole
PUA: Medico coordinatore D. Catelli – Coordinatoree Infermieristico G. Sbrana
Servizio Farmaceutico:M. Contino
Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia
Infermiera Modulo: M.G.Giovacchini
OSS Modulo: P. Ripamonti
Fisioterapiste: F.Benacci - C. Bianchini
Associazione CITTADINANZA ATTIVA: M. Borsacchi
OBIETTIVI
- monitorare il controllo della BPCO in soggetti con BPCO già diagnosticata
- ridurre e monitorare il numero delle riacutizzazioni della BPCO
- gestirne la gravità per ritardare la comparsa di Insufficienza Respiratoria
- gestire l’ Insufficienza Respiratoria Cronica
- ridurre il numero di ricoveri ospedalieri per IRA in soggetti affetti da BPCO con
caratteristiche individuate nell’ ambito del gruppo di lavoro
- individuare soggetti a rischio di BPCO nella fascia d’ età tra i 40 -60 anni
- facilitare l’ accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti
con bisogni socio sanitari
1
- registrare il livello di percezione della qualità delle prestazioni erogate da parte dei
pazienti e dei loro familiari
CRITERI D’ INCLUSIONE
FASE 1
Tutti i pazienti con BPCO dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d’ Iniziativa
saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni
sociali.
Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la
degenza e nel successivo follow-up dal Medico di Medicina Generale, dallo Pneumologo
e dai professionisti coinvolti,i soggetti di tutto il territorio aziendale che saranno
ricoverati nei Reparti di ALTA e MEDIA Intensità di Cura con diagnosi di:
Insufficienza Respiratoria Acuta in soggetti con BPCO e dimessi risolta la fase di
acuzie con le seguenti caratteristiche:
- Punteggio della Scala di Barthel<60 per Bisogni sanitari
- Punteggio della Scala di Barthel 0–100 per Bisogni sociali e/o comorbilità
I Pazienti nel follow-up, saranno seguiti dall’ Ambulatorio di Pneumologia e dal MMG:
per quelli con bisogni sociali già segnalati durante il ricovero al PUA, l’UVM
provvederà già durante il ricovero, ad elaborare un Piano Assistenziale
Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino e a programmare le successive
verifiche in base alle risorse territoriali disponibili (vedi diagramma di flusso
allegato).
FASE 2
Individuazione dei soggetti dai 40 ai 60anni a rischio di di BPCO
a partire dal secondo semestre dall’ inizio dell’ attuazione del percorso
RESPONSABILE DEL PERCORSO
Direttore Sanitario : Antonio Latella
COORDINATORI DEL PERCORSO
Coordinatore ospedaliero: Paolo Comelli
Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri
Coordinatore modulo Sanità d’ iniziativa: Massimo Pardini
2
DEFINIZIONE DI BPCO
La BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una
limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.
Tale limitazione è di solito progressiva ed associata ad un’anormale
risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive,gas e sopratutto
a fumo di sigaretta.
Benchè colpisca in via prioritaria i polmoni,produce significative
conseguenze sistemiche.
ATS-ERS TASK FORCE 2004
DIAGNOSI DI BPCO
In presenza di:
SINTOMI
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
-Tosse
-Escreato
-Dispnea
-Tabacco
-Agenti occupazionali:polveri – gas
-Inquinamento indoor/ outdoor
La SPIROMETRIA è l’esame strumentale che consente la diagnosi e la
stadiazione dei livelli di gravità della BPCO ( STADIO 1 -2-3-4)
ATS-ERS TASK FORCE 2004
3
Definizione di Riacutizzazione della BPCO:
ATS-ERS
position
ERJ 2004; 23:932-46
paper:
Standards
for
COPD
“Un evento nel decorso naturale della BPCO caratterizzato da una
variazione
della
dispnea,
della
tosse
e/o
dell’espettorato
oltre la normale variabilità quotidiana e tale da indurre a una
variazione nella gestione”.
DEFINIZIONE DI STABILITA’ CLINICA:in assenza di
Linee Guida possiamo utilizzare come criteri clinici di
stabilità:
-PA,FC,FR, costanti, anche senza terapia parenterale,da
almeno 24 ore.
-Emogasanalisi stabile da almeno 24 ore
Ulteriori Requisiti Indispensabili per la dimissione sono
inoltre:
-Consenso del medico di Medicina Generale alla presa in
carico del paziente presso il suo domicilio
-Piena comprensione della gestione terapeutica domiciliare
da parte dei pazienti o dei Care – Givers dopo periodo di
addestramento effettuato dal personale infermieristico
ospedaliero.
-Elaborazione di un PAP da parte degli operatori dell’ UVM
4
Percorso Territorio- Ospedale –Territorio
BPCO AZIONI:
MMG
Fase 1 -Azioni
1
Diagnosi BPCO
In presenza di :
_Tosse
-Escreato
-Dispnea
-Presenza di fattori di
rischio specifici
Spirometria
indicativa di
ostruzione al flusso
aereo
5
Stila in base allo
Stadio di Gravità
rilevato con la
spirometria ,piano
diagnostico
terapeutico e
verifiche secondo linee
guida ( schema 1-.2-34)
9
Segue nel follow-up i
pazienti che rientrano
nel percorso:
IRA in soggetti con
BPCO
(scheda 4 percorso
ospedale -territorio)
2
-Raccoglie consenso
informato per l’
ingresso nell’
ambulatorio pro attivo
dei soggetti affetti da
BPCO di qualsiasi età
3Counseling sui fattori
di rischio FUMO
OBESITA’
SEDENTARIETA
-Promozione stili di
vita corretti
(AFA - DIETA ASTENSIONE FUMO)
4
- Visita
/inquadramento
iniziale
Esame Obiettivo
- Prescrizione
spirometria come da
linee guida
MODALITA’?
6
RINFORZA adesione a
corretti stili di vita in
occasione delle visite
di controllo secondo
linee guida
(AFA –DIETA
FUMO)-
7
- Valuta il
monitoraggio clinico
diagnostico
terapeutico
(secondo Linee Guida
schema1-2-3-4))
-8
Invia all’ ambulatorio
dello specialista
secondo linee guida e
per riacutizzazione
BPCO
previo accordo
telefonico con
specialista
.10
Segnala al PUA o ai
Punto Insieme i
pazienti
a domicilio con
bisogni sociali
11
Segnala al PUA tra i
pazienti ricoverati i
casi socio sanitari
complessi che
necessitano dell’
attivazione dell’ UVM
(scheda 2 percorso
ospedale -territorio)
12
Prescrive secondo
modalità già in atto:
-Farmaci da ritirare o
c/o sportelli del
Servizio Farmaceutico
dei presidi aziendali o
c/o farmacie territoriali
-Fornitura di ossigeno
Gassoso per terapia
domiciliare da ritirare
c/o farmacie territoriali
13
FORMAZIONE OSS/
Infermiera gestione
cartella informatizzata
e ambulatorio nel
setting della Medicina
Generale
5
Infermiere/OSS
Fase 1 -Azioni
-1
Prepara elenchi dei
pazienti con BPCO già
conosciuti.
2
Da appuntamenti ai
soggetti con BPCO
3
Prepara elenchi
soggetti arruolati
4
Annota i dati in cartella
,li aggiorna e li
consegna alle date
stabilite al Medico di
Distretto.
5
- Misura : Peso- CVBMI- PA- Saturazione
Hb
6
Verifica il corretto uso
della terapia
inalatoria:
se non corretta
inizialmente a
cadenze ravvicinate
con frequenza da
individuare a seconda
del paziente
8
9
Verifica le date dei
controlli presso l’
ambulatorio del
modulo e avverte il
paziente
(per telefono)
10
Verifica:
P.A., Peso, BMI, CV,
Adesione stili di vita
(dieta, fumoAFA ) secondo piano
concordato con il
paziente e linee guida
- Verifica e ripete
educazione sanitaria
su
terapia
inalatoria
-14
Fa avere al soggetto
affetto da IRC
esenzione dal Ticket.
11
Registra i dati dei
controlli
effettuati sulla cartella
12
Invia il paziente al
MMG quando i
risultati attesi non
sono stati raggiunti
15
Partecipa al corso di
formazione aziendale
per gestione soggetti
Con BPCO
16
Se rileva bisogni
socio
Sanitari complessi da
indicazione ai
cittadini sui Punti
Insieme territoriali
2
-Esegue quanto
concordato con il
MMG
3
-Riporta all’
Infermiera/ OSS
quanto
autonomamente
Prenota le visite
specialistiche di
controllo
MODALITAsecondo
Linee Guida
(schema 1-2-3-4)
13
Raccoglie
documentazione per
rilascio esenzione
ticket
in caso di Insufficienza
Respiratoria Cronica
Paziente
Fase 1-Azioni
1
Aderisce all’ ingresso
all’ ambulatorio
firmando l’ apposito
modulo del consenso
4
-Ritira farmaci c/o
Servizio farmaceutico
aziendale (Ex OspTabarracci o
6
informato
.
5
-Si presenta ai
controlli specialistici
stabiliti
Dietista
Fase 1-Azioni
1
Stila Dieta
personalizzata
Pneumologo Fase 1
-Azioni
1
. Visita
/inquadramento
(E.O. valutazione
fattori di rischio
,rafforza la necessità
di stili di vita corretti
effettua spirometria
ed emogasanalisi)
eseguito.(– adesione
stili di vita corretti)
alle date concordate
-Effettua
dimostrazioni sull’
uso corretto della
terapia inalatoria
6
In caso di bisogni
socio sanitari si
rivolge al Punto
Insieme territoriale di
riferimento
Osp.Versilia) o c/o
farmacie territoriali ese
necessario c/o queste
ossigeno gassoso
7
Ritira esenzione
ticket
c/o Ambulatorio
Modulo.
se affetto da
Insufficienza
Respiratoria Cronica
2
Follow - up
in base a risultati
raggiunti
2
-Programma e
prenota i controlli
secondo linee guida
per soggetti
stabilizzati
( schema 1-2-3-4-) e
li comunica le date
all’ Inf-Oss modulo
tramite fax ?
3
Effettua consulenze
ambulatoriali per il
MMG per BPCO
riacutizzata in casi
particolari, entro le 72
ore lavorative dalla
segnalazione del caso,
previo contatto
telefonico durante
l’orario di
ambulatorio, che sarà
comunicato appena
possibile ai MMG.
.
4
Collabora con il MMG
per piano
terapeutico e modalità
di follow -up per
soggetti non
stabilizzati
5
Effettua protocollo di
ammissione in OTLT e
lo invia al Servizio
Farmaceutico secondo
le modalità già in atto
per terapia domiciliare
con ossigeno liquido
7
Medico di Reparto
PNEUMOLOGO
Fase 1- Azioni
1
Accoglie il paziente
con:
IRA in soggetti con
BPCO
Avvisa PUA (scheda 1
percorso ospedale territorio)
5
Segue nel follow-up i
pazienti che sono
entrati nel percorso
(scheda 5 percorso
ospedale –territorio
2
Prende visione dei
problemi socio
sanitari riferiti dal
MMG dei soggetti
ricoverati nel reparto
di MG per:
IRA con BPCO
(scheda 2)
6
Effettua corso di
formazione per
I.P./oss sulla gestione
dei soggetti con BPCO
3
Invia al PUA scheda 3
alla dimissione e
collabora con il PUA
e MMG per la stesura
del PAP nei casi socio
sanitari complessi
come da procedure
già in atto
7
Effettua protocollo di
ammissione in OTLT e
lo invia al Servizio
Farmaceutico secondo
le modalità già in atto
per terapia domiciliare
con ossigeno liquido
4
Effettua il Follow –up
di tutti i pazienti
ricoverati a 3-6-9-12
mesi dalla dimissione
e invia i dati al PUA
( scheda 5-6)
2
Raccoglie
informazioni sociosanitarie dal MMG
3
Inserisce nel percorso
Ospedale – Territorio
solo i pazienti con
BPCO aventi alla
dimissione un
punteggio della scala
di Barthel:
Bisogni sanitari<60
Bisogni sociali e/o
comorbilità 0-100
4
Nei casi complessi
socio-sanitari
(ultra 65aa e adulti
con patologie
assimilabili all’età
geriatria) collabora
nell’ ambito dell’UVM
con il MMG per la
stesura del PAP
secondo le modalità
concordate
3
Invia resoconti mensili
visite ambulatorio
Pneumologico
soggetti follow-up
IRA in BPCO
4
Invia resoconti
trimestrali
Visite domiciliari
soggetti in
Ventilazione
Meccanica
PUA
Fase 1 -Azioni
1
Accoglie tutte le
segnalazione dal
reparto di MG per
paziente ricoverato
per:
IRA in soggetti con
BPCO
5
Raccoglie i dati del
Follow-up
dei casi inseriti nel
percorso IRA IN BPCO
sia dall’ Ospedale che
dal MMG
Infermiera
Ospedaliera
Fase 1 Azioni
1
Collabora con lo
specialista nella gestione
dell’ ambulatorio
Pneumologico per i
soggetti del follow- up
del percorso IRA in BPCO
2
Effettua verifiche
domiciliari secondo
le
necessità(bimestrali
–trimestrali) sul
corretto uso dei
8
ventilatori e
fornisce materiale
ai soggetti in
Ventilazione
Meccanica
Fisiatra
Fase 1 Azioni
Fisioterapista
Fase1 Azioni
1
-Consultazione cartella
clinica del Fisiatra
modalità già in atto )
da parte del Fisiatra
5
-Condivisione progetto
da parte del team
riabilitativo su obiettiviverifiche intermedie e
finale
2
-Compilazione
Cartella
Riabilitativa dopo
attivazione
(secondo modalità
già in atto) da
parte del Fisiatra
6
-Trattamento
Riabilitativo
secondo Linee
Guida già in atto
-Consegna
Opuscolo
informativo
-Attuazione
verifiche
3
-Valutazione
funzionale come da
modalità già in atto
4
-Impostazione
programma
riabilitativo
personalizzato
7
-Eventuale invio per
visita Fisiatrica di
controllo
secondo modalità
già in atto
8
-Proseguimento
trattamento previo
parere del Fisiatra
( max.due cilcli/anno)
9
Propone insieme al
fisiatra , se presenti
condizioni cliniche da
linee guida,
l’ adesioni a corsi AFA per
BPCO e invia il paziente
alla palestra più vicina al
suo domicilio
Servizio Farmaceutico
Fase1 Azioni
1
Effettua la distribuzione
diretta dei Farmaci con
modalità già in atto
presso gli Sportelli del
presidio Ospedaliero e dei
presidi Territoriali
2
Attiva la ditta
convenzionata con
l’ azienda per la
fornitura
domiciliare di
ossigeno liquido
3
Fornisce elenco dei
pzienti del modulo in
OTLT
9
su segnalazione e
con piano
terapeutico dello
pneumologo
Medico di Distretto
Fase1 Azioni
1
Raccogli elenchi soggetti
arruolati con BPCO alle
scadenze previste
2
Effettua verifiche
periodiche sull’
andamento del
Percorso e
Indicatori con il
Medico
Coordinatore del
Modulo(trimestrali)
5
6
Si rapporta con Sistema
Verifiche
Informativo Aziendale
periodiche del’
Per raccolta dati indicatori andamento del
Modulo con i
MMG
AUDIT
3
Collabora con il
Coordinatore del
Modulo per la
risoluzione di
eventuali criticità
4
Effettua verifica finale
per raggiungimento
obiettivi percorso e
indicatori
7
Fornisce dati alla
Regione
Percorso territorio Ospedale- Territorio BPCO
INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO DI BPCO:
MMG
Fase 2 -Azioni
1
2
3
Individua tra i suoi
Valuta rischio BPCO
Visita inquadramento
pazienti : COME?
Counseling e
promozione stili di
gli ultra 40enni :
vita
-fumatori
corretti nei pazienti
-ex fumatori
con queste
-fattori di rischio
caratteristiche
lavorativi
-fumo passivo
5
Se spirometria
patologica
fa piano
diagnostico
terapeutico
Infermiera /OSS
Fase2 –Azioni
1
-Consegna griglia
rischio BPCO ai
soggetti con le
4
Attua e prescrive
accertamenti
diagnostici
secondo linee guida
( schema 5)
6
Modifica piano
terapeutico
a risultati non
raggiunti
7
Se spirometria non
patologica rientra
scheda linee guida
(schema 5)
8
Invia i soggetti ai corsi
AFA semplice
2
Misura ai soggetti a
rischio
-PA, Peso, BMI , CV
3
-Stila elenco dei
soggetti
arruolati
a
rischio di BPCO e lo
4
Counseling periodici
individuali o di gruppo
Su astenzione fumoAFA- Dieta
10
caratteristiche di cui
sopra
SE FUMATORI
- Verifica
motivazione
invio centro
antifumo
tramite colloquio
Tempo 0
-Prenota spirometria
secondo tempi di
arruolamento
e comunica la data
dell’ esame al
paziente
-Educazione terapia
inalatoria se
spirometria
patologica
invia al Medico di
Distretto
5
Riporta e aggiorna i
dati in cartella.
6
7
Paziente
Fase 2 -Azioni
Da’ assenso
all’ingresso nel
percorso firmando l’
apposito modulo del
consenso informato.
-
Invia il paziente
dal MMG per
risultato non
raggiunto
2
Effettua programma
concordato secondo
Linee Guida
-Verifica adesione stili
di vita
-Verifica la corretta
tecnica di esecuzione
della terapia inalatoria
Misura :PA, Peso, BMI
, CV
( schema 5)
Prende
appuntamento
con Dietista,
se il risultato
non è
raggiunto
Verifica periodica
motivazione
disassefuazione al
fumo se fumatore--Rinforza messaggio
Educazione
alimentare
Promuove AFA
(schema 5)
-
3
Risponde alle
chiamate dell’
Infermiera e
Si presenta ai
controlli stabiliti
-.
Dietista
Fase 2 -Azioni
-1
2
Redige programma Follow –up secondo
dietetico individuale Linee Guida o per
risultato non
raggiunto a date da
stabilire
Medico di
Distretto
Fase 2 -Azioni
1?
-Invia lettere ai
pazienti
tra 40-60 anni
dell’elenco fornito
2
-Verifica
arruolamento
iniziale.
-3
Verifica incidenza
pazienti rischio a 6 12 mesi
4
Verifica follow-up dei
soggetti arruolati a
6-12 mesi
Effettua
11
dai MMG con invito
a presentarsi dal
curante
(Vedi testo lettera
stilata in
collaborazione da:
MMG Medico Distretto )
Fisioterapiste
Fase 2 Azioni
1
2
Invia AFA
Eventuale proposta di
semplice
attivazione cicli di
Fisioterapia con
programma
personalizzato
secondo le modalità
già in atto
Servizio
Farmaceutico
Aziendale
Fase 2 Azioni
1
Effettua eventuale
Distribuzione
Diretta dei Farmaci
secondo modalità
in atto ( martedi e
venerdi
c/oDistretto
Tabarracci
ore 8.30 -13.00)
o c/0 Ospedale
Versilia (lun.-Sab.
ore
Associazione
cittadinanza
attiva
Fase 1 -2 Azioni
1
Promozione tra
tutti i cittadini
di corretti stili di
vita
2
Informazioni sui
percorsi assistenziali
Aziendali e sulla
Sanità d’ Iniziativa ai
cittadini
AZIONI FASE 1
3
Collabora con i MMG
e gli specialisti alla
definizione ed
attuazione dei
percorsi
12
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO1 - LIEVE
(FEV1/FVC<70% con FEV>80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’In.________
Firma Medico Curante_________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Residente a__________________
Via__________________ n°________
Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Patologia neurologica
Patologia psichiatrica
Tel______________________
Bronchiectasie
Fibrillazione Atriale
Arteriopatia arti inferiori
Scompenso Cardiaca
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Soprappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
_
DATA_________
Peso____ BMI___
CV____
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi
si no
P.A.________ Saturazione Hb_-
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci
Se IR distribuzione ossigeno
si
no
OGNI SEI MESI
-PA –Peso- BMICV
-Counseling stili di vita
OGNI DODICI MESI
-Vaccinazione antinfluenzale
-Spirometria:
Eventuale gas analisi e
successivi controlli secondo
Linee Guida Aziendali per
Stadio gravità BPCO
si
no
OGNI CINQUE ANNI
-Vaccinazione anti
pneumococcica
13
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 2 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA MMG per soggetti BPCO STADIO 2
MODERATA (FEV1 50%-<80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’ In. _________ Firma Medico Curante
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Residente a__________________
Via__________________ n°________ Tel______________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Alcool
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
DATA ___________
Peso____
Saturazione Hb________
BMI___
CV_____ P.A._______
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci
Se IR distribuzione ossigeno aziendale
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
OGNI TRE
MESI
-PA –PesoBMICV
-Counseling stili
di vita
OGNI SEI MESI
-Emocromo
Visita specialistica: (Saturazio
Hb -Spirometria +PEF
-Emogasanalisi)
-Cicli di fisioterapia secondo
programma riabilitativo Stadio
BPCO
OGNI
DODICI MESI
Vaccinazione
antinfluenzale
si
si
no
no
si
no
OGNI CINQUE ANNI
-Vaccinazione anti
pneumococco
14
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 3
GRAVE (FEV1 50%-30%)
Data ingresso San.d’ In.________
Firma Medico Curante___________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________
Via__________________ n°________ Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
Data________
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi si no
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
EMOGASANALISI
CONTROLLO
N° 1
<1Mese
DATA
OGNI TRE MESI
Counseling: Uso
dispositivi inalatoriOTLT-eventuale VMD
N°2
3 Mese
OGNI SEI MESI
Emocromo
Spirometria
Esame citologico
dell’ espettorato
N°3
6Mese
N°4
9 mese
OGNI DODICI MESI
Vaccinazione anti
influenzale RX
TORACE ( o ogni 24
mesi)
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci
Se IR distribuzione ossigeno aziendale
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
N°5
12mesi
OGNI CINQUE
ANNI
Vaccinazione
Anti pneumococco
si
si
si
no
no
no
15
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 4
(MOLTO GRAVE FEV1 >30)
Data ingresso ambulatorio San.d’In._________
Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________
Via__________________ n°________ Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
Data________
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi si no
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
*EMOGASANALISI
CONTROLLO N° 1
<1Mese
DATA
N°2
3 Mese
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
-ESAME CITOLOGICO ESPETTORATO EMOCROMO
RX TORACE
N°3
6Mese
N°4
9 mese
N°5
12mesi
OGNI SEI MESI
OGNI DODICI MESI
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si
no
Se IRC distribuzione ossigeno
si
no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
si
no
*In casi selezionati concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite
specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle monitorate
16
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 5delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA
per soggetti a rischio per BPCO
(40-60 anni)
Data ingresso ambulatorio San.d’ In._________ Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome ________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Via__________________ n°________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Patologia neurologica
Patologia psichiatrica
Residente a_____________________
Tel__________________________
Bronchiectasie
Fibrillazione Atriale
Arteriopatia arti inferiori
Scompenso Cardiaco
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi
si no
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_____ Counseling stili di vita_________
17
COMPILAZIONE QUESTIONARIO per identificare soggetto a rischio BPCO:
Risposta negativa: Consigli stili di vita sani
Risposta positiva esegue:
SPIROMETRIA
ESEGUITA IL__________
NON PATOLOGICA
- INVIO
CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-Controllo stili di vita
-Spirometria ogni 24 mesi
PATOLOGICA
- INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-INIZIO TERAPIA
-CONTROLLI a seconda LINEE GUIDA STADIO GRAVITA’
COUNSELING-Controlli stili di vita
CONTROLLO STILI DI VITA
A TRE MESI
A SEI MESI
Peso
Peso
PA
PA
BMI
CV
BMI
CV
INDICATORI DI PROCESSO
Indicatore processo
Fonte
Redigere elenco
dei
Pazienti con BPCO
procedura
informatizzata dei
MMG
% Circonferenza
Vita
ultimi due anni
Counseling
(individuale o di
gruppo)
% Registrazione
dato fumo
ARCHIVIO
Modulo MMG
T/
Valutazione
0
ARS/
AZIENDA
ARCHIVIO
MMG
Mese 12
ARCHIVIO
MMG
ARCHIVIO
MMG
ARCHIVIO
MMG
A DODICI MESI
Peso
PA
BMI
CV
VERIFICA
Medico comunità
trimestrale
Risultato
atteso
5.5% +1,5%
Medico comunità
Trimestrale
Medico comunità
trimestrale
>70%
“
Medico comunità
trimestrale
>70%
“
Medico comunità
trimestrale
Medico comunità
trimestrale
>70%
“
‘’
>70%
>70%
18
N° segnalazioni casi
socio sanitari Punto
Insieme/N°soggetti
dell’ elenco di
patologia
N° soggetti seguiti
dal servizio
infermieristici
territoriale/
N°soggetti dell’
elenco di patologia
% di soddisfazione
degli utenti a cui è
somministrato il
questionario/nimero
questionari
somministrati
DATI
AZIENDA
DATI
AZIENDA
DATI
AZIENDALI
‘’
‘’
“
Medico
comunità
trimestrale
Registrazione dato
Medico
comunità
trimestrale
Registrazione dato
Medico
comunità
annuale
Registrazione dato
19
Indicatore di esito
INDICATORI DI ESITO
Fonte
T/Valutazione
Verifica
ARCHIVIO
Mese 12
Medico di
MMG
comunità
monitoraggio
trimestrale
ARCHIVIO
Come sopra
Come sopra
MMG/
AZIENDA
N° assistiti Modulo
ricoverati una volta
per IRA in soggetti
con
BPCO/N°assistiti
iseriti nel
FOLLOW-UP
DATI
AZIENDA/
ARCHIVIO
MMG
Come sopra
Mantenimento
Tasso di ricovero
aziendale per BPCO
in soggettivi età
0/>65 anni entro
dato
anno 2007
N° Segnalazioni
casi socio sanitari
PUA/N°
Soggetti ricoverati
per le condizioni
cliniche individuate
dal G.L.
DATI MES
Come sopra
RISULTATO
>10%sart up o 20%
>70%
Come sopra
100%
Come sopra
Mantenimento
media regionale
DATI
AZIENDALI
Come sopra
Come sopra
90%
20
Legenda:
Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si
atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione,
la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic
Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG
saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS),
Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di
favorire l’ adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai
Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio
dove verrà praticata l’ Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a
disposizione dei cittadini un’ apposita modulistica.
AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA)
BMI: Body Mass Index
CV: circonferenza vita
BPCO:BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
MMG: Medico di Medicina Generale
OSS: Operatore Socio Sanitario
PA: pressione arteriosa
PAP: Piano Assistenziale Personalizzato
PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi sociosanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un
osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei
servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i
Medici di Medicina Generale.
Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di
ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una
risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno
composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il
UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare
21
PERCORSO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO
ALLEGATO A
Rev. 0
INVIARE ALLA INFERMIERA
DEL P.U.A
DATA RICOVERO : --- / --- / --QUESTIONARIO 1° VALUTAZIONE OSPEDALIERA
da somministrare al Paziente ricoverato e/o ai Familiari, per:
“INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO SOCIALE”
1. VIVE SOLO?
2. E’ SENZA FAMILIARI IN GRADO DI ASSISTERLA?
SI
SI
NO
NO
SCHEDA 1
PERCORSI P.U.A.
U.O.C. MEDICINA
ALTA 
U.O. PNEUMOLOGIA
U.O.C. CARDIOLOGIA
ALTRO REPARTO……………………………
MEDIA

BASSA INTENSITA’ 
Ictus
Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO
Scompenso cardiaco
Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1
Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2
Coma ipoglicemico 250.3
Acidosi lattica 276.2
Altre Patologie………………….
Fax
0584/6059346
Telef
0584/6059205
0584/6059285
Cognome _____________________ Nome_______________________
Data di nascita __ __/__ __/__ __ __ __
Via _______________________________________________________
Città ___________________________
Firma dell’ operatore______________________
22
ALLEGATO B
SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’
Paziente _______________________________________________________
Data ingresso
____/____/_______
Diagnosi _______________________________________________________
Data dimissione ____/____/_______
ATTIVITA’
Punteggio
ingresso
Punteggio
dimissione
Punteggio
3 mesi
Punteggio
6 mesi
Punteggio
12 mesi
Alimentazione
0 = incapace
5 = necessità di assistenza, ad es. per
tagliare il cibo
10 = indipendente
Fare il bagno
0 = dipendente
5 = indipendente
Igiene personale
0 = necessità di aiuto
5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si
rade (inserisce la spina se usa il rasoio)
Vestirsi
0 = dipendente
5 = necessita di aiuto ma compie almeno
metà del compito in tempo ragionevole
10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le
cerniere lampo, bottoni
Controllo del retto
0 = incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Controllo della vescica
0 = incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Trasferimenti nel bagno
0 = dipendente
5 = necessita di qualche aiuto per
l’equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta
igienica
10 = indipendente nell’uso del bagno o della
padella
Trasferimenti sedia / letto
0 = incapace,no equilibrio da seduto
5 = in grado di sedersi, ma necessita della
max assistenza per trasferirsi
10 = minima assistenza e supervisione
15 = indipendente
Deambulazione
0 = immobile
5 = indipendente con la carrozzina
per > 45 metri
10 = necessita di aiuto di una persona per >
45 metri
15 = indipendente per più di 45 m. , può
usare ausili (es. bastone) ad eccezione del
girello
Salire le scale
0 = incapace
5 = necessita di aiuto o supervisione
10 = indipendente , può usare ausili
TOTALE (0 – 100)
23
ALLEGATO F
SCHEDA 2
Ictus
I.R.A. in BPCO
Scompenso Cardiaco
Diabete Mellito
Altra Patologia
P.U.A
Reparto entro 72 ore dall’ingresso
U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito)
U.O.C. MEDICINA
ALTA
U.O. PNEUMOLOGIA
U.O.C. CARDIOLOGIA
Altro reparto………………….
MEDIA
BASSA
fax 0584/6058745
fax 0584/6058759
fax 0584/6059719
Dott. __________________________________ tel.______________________________________
_____________________________Informazioni socio-sanitarie
Nome _______________________ Cognome___________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
GRADO DI ISTRUZIONE----------------------------
M
Condizioni sociali
Vive solo
Si
No
Vive in famiglia
Si
No
Convive con coniuge anziano
Si
No
Senza fissa dimora
Si
No
Presenza di parenti tenuti alla cura
Sì
No
Problematiche familiari
Sì
No
Rischio sociale
Sì
No
Assistenza precedente il ricovero
nessuna
familiare
ADI
RSA
infermiere dom. servizi sociali
altro ______________________________________________
Fattori di rischio: nessuno
fumo
ipercolesterolemia
Esposizione lavorativa : polveri si no
Esposizione fumo passivo
si no
ex fumo
tao
sedentarietà
vapori irritanti
si no
alcool
obesità
soprappeso
fumi si no
Comorbilità: Ipertensione
Diabete
Scompenso cardiaca
Fibrillazione Atriale
Bronchiectasie
altra Cardiopatia
Patologia Neurologica
Patologia Psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
Terapie continuative: _______________________________________________
_______________________________________________________________
Pregressi eventi CV
si □
Pregressi ricoveri per IRA
si □
no□
no□
Note:
Data _________________
Firma dell’operatore__________________
24
ALLEGATO D
SCHEDA 3 A
Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete
Mellito)
al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346)
Ictus
I.R.A in BPCO
ICDIX 518.81
□
491.21
□
Scompenso Cardiaco… Altra Patologia
Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1
Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2
Coma ipoglicemico250.3
Acidosi lattica 276.2
Nome _______________________ Cognome__________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
Via_________________________Città_______________________________
Tel.: ____________________
Persona rif.:___________________________
Grado parent.: ________________Tel.: _________________________________
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------MMG: __________________
Tel. ____________________
CONDIZIONI SANITARIE
Comorbilità
Ipertensione
Diabete
Scompenso Cardiaco
Arteriopatia arti inferiori
Fibrillazione Atriale
Bronchiectasie
altra Cardiopatia
Patologia neurologica ICDX_____
Patologia psichiatrica ICDX _______
Percorso Diabete mellito:
circonferenza vita cm______data_______
Note
Punteggio SCALA DI BARTHEL:
Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel:
Bisogni sanitari <60
Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100
Fattori di rischio
nessuno
fumo
ex fumo
tao
alcool
sedentarietà
obesità
ipercolesterolemia
sovrappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI
Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali
sì □ no □
Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □
Lesioni da decubito □
stadio____
25
ALLEGATO D
Continua SCHEDA 3 B
IRA in BPCO
Scompenso Cardiaco
Ictus
Diabete Mellito
Altra Patologia
Nome____________________ Cognome____________________________
DATI CLINICI E VALUTAZIONE
antiaggreganti □ anticoagulanti □
beta 2 agonisti □ cortisonici □
diuretici □
beta bloccanti □
anticolinergici □
anti ACE □
sartani □
antileucotrienici □
trattamento insulinico □
ipoglicemizzanti orali □
Ecografia cardiaca □
altre consulenze _________________
TAC si □
no □
entro 48h si □
Primo ricovero □
no □
Ricovero successivo □
Fragilità clinica si □
 Attivata U.V.M.
no □
PROPOSTA PAP:
RITU □
SADU □
C.D.Urgente □
Altro_______________
a domicilio (senza esiti) □
a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare □
a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Internistico -Geriatrico □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Fisiatrico□
a domicilio □ non in ossigenoterapia
□ in ossigenoterapia
□ ventilazione non invasiva
□ tracheostomia
□ drenaggio toracico
a domicilio con programma riab. Amb. o DH □
trasferimento presso S. Camillo □
trasferimento presso Barbantini (fragilità) □
trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva □
trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) □
□
NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP
INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-12 MESI DALL’EVENTO ICTUS
26
ALLEGATO Q
SCHEDA 4
PERCORSO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
FOLLOW -UP DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346)
Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □
Data _________
BPCO IRA( ICDIX491.21) □
Firma Medico Curante______________________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Patologia neurologica
CODICE ICDIX ______
Sesso: F
Diabete Mellito
Fibrillazione Atriale
Patologia psichiatrica
CODICE ICDIX________
ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
NO
SI
BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
N° episodio
NO
SI
N° episodio
BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
Durata gg.
NO
SI
Durata gg.
INDICE DI BARTHEL
A 3 mesi dalla dimissione
A 6 mesi dalla dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 3 mesi
data
Punteggio
DECEDUTO a 6 mesi
data
M
Scompenso Cardiaco
Altra Cardopatia
Evento significativo dalla
Dimissione____________
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
N° episodio
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
Durata gg.
A 12 mesi dalla
dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 12 mesi
data
27
SCHEDA 5
DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE
PORTARE AI CONTROLLI PRESSO AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA
POLIAMBULATORIO 1 STANZA N° 1
TEL_0584/6059639
OSPEDALE VERSILIA
PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
FOLLOW –UP
(un anno dal primo ricovero)
IRC Cod.ICDIX 518.81
BPCO IRA Cod.ICDIX 491 21
NOME _______________________ COGNOME __________________________
NATO/A IL________________________________A_____________________
RESIDENTE_________________VIA______________________n°___________
TEL. __________________________ Data Dimissione_____________________
MEDICO CURANTE: Dr._____________________________________________
*EMOGASANALISI
CONTROLLO
N° 1
< MESE
N°2
3° MESE
N°3
6° MESE
N°4
9° MESE
N°5
12° MESE
DATA
SPIROMETRIA eseguita il___________
OGNI SEI MESI DALLA DIMISSIONE ESEGUITI:
SPIROMETRIA
ESAME CITOLOGICO dell’ ESPETTORATO il _____________
AD UN ANNO DALLA DIMISSIONE
RX TORACE eseguito il_____________
*In casi selezionati,concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite
specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle
monitorate
28
SCHEDA 6
PERCORSO
IRA in BPCO
DALL’ MBULATORIO PNEUMOLOGICO AL PUA ( TEL.9205- FAX 9346)
EMOGAS ANALISI :
NOME
COGNOME
CONTROLLI ESEGUITI IN DATA___________________
N° CONTROLLO
FIRMA OPERATORE ________________________________
29
Processo 1.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI
Procedure
Estrazione
dell’elenco
pazienti con
BPCO già noti
con
procedura
informatizzata
in dotazione
ai MMG
Verifica
consegna
elenchi
Costituzione
elenco
soggetti a
rischioBPCO.
dopo invio
lettera
Verifica
consegna
elenchi
soggetti ad
alto rischio
Professionisti:ruoli
Sede della
prestazione
Infermiera
Ambulatorio
modulo
Medico di distretto
Distretto
Infermiera
Ambulatorio
modulo
Medico di distretto
Distretto
Tempistica
Indicatori
Note
Fine periodo
start-up
30
Processo 2.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI
Procedure
- Invio lettera di
invito a presentarsi
all’ ambulatorio
del modulo
-Esposizione c/o
Ambulatorio
materiale
informativo sulla
medicina d’
iniziativa
Fa firmare
modulo consenso
informato
adesione Medicina
d’ Iniziativa
Visita iniziale di
inquadramento
Professionisti:ruol
i
Medico Distretto
Sede della
prestazione
Distretto
Tempistica
Indicatori
Entro 1 5
giorni dal
ricevimento
degli elenchi
100%
MMG
Ambulatorio
modulo
In occasione
della 1° visita
MMG
Ambulatorio
modulo
All’ adesione
del paziente
all’
ambulatorio
Invia il paziente
all’infermiera / per
primo counseling
- promozione stili
di vita
- calcolo rischio
cardio vascolare
secondo tabelle
ISS o Fr.
MMG
Ambulatorio
modulo
All’ adesione
del paziente
all’
ambulatorio
Redige piano
diagnostico
terapeutico
secondo schema
linee guida gravità
BPCO
1-2-3-4
MMG
Ambulatorio
modulo
Quando sono
stati eseguiti
gli
accertamenti
iniziali
Verifica
arruolamento
pazienti BPCO già
conosciuti
Medico di distretto
Distretto
A 3-6 mesi
dall’inizio
dell’arruolame
nto
Note
100% dei
soggetti
che hanno
aderito
100% dei
soggetti
che hanno
aderito
100%
Dei
soggetti
che
hanno
aderito
31
Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI
Procedure
Primo
counseling
Individuale
(stili di vita)
Counseling
individuali o
di gruppo di
verifica
Professionisti:ruoli
Sede della
prestazione
Tempistica
Indicatori
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
Al momento
dell’
arruolamento
% misurazione
CV a 24 mesi
> 70%
A cadenze
ravvicinate
secondo
esigenze
personali in
fase iniziale e
poi ogni 3-612 mesi
dati a 12 mesi
> 70%
Infermiera/OSS
Infermiera/OSS
%
Registrazione
dato fumo
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
Ambulatorio
modulo
Ambulatorio
modulo
Note
a 12 mesi
> 70%
3-6-12 mesi
>70%a 12 mesi
32
Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI
Procedure
Controlli secondo
schema
Linee guida
1-2-3-4
Follow –up
soggetti inseriti
nel percorso
ospedale territorio
(scheda 4)
Verifiche PAP
bisogni socio sanitari
Follow –up
Soggetti inseriti
nel percorso
ospedale –
territorio
(scheda5)
Verifica:
Peso-CV-BMI
PA calcolo Rischio
cardio vascolare
N° Diabetici
screenati per
retinopatia/N°
Diabetici arruolati
N° Diabetici inviati
all’ ambulatorio
PIEDE DIABETICO/
N° Diabetici
arruolati
Professionisti:ruoli
Sede della
prestazione
MMG
Ambulatorio
modulo
MMG
Ambulatorio
modulo
UVM
Distretto
Diabetologo
Ambulatorio
Diabetologia
Ospedale Versilia
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
3-6-12 mesi
Indicatori
Note
>70 soggetti
arruolati
Dati a 12 mesi
3-6-12mesi
dati a 12 mesi
90%
3-6-12 mesi
Dati a 12 mesi
90%
3-6-12 mesi
>70% soggetti
arruolati
Dati a 12 mesi
Oculista / MMG
Distretto
3-6-12 mesi
>70% soggetti
arruolati
Dati a 12 mesi
MMG/ Diabetologo
Ospedale Versilia
3-6-12 mesi
>70% soggetti
arruolati
Dati a 12 mesi
Dati ARS
2010
Mantenimento
media regionale
Mantenimento n°
amputazioni per
DM,secondoDRG
113e114,con la
codifica relativa a
DM, secondo la
media regionale
% Diabetici senza
terapia coorte
glicata<7mg/ml
N°segnalazioni
casi socio sanitari
PUA/
N° soggetti
inseriti nel
percorso ospedale
territorio
Tempistica
MMG
Ambulatorio
modulo
3-6-12 mesi
<10%start up o
20%
PUA
Distretto
3-6-12 mesi
90%
33
Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI
Procedure
Invio per:
-obiettivo
compenso
metabolico
personalizzato
non
raggiunto condizioni
cliniche
particolari
individuata
dal gruppo di
lavoro all’
UOS
Diabetologia
Visita c/o
Diabetologia
Professionisti:ruoli
MMG
Diabetologo
Sede della
prestazione
Ambulatorio
Modulo
Ospedale Versilia
Tempistica
Indicatori
Al momento
della
rilevazione
del dato
10%
Note
10%
34