IJPH - Year 8, Volume 7, Number 2, Suppl. 3, 2010
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Raccomandazioni circa le linee guida praticabili in ambito BPCO
Introduzione
Esistono diverse Linee Guida che prendono
in considerazione la Broncopneumopatia Cronica
Ostruttiva: tra queste le Linee Guida (LG) Gold [1]
attualmente rappresentano un punto di riferimento
nel Progetto Mondiale BPCO, ma pur fornendo utili
suggerimenti di indirizzo, non riescono a trovare
un’ampia applicazione nella pratica clinica del
Medico di Medicina Generale (MMG).
Si può presumere che una delle cause del
basso impatto registrato dalle Linee Guida sul
MMG sia dovuto al fatto che esse ad oggi non si
allineano ai processi assistenziali che attualmente
regolano l’organizzazione delle cure primarie
della Medicina Generale.
Dovrebbero quindi essere meno focalizzate sulla
patologia (malattia-centriche) e molto di più sulla
gestione del paziente (paziente-centriche) e quindi
essere trasformate in progetti applicativi che
possano essere calati nella programmazione locale.
Per far questo è necessario che il MMG venga
coinvolto nell’attività di programmazione in
maniera sistematica e coerente.
Il lavoro è proseguito con l’indicazione di una
serie di premesse che preludono alle proposte finali:
•elevata rilevanza del problema BPCO (alto
impatto epidemiologico, sanitario e socio
economico);
•esistono dei prerequisiti per un rinnovato
approccio alla BPCO:
•la BPCO è una “malattia cronica, trattabile
e prevenibile” (secondo definizione LG
Gold) e per questo deve avere una gestione
appropriata e condivisa (ospedale/territorio)
che necessita di elevati livelli di integrazione;
•necessità quindi di implementare una policy
sanitaria nazionale e regionale dedicata
specificatamente alla BPCO;
•nella gestione della BPCO, il MMG deve
essere il titolare della presa in carico del
paziente, contemporaneamente deve esserci
elevata integrazione tra MMG e Specialista;
•è indispensabile utilizzare un sistema
informativo idoneo, integrato e interfacciabile
e non basarsi solo su database amministrativi;
•è infine fondamentale fornire al medico
singolo e ai medici organizzati in associazioni
Obiettivi
gli strumenti formativi – organizzativi e
Il gruppo di lavoro si è concentrato sulla
strutturali (risorse umane ecc.) al fine di far
definizione di un metodo guida per il MMG,
fronte alla esigenze gestionali della malattia.
che parte dalla diagnosi per arrivare al corretto
Le considerazioni emerse sono:
trattamento di questa complessa patologia,
•L’implementazione delle LG andrebbe effettuata
basandosi il più possibile sulle informazioni
secondo una metodologia bottom – up: le
disponibili nella pratica clinica.
raccomandazioni non dovrebbero essere calate
dall’alto, ma essere individuate e condivise
I termini del problema e le soluzioni proposte
come soluzioni al problema clinico.
Il
gruppo
di
esperti
ha
innanzitutto
individuato
•L’implementazione
nella pratica clinica deve
Table 1. Focus groups and methods of data collection employed in the three studies
alcune criticità, riassunte nella Tabella 2.
avvenire secondo una nuova metodologia
Tabella 2. Criticità nella pratica clinica.
Criticità emerse
Sottodiagnosi complessiva della BPCO
Basso ricorso alla spirometria (per diagnosi e stadiazione)
Sottotrattamento negli stadi iniziali - sovratrattamento negli stadi gravi
Insufficiente continuità assistenziale
Difficoltà di comunicazione tra operatori sanitari
Impatto sociale della malattia poco percepito
Insufficiente valutazione delle comorbilità
BPCO trattata come malattia acuta
Obiettivo non prioritario per MG
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specifica: ad esempio il modello 4Q (Analisi
Diagnostica a 4 Quadranti) [2], che fornisce
gli elementi di contesto all’interno del quale
proporre comportamenti appropriati, ispirati sì
a LG riconosciute, ma facendo anche riferimento
alle diverse e specifiche situazioni che incontra
il MMG (Figura 1).
Tale modello nasce infatti dall’iniziativa di un
gruppo di lavoro interdisciplinare della Società
Italiana di Medicina Generale (SIMG) che aveva
l’obiettivo di sostenere il medico nel valutare
il grado di conoscenza della propria attività e
aiutarlo ad affrontare le problematiche gestionali
della professione.
Tale modello, adattabile all’interpretazione
di molte patologie croniche, comprende infatti
circa il 90% della fenomenologia di condizioni
cliniche che arrivano nell’ambulatorio di medicina
generale.
Il modello 4Q evidenzia due quadranti in alto
(area nord) dove vengono collocati i pazienti
che hanno ricevuto diagnosi e due quadranti in
basso (area sud) dove si trovano invece i pazienti
che non hanno ricevuto diagnosi. Nei quadranti
di destra e sinistra vengono invece collocati i
pazienti che riferiscono o meno sintomi al MMG.
L’applicazione pratica del modello 4Q alla
BPCO [3] individua quattro situazioni ben distinte
e definite, il cui grado di criticità viene illustrato
di seguito:
•Scenario 1: pazienti con diagnosi di BPCO che
non riferiscono sintomi.
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•Scenario 2: pazienti con diagnosi di BPCO e
presenza di sintomi.
•Scenario 3: pazienti senza diagnosi di BPCO,
asintomatici ma esposti a fattori di rischio di
sviluppare la patologia.
•Scenario 4: pazienti senza diagnosi di BPCO ma
con sintomi compatibili con la BPCO.
Di qui ne conseguono i comportamenti e le
indagini che, per ciascuno scenario, devono
essere eseguiti e gli obiettivi che il MMG, caso
per caso, si deve porre. Il modello operativo
considera le abituali modalità di presentazione dei
casi clinici nell’ambulatorio del medico e propone
obiettivi da perseguire, diagnosi da controllare e
terapia da verificare sulla base delle risorse di cui
il medico dispone [4].
Gli obiettivi da seguire variano in base allo
scenario di riferimento: per lo scenario 1, si
tratta di verificare lo stato di effettiva stabilità
della malattia, eseguire il counselling sul fumo,
controllare la compliance al trattamento e
richiamare interventi di profilassi.
Lo scenario 2 prevede di verificare la diagnosi,
ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un
peggioramento della malattia da un episodio
di esacerbazione, re-impostare il trattamento in
base alla diagnosi verificata, dare un consiglio
sul fumo, rivedere il piano di cura complessivo.
Per l’area ignota (scenario 3), si deve verificare
l’esistenza di condizioni di rischio, dare un
consiglio sul fumo, verificare la prevalenza di
BPCO nella popolazione dei propri pazienti,
Figura 1. Modello 4Q [3].
Tabella 3. Condizioni che favoriscono l’implementazione delle Linee Guida.
Condizioni che favoriscono l’implementazione delle Linee Guida
Sviluppo di fattori organizzativi, gestionali e operativi della Medicina Generale
Condivisione di obiettivi nella programmazione locale (Istituzioni, ospedale, territorio)
Accordi locali tra MMG e ASL
Incentivi economici per la presa in carico del paziente
Sviluppo di un approccio più qualificato
Sperimentazione di un modello gestionale
Condizioni organizzative evolute
Coinvolgimento del paziente
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ricordare interventi di prevenzione. Infine, lo
scenario 4 prevede di confermare o escludere un
sospetto diagnostico, prescrivere un trattamento
immediato, dare un consiglio sul fumo, impostare
un piano di gestione sul medio-lungo periodo.
L’implementazione delle LG nella pratica clinica
attraverso il modello proposto è favorita da talune
condizioni (Tabella 3).
Il coinvolgimento del paziente nella
partecipazione attiva al progetto di cura della
sua malattia, implica il passaggio da un modello
di compliance (essere aderente alle prescrizioni
del medico) a un modello di concordance. Un
efficace dialogo tra medico e paziente, infatti,
è fondamentale per una migliore comprensione
dell’impatto della malattia sulla vita quotidiana
Bibliografia
1) Linee Guida GOLD. Disponibili online da: http://www.
goldcopd.it. [Ultimo accesso giugno 2010].
2) Bettoncelli G, Monti GC, Paolini I. Analisi 4Q Analisi diagnostica
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e sullo stato di benessere. A tale scopo è stato
sviluppato il “CAT” (COPD Assessment Test), un
questionario di 8 domande di facile compilazione
destinato al dialogo medico - paziente [4].
Con riferimento alle quattro situazioni descritte
occorre costruire un percorso assistenziale
individualizzato che parta dalla valutazione delle
condizioni cliniche e sociali per definire un
approccio assistenziale, anche poliprofessionale
e giunga alla definizione di obiettivi di output
e outcome. Nella definizione dei trattamenti
sanitari del programma individualizzato di
assistenza devono essere rispettati gli indirizzi
formulati dalle LG. Le LG devono essere un
riferimento: la professione non va costretta
all’interno di esse.
a Quattro Quadranti. Rivista SIMG 2009;(3) Giugno.
3) Berardi M et al. Criteri pratici per la gestione del paziente BPCO
in medicina generale. Rivista SIMG 2009;(3) Giugno.
4) Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen W-H, Kline Leidy
N. Development and first validation of the COPD Assessment Test.
Eur Respir J 2009;34: 648–54.
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Appendice
Case Study: Regione Friuli Venezia Giulia
Gli obiettivi generali del programma BPCO-QuADRO sono la riduzione delle complicanze e della
mortalità attraverso la diffusione di buone pratiche della gestione clinica della patologia.
Le azioni e gli strumenti sono:
1.la definizione di standard di buone cure con l’elaborazione di un “consensus” regionale sulla BPCO
prodotto dalle maggiori società scientifiche interessate (MMG, pneumologi e internisti);
2.la definizione e la messa a disposizione di tutti i MMG di indicatori di misurazione dell’aderenza alle
linee guida;
3.l’attuazione di programmi di formazione/audit organizzati per gruppi distrettuali su linee guida e
indicatori;
4.la revisione periodica dei risultati raggiunti;
5.la formalizzazione dei passi precedenti in atti regionali (delibere di giunta regionale e piani aziendali).
In riferimento al punto 1, è stato prodotto un consensus nella forma di libretto tascabile, redatto e
sottoscritto da AIPO, FADOI, SIMG (Figura A1).
Figura A1. Consensus sulla BPCO: copertina e presentazione.
Per la valutazione dell’aderenza alle linee guida concordate (punto 2), è stato elaborato un set di
indicatori messo a disposizione di tutti i MMG, dei distretti e delle Aziende (Tabella A1).
Gli indicatori sono di diversi tipi:
•appropriatezza diagnostica: tutti i pazienti con BPCO dovrebbero essere sottoposti a spirometria per
la definizione della stadiazione;
•prevenzione delle complicanze: tutti i pazienti con BPCO dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione
antinfluenzale e antipneumococcica;
•misurazione delle complicanze: misura il numero di ricoveri per le complicanze o gli aggravamenti
della malattia;
•farmaci: dice a quali terapie è sottoposto quel paziente e serva al confronto rispetto ai contenuti del
consenso regionale.
Gli indicatori sono stati estratti dalle basi dati regionali; le basi dati per la misurazione di partenza
hanno preso in considerazione le esenzioni per patologie, le attività ambulatoriali (spirometria), le
prescrizioni farmaceutiche, le vaccinazioni antinfluenzali e antipneumococciche.
Gli indicatori sono stati prodotti per ciascun medico comparandolo con i colleghi del distretto, con
il distretto, con l’azienda e con la regione.
E’ stato inoltre prodotto un documento di comparazione e di evoluzione degli indicatori nel corso
degli ultimi anni.
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Tabella A1. Indicatori per la gestione appropriata della BPCO (Fonte: portale dei MMG).
BPCO
numeratore/denominatore
% spirometria
pazienti con spirometria nell'anno / pazienti con BPCO
% antinfluenzale
pazienti con vaccinazione antinfluenzale nell'anno/ pazienti con BPCO
% antipneumococcica
pazienti con vaccinazione antipneumococcica nei quattro anni precedenti/pazienti con BPCO
% ricoveri per eventi polmonari acuti pazienti con ricoveri nell'anno per eventi polmonari acuti /pazienti con BPCO
% ricoveri per polmonite e influenza
pazienti con ricoveri nell'anno per eventi polmonite o influenza /pazienti con BPCO
% in terapia per tipo di farmaci
pazienti in terapia con singola tipologia di farmaci / pazienti con BPCO
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