Dolore neuropatico
Danno o disfunzione SNC (encefalo,
midollo spinale) o periferico (tronchi
nervosi)
Tende a cronicizzare e può risultare grave,
difficilmente controllabile
Dolore neuropatico: 10% diabetici
Dolore post-erpetico: 25% pz a 6 mesi da
infezione acuta da herpes zoster
Dolore neuropatico
Urente, lancinante, intenso, a fitte,
incessante o tipo scossa elettrica;
intermittente o costante; superficiale o
profondo. Allodinia e iperalgesia.
Eccessiva attivazione cellule nervose
che mediano la sensazione dolorosa,
mal controllate da circuiti inibitori
Sconosciuti i meccanismi fisiopatologici
Dolore neuropatico
Difficile definire algoritmo trattamento
1. No studi “testa a testa”. RCT per lo più limitati
a confronti con placebo (etico?)
2. Piccoli numeri di pazienti
3. Durata breve (≠ cronicità malattia)
Assenza dati a lungo termine ed elevata
risposta iniziale al placebo
Scarsità di studi su usi in associazione
Selezione pz: esclusione pz non responsivi o
intolleranti (es. gabapentina)
Dolore neuropatico
Gerarchia d’impiego sulla base di profilo
beneficio/rischio con indicatori indiretti
End point. Variazioni su scala numerica
da 0 a 10. Differenza clinicamente
importante vs. placebo ≥ 2 punti
NNT=pz da trattare per ↓50% dolore in
un pz
NNH= pz da trattare per osservare un
E.I. in un pz
Dolore neuropatico
Inefficaci FANS e paracetamolo
Prima scelta:TCI (no indicazione). NNT 2-3,5;
NNH 3
Attività analgesica indipendente da effetto
antidepressivo (dosi+basse). Comparsa 1-7gg
Amitriptilina (25mg sera, 10mg anziani) da ↑ in
funzione risposta sino max.150mg/die (prova 68 sett.ne)⇒no risposta, tentativo con imipramina
Neuropatia diabetica
6
5
4
Punti
3
NNT
2
NNH
1
0
TCI
Gaba
Carb
Capsaic
Nevralgia post-erpetica
14
12
10
8
Punti
6
NNT
4
Drop out
2
0
TCI
Gabap
Pregabalin
Lyrica
Analogo strutturale del GABA, simile
alla gabapentina
Riduce rilascio neurotrasmettitori
eccitatori (es. glutammato) (legame con
subunità α2-δ canali Ca e ↓depolarizzazione
indotta da entrata Ca nelle cellule)
Biodisponibilità orale del 90%
Pregabalin
Trattamento dolore neuropatico
4 RCT in doppio cieco vs. placebo
Frequenza somministrazioni 2-3/die;
durata 8 settimane
Valutazione efficacia analgesica: scala
numerica Likert da 0 (no dolore) a 10
(dolore massimo) dopo 7 gg
Pregabalin
Nevralgia post-erpetica
2 RCT (n= 411) con esclusione pz non
responsivi a gabapentina ≥ 1,2g/die
300-600 mg/die: ↓1,6 punti vs. placebo
Miglioramento ≥50% scala dolore:
50% vs. 20% (600mg/die); 28% vs. 10%
(300mg/die)
Pregabalin
Neuropatia diabetica
2 RCT (n=484)
300-600 mg/die: ↓1,3-1,5 punti
Miglioramento ≥ 50% scala dolore: 46%-48%
vs. 18% placebo
Studio (EMEA) con controllo attivo:
amitriptilina (75mg/die) > placebo;
pregabalin = placebo
Pregabalin
Epilessia parziale
3 RCT in pz (n=1.052) non responsivi a
2-3 antiepilettici; durata 12 settimane
Efficacia dose-dipendente: 600mg/die
(in 2-3 somministrazioni) in 1 pz su 2 si
dimezza frequenza crisi epilettiche
(=altri antiepilettici add on)
Nel corso di 1 mese di trattamento, 3%17% pz libero da attacchi
Pregabalin
Effetti indesiderati
Capogiri (28%), sonnolenza (23%) con ↑
lesioni accidentali (cadute)
Xerostomia (9%), visione confusa e diplopia
(6%), edemi (6%), ↑peso (6%), disturbi
attenzione (6%), atassia (5%), stitichezza
(5%), confusione (3%)
6 casi di restringimento campo visivo
Assenza metabolizzazione epatica: no
interazioni (= gabapentina)
Pregabalin
Ruolo in terapia
Trattamento aggiuntivo epilessia: no
trial comparativi; non più efficace e
meglio tollerato di gabapentina
Dolore neuropatico: poche le opzioni
disponibili; 3a scelta in pz non responsivi
ad amitriptilina e gabapentina (2,4g/die)
Duloxetina
2 RCT vs. placebo nel dolore
neuropatico (n= 805 diabetici), durata
12 settimane
Efficacia dose-dipendente
Differenza tra D e placebo 1,2 (60mg)1,5 (120mg) su scala numerica