L’uso del placebo in studi su
patologie neuropsichiatriche
Maria Rosaria Tola
Direttore UO di Neurologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Anna
Ferrara
•
In neurologia dilemmi etici nell’uso di placebo come controllo si
presentano quando
1.
Esiste un trattamento ma la sua efficacia è limitata, è solamente
sintomatica, pone problemi di sicurezza , non modifica in modo
sostanziale la storia naturale della malattia
2.
Non offrire un trattamento implica un rischio di danno specie se è
necessario un trattamento prolungato come in gran parte delle
malattie neurologiche a decorso cronico-evolutivo .
3.
Le nuove conoscenze sui meccanismi patologici delle malattie
sono la base per nuovi trattamenti che vengono proposti in studi di
efficacia
• Compito molto difficile allo stato attuale valutare la
evidenza di efficacia dei trattamenti disponibili per
decidere se il placebo sia etico o non.
• Occorre sempre contestualizzare e fare alcune
considerazioni su cosa rappresenta una terapia di
provata efficacia in base alle attuali conoscenze
Ethics of placebo-controlled clinical
trials in multiple sclerosis:
A reassessment
Neurology 2008
C.H. Polman, MD,PhDS.C. Reingold, PhDF. Barkhof, MDP.A. Calabresi, MDM.
Clanet, MDJ.A. Cohen, MDG.R. Cutter, PhDM.S. Freedman, MDL. Kappos,
MDF.D. Lublin, MDH.F. McFarland, MDL.M. Metz, MDA.E. Miller, MDX.
Montalban, MDP.W. O’Connor, MDH. Panitch, MDJ.R. Richert, MDJ. Petkau,
PhDS.R. Schwid, MDM.P. Sormani, PhDA.J. Thompson, MDB.G.
Weinshenker,MDJ.S. Wolinsky, MD
Cornice di riferimento
• Sono disponibili terapie “efficaci” (riduzione delle ricadute e
in alcuni casi rallentamento della progressione della disabilità
per la SM)
• Queste terapie sono parzialmente efficaci solo in alcune forme
di SM (non eliminano le ricadute e non arrestano la
progressione della disabilità)
• Hanno effetti collaterali con problemi sul profilo di tollerabilità
e aderenza
• Il consenso generale tra i neurologi è di avviare precocemente
il trattamento
• Non sono disponibili terapie efficaci per le forme di SM primarie
progressive
Condizioni che possono giustificare il
placebo
•
Assenza di terapia efficace come ad es. in alcuni
tipi di SM:
1.
forme progressive primarie,
2.
forme progressive secondarie in cui non vi sono
ricadute da tempo
Condizioni che possono giustificare il
placebo
•
In caso di terapie disponibili con efficacia evidence-based
•
Rifiuto da parte del paziente
•
1.
2.
3.
4.
5.
Non risposta/fallimento :
risposta non soddisfacente
mancanza di efficacia
effetti collaterali
non tollerabilità
tossicità
•
Risorse limitate: ragioni economiche o di tipo autorizzativo
Alternative al CT placebo-controllato e
considerazioni etiche
• CT placebo-controllati sono il gold standard per
valutare efficacia e sicurezza
• Limitazioni pratiche nella conduzione di questi studi:
disponibilità di terapie efficaci, necessità di avere
chiarezza su rilevanti problemi scientifici
• Quali alternative?
• Disegno in add-on
• Comparatore attivo
Science and Ethics of Sham Surgery
A Survey of Parkinson Disease Clinical Researchers
Scott Y. H. Kim, MD, PhD; Samuel Frank, MD; Robert Holloway, MD,
MPH;
Carol Zimmerman, RN; Renee Wilson, MA; Karl Kieburtz, MD, MPH
ARCH NEUROL, 2005
• Qual’è il controllo appropriato per testare procedure invasive
neurochirurgiche per trattare la malattia di Parkinson (PD)?
• Finora nella ricerca del PD controllo placebo è un
“interevento fittizio”
• Le controversie etiche correlate all’intervento fittizio nei
controlli sono incentrate su problemi distinti :
1. Tale intervento è etico?
2. Sono ragionevoli i rischi per i pazienti sottoposti a tale
intervento rispetto al potenziale beneficio ?
3. Considerato il diverso grado di invasività quale tipo di
intervento minimizza in maniera ottimale il rischio dei pazienti ?
Placebo-Controlled Procedural
Trials for Neurological Conditions
SH. Horng* and FG. Miller†
Neurotherapeutics 2007
• Analisi di CT su procedure invasive NCH nel PD
• Tipo di procedura utilizzata (minimamente invasiva o
molto invasiva) con livelli di rischio diversi per il
paziente (emorragia, disfunzione motoria, sensitiva,
cognitiva)
• Effetto placebo e meccanismi che lo sottendono. In
diverse condizioni neurologiche (dolore, MP,
depressione, altri disturbi) le aree del SN colpite dal
processo patologico possono essere modulate
direttamente dall’aspettativa o dal condizionamento.