Clinical Recovery and Personal Recovery
Guarigione clinica e guarigione “personale”.
I dati della ricerca
Antonio Maone
Dipartimento di Salute Mentale
ASL Roma/A
World Association for Psychosocial Rehabilitation
Associazione Mondiale di Riabilitazione Psicosociale
Prove, evidenze, indizi…
Guarigione clinica
della schizofrenia
Estrema variabilità degli esiti
• Nel confronto fra i diversi individui
• Fra diversi gruppi di individui (in differenti
contesto storici e socio-culturali)
• All’interno di ciascun individuo (tenendo
conto delle differenti dimensioni dell’esito:
clinico, funzionale, sociale, ecc.)
Davidson & McGlashan, 1997
20-25%
decorso sfavorevole
50-65%
decorsi eterogenei,
ma con recupero significativo
20-25%
completa guarigione
Guarigione Clinica
Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofrenia
PERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATI
Follow-up da 22 a 37 anni
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al 2001, su complessivi 2888 pazienti
Guarigione Clinica
Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofrenia
PERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATI
Follow-up INFERIORI a 10 anni
60
50
40
30
20
10
0
1
1910
2
1920
Hegarty et al., 1994
3
1930
4
1940
5
1950
6
1960
7
1970
8
1980
9
1990
Guarigione Clinica
Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofrenia
90
PERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATI
Follow-up da 22 a 37 anni
80
70
60
50
40
30
20
10
0
9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al 2001, su complessivi 2888 pazienti
Decorso significativamente più
favorevole nei Paesi in via di sviluppo
(Studi OMS)
60
Esito migliore
50
Esito peggiore
40
30
20
10
0
NIGERIA
1
DANIMARCA
2
L’esito sfavorevole nella schizofrenia non è
necessariamente una componente della storia
naturale del disturbo, quanto piuttosto il
risultato dell’interazione fra l’individuo ed il
suo contesto sociale ed economico
Warner, 2007
Uso di farmaci antipsicotici ed esiti
(Studi OMS)
% PAZIENTI IN TRATTAMENTO
% ESITI FAVOREVOLI
PAESI IN VIA DI
SVILUPPO
PAESI SVILUPPATI
70
60
50
40
30
20
10
0
Guarigione Clinica
Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofrenia
PERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATI
Follow-up INFERIORI a 10 anni
60
50
Introduzione dei
farmaci antipsicotici
40
30
20
10
0
1
1910
2
1920
Hegarty et al., 1994
3
1930
4
1940
5
1950
6
1960
7
1970
8
1980
9
1990
Quanto sono efficaci i farmaci antipsicotici?
• “La vasta e convincente utilità clinica dei farmaci
antipsicotici ha apportato dei cambiamenti
rivoluzionari nella psichiatria moderna. Essi
mostrano un’efficacia notevole, anche se sono
essenzialmente dei palliativi.
• L’efficacia antipsicotica è più evidente nelle
sindromi acute. La mancanza di motivazione e
della capacità di vivere in modo indipendente
rimangono delle sfide irrisolte anche con i
farmaci di ultima generazione”
Baldessarini, 2001
Chicago Follow-up Study
% di pazienti in recovery
Follow-up 20 anni
Harrow et al., 2012
Pazienti SENZA
antipsicotici
Pazienti in
trattamento con
antipsicotici
Disturbi d’ansia e Disturbi depressivi
“Solo la metà dei pazienti risponde agli
antidepressivi e solo un terzo ottiene la piena
remissione dei sintomi”
Rush et al., STAR*D Report, 2006
MIGLIORAMENTO
Confronto di efficacia fra antidepressivi,
psicoterapia, placebo e nessun trattamento
FARMACI PSICOTERAPIA PLACEBO
Kirsch, 2010
NESSUN
TRATTAMENTO
Confronto di efficacia (riduzione dei
sintomi) fra antidepressivo Sertralina, Erba
di San Giovanni e placebo
Jonas, JAMA 2002
Probabilità di remissione da un episodio di depressione
maggiore. Confronto fra attività fisica a casa, attività fisica
in palestra, antidepressivo Sertralina e placebo
Blumenthal et al., 2007
SEMBRA
CHE LA SUA
DEPRESSIONE SIA
Se GRAZIE AL
GUARITA SOLO
PLACEBO…
FANTASTICO!
ME NE DIA UNA DOSE
DOPPIA LA PROSSIMA
VOLTA!
Antipsicotici vs. Placebo?
“Le evidenze disponibili sembrano dimostrare che la
risposta al placebo negli studi sulla schizofrenia sono
simili per dimensioni, qualità e impatto, a quelli
osservati nella depressione”.
Kinon et al., 2011
Effetti del placebo nell’attivazione di trasmissioni nervose
mediate dai recettori degli oppioidi
Benedetti et al., 2005
A cosa è dovuto l’effetto placebo?
• “Le evidenze finora accumulate indicano che
l’effetto placebo è un autentico fenomeno
psicosociale, attribuibile all’insieme del
contesto terapeutico.”
• “Questo contesto psicosociale è costituito sia
dal paziente stesso che dalle sue interazioni
con il medico e l’ambiente di trattamento.”
Finniss et al., Lancet, 2010
Fattori terapeutici in psicoterapia
Modelli e
Tecniche
15%
Caratteristiche
e punti di forza
del paziente
40%
Speranza/Aspe
ttative
15%
Relazione
paziente terapeuta
30%
Lambert, 1992
I fattori “placebo” nella valutazione di
efficacia degli interventi riabilitativi
• In molti casi il team che applica l’intervento innovativo
è guidato da un giovane ricercatore entusiasta,
fortemente motivato al successo del nuovo programma
che si va testando, confrontandolo con un trattamento
“standard”.
Ma, in confronto, l’intervento standard è offerto da
un’anziano psichiatra che usa la stessa pratica da
trent’anni mentre sogna solo di andare in pensione e
come avvelenare il direttore del suo ospedale.
In queste circostanze, il fatto che il nuovo intervento
sia risultato più efficace di quello standard non
autorizza a ritenere che i suoi vantaggi siano
generalizzabili!
Hemsley & Murray, 2000
Riassumendo…
• Esito più favorevole nei paesi in via di
sviluppo (dove l’uso dei farmaci è molto
limitato)
• Limitata efficacia dei farmaci rispetto al
placebo (cioè alle risorse personali e al
contesto psicosociale)
• Peso prevalente dei fattori terapeutici
aspecifici (indipendenti dalle tecniche) in
psicoterapia e nei programmi riabilitativi
Ne consegue…
Una quota fondamentale, che può arrivare
all’80%, dei processi di guarigione dei disturbi
psichiatrici sembra essere indipendente dallo
specifico intervento “tecnico”, ma è piuttosto
determinata da
• Risorse interne all’individuo
• Attivazione e potenziamento di tali risorse
interne in seguito all’instaurarsi di una
relazione di aiuto
• Fattori culturali, sociali, economici
I Processi di guarigione in psichiatria
Interventi tecnici (“terapie”)
Risorse interne all’individuo
in relazione al contesto psicosociale
Guarigione Clinica
Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofrenia
PERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATI
Follow-up da 22 a 37 anni
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al 2001, su complessivi 2888 pazienti
John S. Strauss
“Quando, seduto sul pavimento del
soggiorno, ho iniziato a
riesaminare tutte le elaborazioni
grafiche relative ai soggetti
inclusi nella ricerca, sono rimasto
affascinato dalle cifre e dalla
meravigliosa precisione…
Ma non riuscivo a riconoscervi le
persone che avevo intervistato e
conosciuto. Non ero più in contatto
con loro…”
Riflettendo sul decorso del disturbo
e osservando i grafici sparsi sul
pavimento, mi sentivo sconcertato e
mi rendevo conto che, più di ogni
altra cosa, andava perduta la singola
persona, con la sua specifica
volontà…
Ho cominciato allora ad avere la
sensazione di essere sul punto di
trasformarmi…
…in un lupo
mannaro!...
Mi resi conto allora che si trattava di due
diverse dimensioni: quella della persona,
con la sua ricca e profonda esperienza
umana; e quella del mondo dei dati, con la
sua attendibilità e validità.
“[Qualche anno dopo] durante uno studio di
follow-up che prevedeva interviste
ripetute, una paziente mi disse: ‘Dottore,
ma perché non mi chiede mai cosa faccio io
per aiutare me stessa?’
Sto ancora cercando di rispondere
compiutamente a questa domanda.
La paziente stava sollevando la questione
della soggettività.
Non considerava sé stessa unicamente una
vittima della sua malattia, un oggetto i
cui sentimenti e le cui azioni fossero
irrilevanti al fine di misurare il
peggioramento o il miglioramento. Stava
chiedendo perché io, noi operatori della
salute mentale, non includiamo questi
aspetti soggettivi nelle nostre teorie,
nelle nostre azioni, nella ricerca.”
Strauss, 2008
In salute mentale, queste due
dimensioni influenzano non solo le
nostre idee, ma anche l’analisi dei
dati raccolti: incidono su ciò che
notiamo, tralasciamo, eliminiamo.
Ma in realtà si tratta di due
aspetti di un unico universo.
Il nostro compito non consiste
nello scegliere l’uno o l’altro, ma
nel confrontarci con entrambi gli
aspetti, che, congiunti, ci aiutino
a capire cosa stiamo tentando di
studiare, curare, prevenire”
Strauss, 1998
Psicopatologia
Vissuto soggettivo
• deliri
• allucinazioni
• disorganizzazione del
discorso verbale
• grave disorganizzazione
del comportamento
presenza di sintomi
negativi,
• appiattimento affettivo
• Alogia
• Avolizione
• disturbi dell'attenzione
• perdita del senso di
sé, sostituito
dall’identità di
paziente psichiatrico
• perdita di potere, di
scelta e di valori
personali
• perdita di senso, di
ruolo sociale
• perdita di speranza,
con rinuncia e ritiro
DSM-IV-TR, 2000
Spaniol et al., 1997
Recovery clinica
Almeno per 2 anni:
• Totale remissione dei
sintomi
• Lavoro a tempo
pieno o part-time
• Vita indipendente
senza assistenza
• Vita sociale (relazioni
con amici)
Liberman et al., 2002
Recovery personale
• Acquisizione/restituzio
ne di potere e controllo
sulla propria vita
• “Essere connessi”:
relazioni interpersonali
e partecipazione alla
vita sociale “normale”
• Ricostruzione di
un’identità positiva
(nonostante la malattia
e la disabilità)
Tew et al. 2011
Recovery Personale
• Non è necessariamente il ritorno a uno stato precedente alla
malattia
• Piuttosto, è il forgiarsi un nuovo modo di vivere sotto il proprio
controllo, sula base di un rinnovato senso di auto-efficacia
• Recovery è superare il trauma di avere una psicosi, le conseguenze
dei trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di
accesso ad attività che hanno un valore personale per il paziente
• Il mutuo-aiuto e l’auto aiuto possono essere fondamentali e
confermare reciprocamente l’autostima
• La speranza è una componente essenziale
• Richiede uno sforzo sistematico, che comprende l’assunzione del
rischio, piuttosto che il suo evitamento sistematico
• Il diritto di sbagliare è parte integrante del processo
• Implica uno spostamento del focus dal modello del deficit da
rimediare ai punti di forza da incrementare
• E’ perfettamente complementare e integrata alla recovery clinica e
alla psichiatria evidence-based
C’è un bisogno più forte della fame,
o del sesso, o della sete:
il bisogno di lasciare la propria
impronta da qualche parte nel mondo.
Arthur Miller
Morte di un commesso viaggiatore