Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie
“Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico”
Palermo, 29-30 novembre 2012
Immunomodulatori e
dolore neuropatico
Antonio Toscano
Anna Mazzeo
Centro di Riferimento Regionale
per le Malattie Neuromuscolari
AOU Policlinico “G. Martino”
Messina
Immunomodulatori e dolore neuropatico
- Complex regional pain syndrome (CRPS)
IGIV, Steroidi, anti-TNF, talidomide e bifosfonati
(Dirckx M 2012: review di 39 articoli)
- Nevralgia amiotrofica
IGIV e metilprednisolone pulsato (Naito KS 2012: studio retrospettivo su 10 casi)
- N. diabetica, da chemioterapici, crioglobulinemia (HCV+), idiopatica dolorosa
IGIV (Jann 2012: studio pilota )
Terapia con IGIV
• EFFETTI COLLATERALI
• Cefalea, mialgie, algie
toraciche
• Nausea, vomito
• Reazioni febbrili
• Aumento della viscosita’ del
sangue
• Ipertensione
• Reazioni anafilattiche
• Meningite asettica
• Rash cutanei
• Necrosi tubulare renale
acuta
CONTROINDICAZIONI
• Deficit selettivo di IgA
• Insufficienza renale o
cardiaca congestizia
E la “spending review” ?...
Sistema Neurosensoriale
“Good e Bad Pain”
Infiammazione
• Meccanismo patofisiologico, associato a dolore, in risposta a stimoli
algogeni.
“Good Pain”. Meccanismo di protezione.
Neuro-Infiammazione
• Condizione cronica associata a lesioni del SN (traumi, tumori, cause
metaboliche, ischemiche, tossiche, ereditarie)
“Bad Pain”.
•Dolore Neuropatico
Nociceptive
(intact nervous system)
Neuropathic
(lesioned nervous system)
Lesione del nervo periferico e dolore neuropatico
. Degenerazione walleriana
• Up-regulation di TNF-alfa in: cellule di Schwann, mast cells e macrofagi
• Rilascio citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1 e 6)
• Up-regulation di TNF-alfa a livello retrogrado: DRG, glia, corna
posteriori, midollo spinale e SNC
TNF alfa signaling
TNF alfa receptors and Neuropatic Pain signaling
Molecole anti-TNF alfa
• Ab monoclonali anti –TNF:
Indicazioni: Artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, m. di
Crohn
• Etanercept
Uso in modelli animali di dolore neuropatico (Sommer 2002) e low back pain (studi
non controllati: Tobinik 2004; Genevay 2004)
- Lombosciatalgia, radicolopatie
Steroidi ed etanercpet per via epidurale (Cohen SP 2012)
• Infliximab
- Lombosciatalgia (Mulleman 2006), dolore radicolare e stenosi spinale (studi non
controllati: Mulleman 2006, Ohtori 2012)
• Adalinumab
- Lombosciatalgia, dolore radicolare e stenosi spinale (Goupille 2007; Genevay 2010
e 2012)
68 anni, uomo
 Anamnesi familiare
- Gentilizio negativo per malattie degne di nota
 Anamnesi personale
-
Febbraio 2012: diagnosi di “Spondiloartrite psoriasica in
soggetto con osteoporosi”
-
Aprile 2012: inizio terapia con Infliximab (1 somministrazione
s.c. al mese fino a giugno).
-
La terapia veniva poi interrotta per comparsa di parestesie
alle mani, “intorpidimento” agli arti inferiori e difficolta’ a
deambulare
68 anni, uomo
 Obiettività neurologica
-
Andatura a base allargata. Riflessi osteotendinei
globalmente ridotti. Ipoestesia dolorifica a topografia
distale ai 4 arti ed ipopallestesia dal ginocchio ai piedi.
68 anni, uomo
 Esami di laboratorio
-
Nella norma gli esami ematochimici di routine compreso
dosaggio di ormoni tiroidei, ANA, ENA, ANCA, n-DNA, Ig
sieriche, IF sierica, vitamina B12 e folati.
 Esami strumentali
- Rx torace: nella norma
- EMG con studio delle VC:
Sofferenza neurogena senza denervazione e con segni di
reinnervazione collaterale sui mm I interosseo dorsale ds e
tibiale anteriore ds. Assenza del potenziale d’azione sensitivo
(SAP) dei nervi ulnare, peroneo superficiale ds e sn; riduzione
di ampiezza del SAP dei nervi surale ds e sn.
Diagnosi
Polineuropatia prevalentemente sensitiva in paziente
con spondiloartrite psoriasica, gia’ in terapia con
Infliximab
Molecole anti-TNF alfa
Effetti collaterali degli anti –TNF: Scheinfeld 2004 (Review)
• Insufficienza cardiaca
• Linfoma, sindromi Lupus-like
• Herpes Zooster
• Alterazioni del SN
- Malattie demielinizzanti
- Esacerbazioni di SM
- Neuropatie
Molecole anti-TNF alfa e SNP
Alterazioni del SNP
- Sindrone di Guillain-Barre’
- MNN
- Sindrome di Lewis-Sumner
- Sindrome di Miller-Fischer
-Mononeurite multipla
- Neuropatia sensori-motoria assonale
Arch Neurol, 2009
Conclusioni
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Numerosi studi in letteratura documentano il ruolo del sistema
immunitario e di mediatori proinfiammatori nella genesi del dolore
neuropatico dopo lesioni del SNP
Sebbene vi sia un numero crescente di evidenze a favore della
efficacia di alcune molecole, i meccanismi fisiopatologici sono
complessi e non del tutto noti
I processi neuroinfiammatori che hanno sede a livello del SNP sono
associati, in caso di dolore neuropatico cronico, ad analoghi processi
nel SNC
Ad oggi, vi sono in letteratura solo studi pilota, in aperto, non
controllati.
Pertanto sono necesari studi randomizzati, controllati vs placebo e su
un maggiore numero di pazienti.