LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
CON DOLORE
A.F.D. Anna Rita Sorrentino,
Dr. M. Bevilacqua
U.O. di Neurologia e
Terapia Antalgica
O.C. Umberto I Mestre
ASL 12 Veneziana
Direttore: G.P. Pinato
IL DOLORE
TERAPIA Anti-dolore in Italia
300.000 malati cronici ogni anno che necessitano
di terapia anti-dolore
140.000 malati terminali di tumore
46 le dosi di oppioidi prescritte in Italia in un anno
ogni milione di abitanti
1462 le dosi prescritte in Francia
Fonte La Repubblica 11 maggio 2003
CONSUMO DI OPPIOIDI
Anti-dolore in Italia
12 volte inferiori a quelle dei tedeschi
32 volte inferiori a quelle dei francesi
110 volte inferiori a quelle dei danesi
Ultimo posto in Europa insieme alla Grecia
Fonte La Repubblica 11 maggio 2003
EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE
NON TRATTATO
 Aumento del catabolismo muscolare
 Debolezza
 Lentezza nella guarigione
 Ridotta forza respiratoria
 Ridotti movimenti degli arti
 Rischio di eventi tromoembolici
 Inibizione della motilità gastrica
EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE
NON TRATTATO
 Ritenzione idrica
 Ipertensione, tachicardia e tachipnea (acute)
 Emozioni negative
 ansia
 depressione
 Privazione di sonno
 Sofferenza esistenziale
 Indebolita risposta immunitaria (< cellule NK)
American Pain Society (2001)
REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA
ANALGESICA: GLI OBIETTIVI
 Alleviare il dolore a riposo
 Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le
attività
 Aumentare le ore di sonno
 Migliorare la qualità di vita
American Pain Society (2001)
REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE
1] TIPO DI DOLORE
2] CARATTERE DEL DOLORE
3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE
4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
•
•
•
Nocicettivo
Neuropatico
Misto
• Incident
• Non incident
• Breakthrough pain
American Pain Society (2001)
REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LE REGOLE
1. Personalizzare per ciascun paziente la via, il dosaggio e gli intervalli di
somministrazione
2 . Somministrare gli analgesici con regolarità se il dolore è presente per
la maggior parte del giorno
3. Acquisire familiarità con la dose e i tempi di somministrazione dei vari
oppioidi
4. Seguire attentamente i pazienti, in particolare quando si inizia o si
modifica un regime analgesico
American Pain Society (2001)
REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA
5. Quando si passa ad un nuovo analgesico o ad una diversa via di
somministrazione, usare dapprima le dosi equianalgesiche, poi
modificare in base alla situazione clinica ed al farmaco specifico
6. Riconoscere e trattare gli effetti collaterali
7. Non usare placebo per determinare la natura del dolore
8. Fare attenzione allo stato psicologico del paziente
Definizione di dolore
Complessa e spiacevole esperienza
soggettiva che deriva da stimoli sensoriali,
modulabile dalle emozioni e dalla memoria
L’ International Association for the Study of Pain
definisce il dolore come “una esperienza
sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un
danno tissutale reale o potenziale o descritta
come se tale danno ci fosse”.
Pain, 1986; Suppl. 3: 51-226
Fisiologia del dolore
Tipo
Esempio
Meccanismo
Nocicettivo
Artrite, metastasi ossee, Attivazione
frattura
nocicettori
Viscerale
Pancreatite, infarto
Neuropatico
Herpes Zoster, nevralgia
del trigemino, neuropatia diabetica
Attivazione
nocicettori
Scariche ectopiche,
attività spontanea
nervi
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998
Il “quinto segno vitale”
Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di
formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema
del dolore, definendolo come “quinto segno vitale”; questo “segno” deve essere
routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza
cardiaca, della temperatura corporea e del respiro.
JAMA, 1999;281(11):978
Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario è necessario
che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se è presente un
“segno” di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella
documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema
cardiaco acuto …
Journal of Gerontology 2001;56:M397-9
Conseguenze del dolore
ANSIA
Paura ospedalizzazione
Preoccupazione per i
familiari
Problemi burocratici
Dubbi spirituali
Paura di morire
DOLORE
PROBLEMI FISICI
Perdita autonomia
DEPRESSIONE
Perdita posizione sociale
e ruolo familiare
Insonnia
Astenia
Senso di solitudine
Minimi contatti sociali
Il Dolore
"IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA
SENSORIALE ED EMOZIONALE
ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE
O POTENZIALE DEI TESSUTI"
Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
Cronico
Acuto
Dolore
La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindi
stabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata
alla capacità o meno dell’organismo di guarire
la lesione traumatica e di riportare alla norma
le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati
nel sistema nervoso centrale.
Classificazione del dolore
DOLORE ACUTO
• Esordio improvviso.
• Si presenta pungente,
localizzato, può irradiarsi.
• Esempi:
– Fratture
– Dolore post-partum
– Dolore post-chirurgico
DOLORE CRONICO
• Non chiaramente definito.
• Sordo, dolente, persistente,
diffuso.
• Permane per almeno sei mesi.
• Spesso assenza di risposta
fisiologica, il paziente può
presentare segni di
depressione, è chiuso in sè,
fiacco, sfinito.
Tipo di dolore rispetto al tempo
Continuo
Intermittente
Tipo di dolore rispetto alla sede
Neuropatico
Viscerale
Poco localizzabile
Somatico
Cute, apparato vascolare,
ben localizzabile
Trafitture di spilli, dolore
diffuso, sindrome post erpetica,
arto fantasma
Dolore Viscerale
• Determinato da stimolazione di terminazioni
nervose libere di organi interni (nocicettori).
• Distribuzione vaga.
• Profondo, sordo e dolente.
• Spesso associato a nausea, vomito, alterazione della
pressione e del battito cardiaco.
• Esempi: crampi intestinali, dolore mestruale.
Dolore Somatico
• Determinato da stimolazione di terminazioni nervose
libere cutanee o superficiali (nocicettori)
• Lo stimolo che produce il dolore e’ evidente (trauma)
• Il dolore e’ localizzato.
• Tende ad essere responsivo agli analgesici.
• Può essere anche dovuto a un organo viscerale affetto
da patologia.
• Dolore riferito; braccio sinistro- infarto è un classico
esempio di dolore somatico.
Dolore Neuropatico
• E’ causato da un danno al sistema nervoso
periferico o centrale.
• Assenza di stimolo evidente.
• Il dolore e’ insolito, dissimile dal dolore
somatico.
• Può persistere malgrado la terapia antalgica.
• Sindrome dell’arto fantasma, è un esempio di
dolore neuropatico.
DOLORE FISICO + DOLORE
EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE
DOLORE TOTALE
Aspetti psicologici che influenzano la
percezione e la soglia del dolore
Ansia
Paura Spossatezza
Terrore Isolamento
Sofferenza
Insonnia
Rabbia
Depressione
Dolore
Sonno
Riposo
Distrazioni
Empatia
Solidarieta’
TIPOLOGIA DEL DOLORE
cronico
non neoplastico
neoplastico
Dolore oncologico acuto
correlato alla diagnosi
Il dolore e’ spesso
sopportabile e trattabile.
correlato al trattamento
La recidiva del dolore
provoca il timore di recidiva
della patologia.
Dolore oncologico cronico
•
•
•
•
•
Si presenta in modo persistente
Correlato al tipo di tumore
associato al trattamento anti-neoplastico
associato alla progressione della malattia
Il paziente può disperarsi e temere la morte.
Prevalenza del dolore correlato
al cancro
Leucemia
Linfomi
Stomaco
Utero, laringe
Prostata, urinario
Vie biliari, cavo or.
Colon, retto, mamm.
Ovaio, cervice, pancr.
5%
20%
65%
70%
75%
80%
95%
100%
Dolori coesistenti
Il 19%
ha un solo
dolore
Il 75%
dei pazienti
ha dolore
Il 25%
dei pazienti
non ha dolore
Il 61%
ha da 2 a 4
sedi di dolore
Il 20%
ha più di
4 sedi di dolore
Entità del dolore da cancro
50%
30%
20%
lieve
moderato
severo
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I)
 Il dolore è presente nel 30% dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel
55% dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di
intensità severa in un terzo dei casi), e nel 90% dei pazienti con
malattia avanzata e metastatica.
 In Italia si può calcolare che il dolore affligga da 30.000 a 70.000
pazienti oncologici/anno all’epoca della diagnosi e 100.000 nella fase
avanzata e terminale.
 I’85% delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla
sua evoluzione, il 17% da trattamenti chirurgici, radianti,
chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il 9% è correlato
alla neoplasia, il 9% ha un’origine indeterminata.
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II)
 Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel 30-70% dei
casi, di tipo neuropatico nel 34%, nei rimanenti casi ha
un’origine psicogena o indeterminata.
 L’incidenza di “breakthrough pain” varia dal 52 al 64% in
pazienti ricoverati ed è presente nel 67% dei pazienti in
trattamento ambulatoriale
 Il 30% dei pazienti oncologici presenta una sindrome
dolorosa, il 39% ne presenta due, il 31% ne presenta tre o
più tipi distinti.
OSPEDALE SENZA DOLORE
Le prospettive nel paziente oncologico
 Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il
trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile
ottenere un controllo del dolore oncologico in più del 80% dei
casi con la sola terapia medica.
 Un ulteriore 10% di pazienti otterrebbe un adeguato controllo
antalgico con procedure terapeutiche invasive.
 Oltre il 90% dei pazienti oncologici si gioverebbe di un
efficace controllo della sintomatologia dolorosa
OSPEDALE SENZA DOLORE
La realtà nel paziente oncologico
 Di fatto circa il 42-51% dei pazienti con dolore oncologico non
riceve un’adeguata analgesia ed il 30% non riceve nessun tipo
di farmaco per il dolore.
 Stime approssimative indicano che:
-
Il 20-30% (20.000) dei pazienti oncologici in
trattamento chemioterapico attivo non ricevono un
adeguato controllo del dolore
-
Oltre il 50% (>60.000) dei pazienti in fase terminale di
malattia non ricevono un adeguato controllo del dolore
OSPEDALE SENZA DOLORE
Le prospettive nel paziente oncologico
Radioterapista
Applicazioni
antalgiche
Anestesista
Blocchi neurolitici
Procedure invasive
Oncologo
medico
Medico nucleare
Terapia
radiometabolica
Neurochirurgo
 Interventi
maggiori
VALUTAZIONE DEL DOLORE
È un fattore cruciale che determina il
sottotrattamento e coinvolge sia il medico che il
paziente. Dovrebbe avvenire:
ad intervalli regolari dopo l’inizio del trattamento
ogni qualvolta il paziente riferisce dolore
ad intervelli appropriati dopo gli interventi
farmacologici e non (es. dopo 15-30 min dall’inizio della
parenterale, dopo 1 ora dalla somministrazione per os.)
VALUTAZIONE DEL DOLORE
L’identificazione della causa del dolore è essenziale
per la definizione di un trattamento farmacologico .
Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente
possono ridurre la morbidità associata alla mancanza
di soppressione del dolore.
VALUTAZIONE DEL DOLORE
Valutazione iniziale
Lo scopo di questa consiste nel classificare il dolore in
base alla sua localizzazione, intensità etiologia. Sono
necessari:
 l’anamnesi dettagliata
 l’esame obiettivo
 la valutazione psicosociale
 la valutazione diagnostica
VALUTAZIONE DEL DOLORE
Racconto del paziente
Il medico dovrebbe aiutare il paziente a descrivere:
 dolore (scale descrittive, numeriche, visive)
 localizzazione
 intensità (tenere un promemoria)
 fattori aggravanti ed allevianti
 reazioni coscienti al dolore
 goal del controllo del dolore
VALUTAZIONE DEL DOLORE
Valutazione del follow-up
I cambiamenti nelle caratteristiche del dolore o
l’insorgenza di un nuovo tipo di dolore dovrebbero
indurre il medico ad eseguire una nuova valutazione
diagnostica ed a modificare lo schema terapeutico.
La persistenza del dolore indica che è necessario
considerare altre cause (progressione della malattia,
trattamento) e trattamenti alternativi.
Scale di intensità del dolore
Scala¹ di intensità
del dolore a
descrizione
semplificata
Nessun
dolore
Scala¹ di intensità
del dolore
numerica da 0-10
0
Nessun
dolore
Dolore
lieve
1
2
Dolore
moderato
3
4
Dolore
severo
5
Dolore
moderato
6
7
Dolore
urente
Dolore
gravissimo
8
9 10
Dolore
gravissimo
Scala² analogica
visiva (VAS)
Nessun
dolore
1.
2.
Dolore
gravissimo
Se usata come scala grafica, è consigliata una linea di base di 100 mm (= 10 cm).
Per le scale VAS , si consiglia una linea di base di 100 mm (= 10 cm).
Dott. Quirino PIACEVOLI
Breve questionario sul dolore
(forma ridotta)
2) Sul diagramma, colora le aree in cui senti dolore. Metti una X sull’area che ti disturba di più.
Destra
Sinistra
Destra
Sinistra
3) Annota l’intensità del dolore cerchiando il numero che meglio definisce l’intensità massima del dolore
nelle ultime 24 ore.
0
Nessun
dolore
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il peggior
dolore che senti
Trattamento farmacologico
È la pietra miliare nella gestione del dolore neoplastico:
 efficace
 a basso rischio relativo
 poco costoso
 a rapido effetto
“IL DOLORE PUO’ ESSERE MISURATO ?”
La valutazione del dolore costituisce parte integrante della
strategia del trattamento antalgico in oncologia
La misurazione dell’ intensità del dolore costituisce, a sua volta,
una parte essenziale della valutazione
La presenza di una misurazione del dolore su scale da 0 a 10
viene considerata un requisito standard per certificare la
qualità di un intervento sanitario per il controllo del dolore
[American Pain Society of Care Committee, 1995]
SCOPI DELLA MISURAZIONE DEL DOLORE
“Descrizione” del problema:
 prevalenza, incidenza, impatto sulla qualità di vita:
 variabilità legata alla neoplasia e/o al paziente
 verifica di adeguatezza della terapia antalgica
 identificazione di un parametro clinico sensibile
per la pratica oncologica
IMPARIAMO A MISURARE IL DOLORE
 così come misuriamo la pressione
 così come misuriamo il battito
 così come misuriamo la temperatura
COME SI VALUTA IL DOLORE DA CANCRO ?
1. Indagine sull’esistenza del dolore
2. Valutazione delle caratteristiche del dolore
3. Misurazione dell’intensità del dolore
4. Valutazione dell’impatto che il dolore ha:
 sulla qualità di vita (capacità funzionale,
dell’umore, interazione sociale)
 interferenza con altri sintomi
stato
1.INDAGINE SULL’ESISTENZA DEL DOLORE
 Punto chiave: “credere a ciò che dice il
paziente”
 Cercare sempre il sintomo anche nel paziente
scarsamente collaborante per problemi cognitivi,
scarsa alfabetizzazione, età, etc…
 osservare segni indiretti:
 mimica facciale
 vocalizzazione
 variazione dei parametri
2.CARATTERISTICHE DEL DOLORE




attraverso:
anamnesi oncologica precisa
esame obiettivo
esami strumentali “utili”
 causato da:
a) lesione diretta di tessuto nervoso (neuropatico)
b) lesione di altri tessuti (nocicettivo: somatico,
viscerale)
c) misto
 risultanza di:
 percezione dolorosa
 reazione emozionale individuale
QUALE DOLORE DEVE ESSERE MISURATO ?
 dolore attuale
 dolore medio (delle ultime 24 ore?)
 dolore peggiore
 dolore minimo
 dolore abituale
 breakthrough pain
“dolore reale”
3. MISURAZIONE DELL’INTENSITA’ DEL DOLORE
 scale di intensità
 scale di sollievo
 questionari multidimensionali
1. SCALE DI INTENSITA’
 VAS (analogo visivo)
 NRS (scala numerica)
 VRS (scala verbale)
SCALA ANALOGICA VISIVA
Nessun dolore
Il più forte dolore
immaginabile
SCALA DI VALUTAZIONE GRAFICA
NUMERICA
Il più forte dolore
immaginabile
Nessun dolore
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SCALA VERBALE A 6 LIVELLI
Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime settimane?

nessuno
1

molto lieve
2

lieve
3

moderato
4

forte
5

molto forte
6
[Caraceni et al., JPSM 2002, 23: 239-255]
BARRIERE ALL’ USO DEGLI
OPPIOIDI
• Scarsa informazione del
pubblico
• Ignoranza degli operatori
• Limiti legislativi
• Timori degli effetti
collaterali
Suggerimenti per un corretto utilizzo della scala numerica del
dolore (NRS)
• Dare al paziente un tempo sufficiente per valutare correttamente il proprio
dolore
• Garantire un ambiente tranquillo
• Mettere a disposizione degli ausili(modelli cartacei, pittogrammi..)
• Parlare lentamente, in modo chiaro e con un tono adeguato
• Coinvolgere e sensibilizzare i familiari e/o chi presta assistenza domiciliare al
malato
• Istruire il pz all’utilizzo autonomo della NRS, specie ad ogni nuova
somministrazione di analgesico
• Presentare lo strumento sempre con le stesse modalità e sotto la stessa forma
La liberazione dal dolore
“La liberazione dal dolore è da considerarsi un
diritto di ogni paziente e l’accesso alla relativa
terapia un mezzo per rispettare tale diritto”
OMS 1990