BOLOGNA 21 novembre 2007
19° CORSO EBN
LA PREVENZIONE
PER RIDURRE L’INCIDENZA
DEL MAL DI SCHIENA
NEGLI OPERATORI SANITARI
GIANPIERO A. DI MAGGIO
ANNALISA GHETTI
ANNA LAMA
ELHASSAN MAKIL
2
LA PREVENZIONE PER RIDURRE
L’INCIDENZA DEL MAL DI SCHIENA NEGLI
OPERATORI SANITARI
Introduzione
Il mal di schiena è un’affezione che causa dolore e limitazione funzionale. Tale
sintomatologia, nei soggetti lavoratori, si traduce in una riduzione delle abilità
lavorative e un aumento delle giornate di assenza dai luoghi di lavoro: costi sociali
molto elevati per l’economia dei paesi occidentali.
Gli studi epidemiologici hanno mostrato che i fattori rischio correlati alle attività
lavorative, quali sollevare pesi, torcersi, piegarsi, esporre il corpo a vibrazioni e
assumere per tempi prolungati posture statiche, svolgono un ruolo importante 1 - 2 .
In Italia la Legge 626/94, “per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori
durante il lavoro”, affronta nello specifico il tema della “movimentazione manuale
dei carichi” quale rischio di lesione dorso-lombare.
La legge individua, come obblighi del datore di lavoro, l’adozione di misure
organizzative e mezzi appropriati volti a ridurre la necessità di movimentare carichi o
a rendere questa attività quanto più possibile sicura per la salute del lavoratore.
A tal fine è fatto obbligo di predisporre momenti di formazione/informazione.
Il professionista sanitario, che opera in ambito ospedaliero, non si può esimere da
svolgere alcune attività che risultano essere di soddisfazione dei bisogni primari del
paziente, nonostante queste comportino un possibile “stress” sul rachide.
Il personale sanitario è infatti considerato fra le categorie più a rischio di sviluppare
disturbi rachidei (36-63%) 3 - 4 , specialmente in una società che invecchia, ove si rende
necessario un incremento delle attività di movimentazione manuale delle persone
anziane assistite.
Un recente studio osservazionale svolto dal Dott. F.S. Violante fra la popolazione
femminile del personale infermieristico dipendente presso il nostro Policlinico
1
Cole DC, Ibrahim SA, Shannon HS, Scott F and Eyles J: Work correlates of back problems and activity
restriction due to musculoskeletal disorders in the Canadian national population health survey (NPHS) 1994–5
data. Occup Environ Med 58, 728–734 (2001)
2
Riihimäki H. Epidemiology of work-related back disorders. In: Violante FS, Armstrong T, Kilbom Å, eds.
Occupational Ergonomics: work related musculoskeletal disorders of the upper limb and back. London and New
York: Taylor & Francis; 2000: 11–19.
3
Engels JA, J van der Gulden JW, Senden TF and van’t Hog B: Work related risk factors for musculoskeletal
complaints in the nursing profession: results of a questionnaire survey. Occup Env Med 53, 636–641 (1996)
4
Botha WE and Bridger RS: Anthropometric variability, equipment usability and muscoloskeletal pain in a group
of nurses in the Western Cape. Appl Erg 29, 481– 490 (1998)
3
Universitario ha evidenziato un’incidenza del mal di schiena pari al 44%, facendo
un distinguo fra il Low Back Pain acuto (19%), cronico (17%) e con diagnosi di ernia
discale lombare (8%), evitando così di considerare il disturbo rachideo come una
singola entità, al fine di indagare le possibili relazioni fra queste tre diverse categorie
di disturbo rachideo con una serie di fattori rischio di tipo fisico (correlati all’attività
lavorativa), individuali e psicosociali 5 .
Questo studio riflette la necessità di indagare con studi più specifici alcune aree
grigie, così da evidenziare la relazione fra il disturbo rachideo e la presenza di fattori
rischio individuali e psicosociali.
Tuttavia il concetto della prevenzione/educazione non è materia recente: la
legislazione italiana ne fa menzione nel 1994, ma in epoche antecedenti altre Nazioni
si sono posti il problema della prevenzione, basti pensare che la prima Back School
Svedese è stata ideata da Mariane Zachrisson-Forssel nel 1969.
Il nostro quesito è volto perciò a conoscere se gli interventi sui lavoratori realizzati
effettuando attività di educazione/prevenzione sono utili a ridurre l’incidenza del mal
di schiena negli operatori sanitari (e nei lavoratori tutti!).
L’articolo pubblicato dal Dott. F.S. Violante non è stato di incoraggiamento nella
ricerca, in quanto è risultato che il 95% delle donne che hanno risposto al
questionario hanno dichiarato di essere a conoscenza dell’alto rischio prodotto da
attività lavorative quali la movimentazione manuale dei pazienti/materiali e
l’assunzione di prolungate posture statiche 6 .
5 6
- Violante F S, et al. Associations of Psychosocial and Individual Factors with Three Different Categories of Back Disorder
among Nursing Staff J Occup Health 2004; 46: 100–108
4
MATERIALI E METODI
Obiettivi
Verificare l’efficacia dell’educazione/prevenzione nella riduzione dell’incidenza del
mal di schiena negli operatori sanitari.
P = Operatore sanitario
I = Prevenzione/Educazione
C =
O = Riduzione del mal di schiena negli operatori sanitari
Strategia della Ricerca
Le banche dati utilizzate sono state:
Banche dati di linee guida: PNLG, CeVEAS, SIGN, NGC
Banche dati di revisioni sistematiche: COCHRANE, CDR DATABASE,
DARE, The Oxford Pain Internet Site
Banche dati generali: Pub Med Medline, Embase, PeDRO
Parole chiave
Le parole chiavi utilizzate sono state:
1. Low Back Pain
2. Prevention
3. Education
4. Hospital personnel, staff nursing, occupational healthcare, hospital employees,
nursing personnel.
Queste parole chiave sono state utilizzate combinandole con gli operatori booleani
(AND, OR).
Nel corso della ricerca, per meglio inquadrare il problema trattato da un punto di vista
sociale e epidemiologico, sono state combinate con le prime parole chiave le seguenti
accezioni :
1. Risk factors
2. Patient transfer
3. Manual movement
4. Workload
5. Workplace
5
6. Therapy
Criteri di Inclusione
Sono stati considerati le linee guida, le revisioni sistematiche e gli RCT.
Sono stati esclusi gli studi osservazionali e gli studi descrittivi.
Non sono stati considerati tutti i lavori antecedenti al 2003.
DOCUMENTI
INDIVIDUATI
DOCUMENTI
SELEZIONAT
I
0
Evidence based
prevention
Educazione
sanitaria e
consulenza
1
0
http://www.pnlg.it/tskfr
c/cap60.php
Lombalgia acuta e
cronica
1
0
http://www.pnlg.it/db/lo
mb/
PNLG
PNLG
LINK
DESCRIZIONE ARTICOLI
http://www.pnlg.i
t/
http://www.pnlg.i
t/REG/001/
regionali
PAROLA
CHIAVE
1
PNLG BANCHE
Linee guida DATI
Mal di schiena
Banca dati di
confronto
di linee guida
RISULTATI
0
SIGN
Published
Guidelines
Full Text of
Guidelines
By number
By subject
0
0
http://www.sign.a
c.uk/guidelines/in
dex.html
Keyword: Low
back pain AND
prevention
Methods Used to
Analyze the
Evidence: MetaAnalysis of
Randomized
Controlled Trials
Publication
Date(s): 2007,
2006, 2005, 2004,
2003
Keyword: Low
back pain AND
education
Methods Used to
Analyze the
Evidence: MetaAnalysis of
Randomized
Controlled Trials
Publication
Date(s): 2007,
2006, 2005, 2004,
2003
Keyword: low
back pain AND
nursing staff
Methods Used to
Analyze the
Evidence: MetaAnalysis of
Randomized
Controlled Trials
Publication
Date(s): 2007,
2006, 2005, 2004,
2003
1
0
http://www.guideline.gov/
1
0
0
0
http://www.ceveas.it
/ceveas/ceveas/lineeg
uida/lgdisponibili/R
oot.aspx
CeVEAS
0
NGC
6
Linee guida on
line
0
0
0
0
0
low back pain
AND staff nursing
1
0
low back pain
AND hospital
personnel
Therapy:
health promotion
Problem: pain
Body Part:
lumbar spine,
sacro-iliac joint or
pelvis
Subdiscipline:
ergonomics and
occupational
health
Method:
-No selectionPublished since :
2003
2
0
5
2
http://fmweb01.ucc.usyd.edu.au/
pedro/FMPro?db=Sessions.fp5&format=basic_search_new.htm&
-new
0
1 Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR,
Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A,
Balagué F, van der Beek AJ, Henrotin Y,
Hänninen O, Harvey E [European Commission,
Research Directorate-General, Department of
Policy, Co-ordination and Strategy]
European guidelines for prevention in low back
pain
November 2004
http://www.backpaineurope.org/web/files/W
G3_Guidelines.pdf
2 Müller G, van der Beek AJ, Balagué F,
Henrotin Y, Eriksen HR, Cardon G, Lahad A,
Leclerc A, Hänninen O, Indahl A, Harvey E
[European Commission, Research DirectorateGeneral, Department of Policy, Co-ordination
and Strategy]
European guidelines for prevention in low back
pain: evidence tables [quick reference guide for
clinicians]
November 2004
http://www.backpaineurope.org/web/files/W
G3_Guidelines_tables.pdf
http://fmweb01.ucc.usyd.edu.au/pedro/FMPro?-db=Sessions.fp5&format=search_new.htm&-new
Simple search
Advanced search
PEDro
PEDro
7
Keyword: Low
back pain AND
manual movement
Methods Used to
Analyze the
Evidence: MetaAnalysis of
Randomized
Controlled Trials
Publication
Date(s): 2007,
2006, 2005, 2004,
2003
low back pain
AND hospital
personnel AND
education
low back pain
AND staff nursing
AND education
1
1
low back pain low
back pain and
hospital
personnel in
Record Title,
from 2003 to 2007
0
0
low back pain in
Title, Abstract or
Keywords and
prevention in
Title, Abstract or
Keywords and
education in
Title, Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007 in
Database of
Abstracts of
Reviews of
Effects"
"low back pain
in Title, Abstract
or Keywords and
prevention in
Title, Abstract or
Keywords and
education in
Title, Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007 in
The Cochrane
Central Register
of Controlled
Trials"
low back pain in
Title, Abstract or
Keywords and
hospital work
place in Title,
Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007 in
The Cochrane
Database of
Systematic
Reviews"
2
1
11
0
0
0
1 Long-term effects of supervised physical
training in secondary prevention of low back
pain. Maul I, Läubli T, Oliveri M, Krueger H
Eur. Spine J. 2005 14:6 (599-611)
Record
1 An update of a systematic review of
controlled clinical trials on the primary
prevention of back pain at the workplace
(Provisional record)
Centre for Reviews and Dissemination
Original Author(s): M N van Poppel, W E
Hooftman, B W Koes
Year: 2004Record
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME
COCHRANE
8
low back pain in
Title, Abstract or
Keywords and
hospital
employees in
Title, Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007
0
low back pain in
Title, Abstract or
Keywords and
prevalence in
Title, Abstract or
Keywords and
determinants in
Title, Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007 in
The Cochrane
Central Register
of Controlled
Trials
low back pain
AND work place
RESTRICT YR
2003 2007
1
0
4
1
1 The cost effectiveness of occupational
health interventions: preventing
occupational back pain 2005 Lahiri S,
Markkanen P, Levenstein C American Journal
of Industrial Medicine Economic evaluation
http://www.york.ac.uk/inst/crd/cr
ddatabases.htm#NHSEED
low back pain
AND prevention
AND education
restrict YR 2003
2007
6
1
1 Back schools for nonspecific low back pain:
a systematic review within the framework of
the Cochrane Collaboration Back Review
Group 2005 Heymans M W, Van Tulder M W,
Esmail R, Bombardier C, Koes B W Spine
Spine
http://www.york.ac.uk/inst/crd/crdd
atabases.htm#HTA
NHS EED
0
Low back pain
AND hospital
personnel restrict
2003 2007
0
0
http://www.yo
rk.ac.uk/inst/
crd/crddatab
ases.htm#DA
RE
DARE
HTA
CDR DATA BASE
9
low back pain in
Title, Abstract or
Keywords and
risk manual
movement in
Title, Abstract or
Keywords, from
2003 to 2007 in
The Cochrane
Database of
Systematic
Reviews"
0
Low back pain
AND nursing
personnel
0
0
Low back pain
AND prevalence
determinants
0
0
THE OXFORD PAIN INTERNET SITE
Low back pain
AND (prevention
or preventions)
AND (hospital or
hospitals) AND
personnel AND
[2003-2007]/py
0
0
1
0
26
0
"Low Back
Pain"[Mesh]
AND "prevention
and control
"[Subheading]
Limits: published
in the last 5 years,
Review, Adult:
19-44 years,
Middle Aged: 4564 years
3
0
(low ) AND
(back) AND (pain
or pained or
paining or pains)
AND (workplace
or workplaces)
AND
(interventions or
intervention)
AND [20032007]/py
(low) AND (back)
AND (pain or
pained or paining
or pains) AND (
workplace) AND
( factors or factor
or factored or
factoring or
factorings) and
[2003-2007]/py
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/
0
MEDLINE
10
Low back pain
AND hospital
employees
0
0
“Low back pain”
AND “patient
transfer” AND
“prevention”
Limits: published
in the last 5 years,
Randomized
Controlled Trial
0
0
"Low Back
Pain"[Mesh]
AND "Personnel,
Hospital"[Mesh]
Limits: published
in the last 5 years,
Randomized
Controlled Trial,
Review
0
0
Low back pain
AND
('personnel'/exp
OR 'personnel')
AND
('hospital'/exp OR
'hospital') AND
('prevention'/exp
OR 'prevention')
AND [20032007]/py
lbp AND manual
AND load AND
[2003-2007]/py
3
1
4
0
lbp AND
('risk'/exp OR
'risk') AND
factors AND
manual AND load
AND [20002007]/py
2
0
1 Prevention of low back pain in female
eldercare workers: Randomized controlled
work site trial
Jensen L.D., Gonge H., Jørs E., Ryom P.,
Foldspang A., Christensen M., Vesterdorf A.,
Bonde J.P.
Spine 2006 31:16 (1761-1769)
http://www.embase.com/
EMBASE
11
"Low Back
Pain"[MeSH]
AND "Patient
Transfer"[MeSH]
Limits: published
in the last 5 years,
Review, Adult:
19-44 years,
Middle Aged: 4564 years
12
lbp AND
('patient'/exp OR
'patient') AND
transfer AND
('prevention'/exp
OR 'prevention')
AND [20002007]/py
low AND
('back'/exp OR
'back') AND
('pain'/exp OR
'pain') AND
('workplace'/exp
OR 'workplace')
AND
interventions
AND [20032007]/py
3
0
37
2
1 Prevention Strategies for Occupational
Low Back Pain
Kaplansky B.D., Wei F.Y., Reecer M.V.
Clin. Occup. Environ. Med. 2006 5:3 (529-544)
2 The prevention of occupational low back
pain disability: evidence-based reviews point
in a new direction.
Feldman J.B.
J Surg Orthop Adv 2004 13:1 (1-14)
DISCUSSIONE
Si è scelto di prendere in considerazione come punto di riferimento la “European
guidelines for prevention in low back pain” 7 , in modo da dare una certa continuità al
lavoro svolto dai discenti del corso di formazione tenutosi nel 2002 presso il Centro
Studi EBN, il quale prendeva in considerazione le Linee Guida Cliniche della
Regione Emilia-Romagna per il trattamento della lombalgia acuta e cronica.
La Linea Guida è stata valutata attraverso l’ agree, di cui si riporta la tabella in
allegato A.
In questa Linea Guida Europea non vengono presi in considerazioni gli aspetti
relativi al “trattamento clinico” della lombalgia di tipo aspecifico, ma vengono altresì
individuati e analizzati gli interventi che riflettono un carattere prettamente
preventivo, fra i quali :
7
Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR, Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A, Balagué F, van der
Beek AJ, Henrotin Y, Hänninen O, Harvey E [European Commission, Research Directorate-General, Department of
Policy, Co-ordination and Strategy]
European guidelines for prevention in low back pain - November 2004
13
1. Esercizio fisico/attività fisica
2. Informazioni/istruzioni/consigli
3. Cinture e supporti lombari
4. Presidi/calzature ortopediche
5. Interventi di ergonomia strutturale
6. Interventi di ergonomia organizzativa
7. Interventi multidimensionali
8. Mansioni modificate, per facilitare il ritorno al lavoro dopo la malattia dovuta a
lombalgia.
La generale natura del mal di schiena ed il suo comune decorso dimostrano quanto
sia limitata la possibilità di effettuare una prevenzione primaria della sua insorgenza.
La prevenzione, nel contesto di queste Linee Guida, è quindi focalizzata in primo
luogo a ridurre l’impatto e le conseguenze del mal di schiena.
Nell’analizzare tutti i punti espressi nella Linea Guida Europea, abbiamo esaminato
ed integrato ad essi anche i contenuti di quei documenti che sembravano avere
pertinenza ed validità, con un occhio di riguardo verso le revisioni sistematiche.
Le prove di efficacia (LIVELLI DI EVIDENZA) che supportano le raccomandazioni
formulate sono graduate come segue :
• Livello A: risultati generalmente consistenti forniti da (una revisione sistematica
di) diversi RCTs
• Livello B: risultati generalmente consistenti forniti da (una revisione sistematica
di) studi scientifici “più deboli”*
• Livello C: un RCT/“studio debole”, o risultati inconsistenti forniti da (una
revisione sistematica di) diversi studi “più deboli”
• Livello D: nessun RCTs o nessuno studio “più debole”.
* [il termine “weaker scientific studies”, ovvero “studi scientifici più deboli”, indica gli studi
controllati non randomizzati, gli studi controllati prima/dopo, i disegni di serie temporali interrotte e
gli studi longitudinali epidemiologici] 8
Esercizio fisico/attività fisica
8
Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR, Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A, Balagué F, van der
Beek AJ, Henrotin Y, Hänninen O, Harvey E [European Commission, Research Directorate-General, Department of
Policy, Co-ordination and Strategy]
European guidelines for prevention in low back pain - November 2004
14
Gli esercizi fisici possono essere raccomandati nella prevenzione del mal di schiena
(livello A). Inoltre gli esercizi fisici possono essere raccomandati nella profilassi
delle recidive (livello A) e nella prevenzione di ulteriori congedi per malattia dovuti
al mal di schiena (livello C).
Nonostante la più recente revisione sistematica di Tveito et al del 2004, lasci
emergere che c’è una limitata evidenza in merito all’effetto che l’esercizio fisico può
esercitare sull’assenza per malattia e sull’incidenza delle recidive, la revisione di
Linton e Van Tulder (2001) mette in luce nei diversi RCTs risultati positivi stabili
dovuti all’attività motoria, fornendo consistenti evidenze circa la moderata utilità
dell’esercizio nella prevenzione della lombalgia. La revisione di Kool et al del 2004,
afferma la presenza di una forte evidenza sulla riduzione dei giorni di malattia,
durante il primo anno, in seguito allo svolgimento di un programma di attività fisica.
Così è possibile affermare come “il training dei lavoratori è un primo passo a basso
costo e flessibile per ridurre il dolore lombare o gli infortuni” 9 .
Altri studi riportano che il “training fisico supervisionato efficacemente aumenta la
capacità funzionale dell’individuo e diminuisce il dolore lombare e la conseguente
disabilità” 10 .
In futuro si dovrà chiarire quale tipo di “esercizio” richiedere, affinché possa essere
efficace a prevenire l’incidenza e la ricorrenza del dolore lombare nei lavoratori.
Informazioni/Istruzioni/Consigli
Le tradizionali informazioni/consigli/istruzioni basati sui concetti biomeccanici del
rachide, le tecniche di sollevamento, le posture corrette ecc. non sono raccomandati
per prevenire il mal di schiena (livello A). C’è un’insufficiente evidenza, sia a favore
sia contro, a raccomandare che le informazioni/opuscoli su tematiche di tipo
psicosociale siano consegnate nei luoghi di lavoro (livello C), ma se tali informazioni
sono orientate verso la promozione di attività che implementano il coinvolgimento
diretto dei lavoratori, possono avere un effetto positivo (livello C).
Mentre le evidenze non sono sufficientemente consistenti a raccomandare
l’educazione nella prevenzione dei ricorrenti congedi per malattia dovuti al mal di
schiena (livello C), è consigliato associare alle linee guida cliniche quei messaggi
considerati potenzialmente positivi (es. il consiglio a mantenersi attivi).
Secondo la revisione sistematica di Tveito et al. del 2004 non ci sono evidenze in
merito agli effetti che gli interventi educativi possono produrre sull’assenteismo, sui
costi o sul dolore. C’è una limitata evidenza sull’inefficacia degli interventi educativi
in merito all’insorgenza di nuovi episodi di dolore lombare. Ed inoltre non si
riscontra alcuna evidenza, in relazione all’assenteismo, in merito all’efficacia della
distribuzione di opuscoli informativi per malattia.
9
Lahiri S, Markkanen P, Levenstein C The cost effectiveness of occupational health interventions: preventing
occupational back pain American Journal of Industrial Medicine Economic evaluation 2005
10
Maul I., Läubli T., Oliveri M., Krueger H Long-term effects of supervised physical training in secondary
prevention of low back pain. Eur. Spine J. 2005 14:6 (599-611)
15
11
Secondo la revisione della Cochrane sulle Back Schools , c’è comunque una
evidenza moderata sull’aspetto educativo di questo metodo nell’ambiente di lavoro.
Le Back Schools dimostrano avere migliori effetti a breve e medio termine sul dolore
e sullo stato funzionale rispetto ad altri interventi preventivi/riabilitativi per i pazienti
con lombalgia ricorrente o cronica. Una evidenza moderata suggerisce che le Back
Schools nell’ambiente lavorativo sono più efficaci rispetto ad altri trattamenti o a
somministrazione di placebo sul dolore, sullo stato funzionale e sul ritorno al lavoro
nel breve e medio periodo di follow-up. Rimangono tuttavia da rilevare la qualità e la
rilevanza clinica, oltre all’efficienza economica delle Back Schools 12 .
Il limite più grande della letteratura scientifica attuale, che emerge nella valutazione e
raccomandazione delle informazioni/consigli/istruzioni, definiti anche con il termine
di “intervento educativo”, è determinato dal fatto che queste tematiche sono
indifferentemente tra loro accomunate, senza porre in rilievo le possibili diversità dei
contenuti dell’informazione e i differenti metodi di divulgazione/apprendimento.
Comunque, gli autori sono concordi a valorizzare quegli interventi che contengono
idee potenzialmente positive, quali le informazioni riguardo alla prognosi favorevole
del mal di schiena e il consiglio di mantenersi attivi.
Cinture e Supporti Lombari
Le fasce per la schiena, i busti e i supporti lombari non sono raccomandati per
prevenire il mal di schiena (livello A).
Infatti, secondo la revisione del 2004 di Tveito et al., troviamo che non ci sono
evidenze che mostrino gli effetti delle cinture/supporti lombari in relazione
all’assenteismo, ai costi e all’insorgenza del dolore. C’è inoltre una evidenza limitata
di nessun efficacia delle cinture lombari a prevenzione di nuovi episodi di dolore
lombare.
Anche una revisione Cochrane ancora in itinere suggerisce che non ci sono evidenze
sull’efficacia dei supporti lombari nella prevenzione primaria del mal di schiena sul
luogo di lavoro, ed anche il possibile effetto dei supporti lombari nel trattamento del
mal di schiena necessità di ulteriori approfondimenti 13 .
Presidi / Calzature Ortopediche
11
Heymans M W, Van Tulder M W, Esmail R, Bombardier C, Koes B W Back schools for nonspecific low back
pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group Spine 2005
12
Heymans M W, Van Tulder M W, Esmail R, Bombardier C, Koes B W Back schools for nonspecific low back
pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group Spine 2005
13
van Poppel M N, Hooftman W E, Koes B W [Original Author(s)] An update of a systematic review of controlled
clinical trials on the primary prevention of back pain at the workplace (Provisional record) Centre for Reviews
and Dissemination Year: 2004
16
I plantari, le solette o le ortesi per le calzature non sono raccomandati per prevenire
il mal di schiena (livello A). C’è un’insufficiente evidenza, sia a favore sia contro,
l’utilizzo di specifiche suole, scarpe morbide, pavimentazioni duttili o tappeti
antifatica (livello D).
Interventi di Ergonomia Strutturale
C’è una insufficiente evidenza a raccomandare interventi di ergonomia strutturale
solo per ridurre l’incidenza e la severità del mal di schiena (livelloC). C’è una
insufficiente evidenza a raccomandare interventi di ergonomia strutturale solo per la
riduzione di [riferite] lesioni al rachide e del mal di schiena conseguente all’attività
professionale o di cui è riconosciuto il risarcimento (livello C).
Ci sono alcune evidenze che sottolineano come, per avere successo, un programma di
ergonomia strutturale dovrebbe fondarsi sugli aspetti organizzativi e favorire la
partecipazione dei lavoratori (livello B), coinvolgendoli attivamente e realizzando
una sostanziale modifica nell’esposizione ai fattori rischio. Comunque la revisione
sistematica di Westgaard & Winkel 1997 manifesta una limitata evidenza a supporto
di questo tema.
Ci sono insufficienti evidenze che specificano precisamente i contenuti utili di tali
interventi (livello C), e l’entità di ogni risultato può essere modesta.
Uno studio ha trovato che gli effetti positivi rilevabili da questi interventi hanno
efficacia solo per i lavoratori con meno di 40 anni (Brisson et al. 1999). Perciò
potrebbe essere che interventi ergonomici preventivi abbiano meno rilevanza per
alcuni sottogruppi di lavoratori (per es. i meno giovani o coloro con alterazioni più
severe).
È da sottolineare l’assenza di lavori validi oppure di studi recenti sull’argomento; gli
autori stessi sono in accordo nel sottolineare come alcuni interventi di ergonomia
strutturale hanno come limite l’inadeguata descrizione degli outcomes pertinenti allo
stato di benessere e questo dovrebbe essere un punto da tenere in considerazione nel
valutare l’insufficienza dell’evidenza ritrovata.
Interventi di Ergonomia Organizzativa
Ci sono insufficienti evidenze a raccomandare interventi di autonomia
nell’organizzazione del lavoro solo per prevenire il mal di schiena (livello C), tuttavia
tali interventi potrebbero, in linea di principio, aumentare l’efficacia dei programmi
di ergonomia strutturale. Infatti gli autori, argomentando gli interventi di “ergonomia
strutturale”, sottolineano che si possono avere effetti negativi se non si sono presi in
considerazione anche gli aspetti organizzativi, e gli studi epidemiologici indicano che
i fattori organizzativi (specialmente i fattori psicosociali) sono associati con diversi
aspetti del mal di schiena.
Non ci sono evidenze chiare a supportare l’uso di programmi educativi ergonomici
strutturati sul luogo di lavoro, e il costo di questi programmi non è giustificato 14 .
14
Kaplansky B.D., Wei F.Y., Reecer M.V. Prevention Strategies for Occupational Low Back Pain Clin. Occup.
Environ. Med. 2006 5:3 (529-544)
17
Interventi Multidimensionali
Se da una parte c’è una forte evidenza che le variabili, oltre a quelle bio-mediche o
biomeccaniche, hanno un maggiore impatto sulla prevenzione della disabilità
occupazionale
derivante
dal
dolore
lombare,
gli
interventi
multidisciplinari/multidimensionali sul luogo di lavoro potrebbero essere
raccomandati a ridurre alcuni aspetti del mal di schiena, però non è possibile
suggerire quali discipline affrontare e in quale proporzione (livello A). L’entità
dell’efficacia può essere modesta.
Secondo la revisione sistematica di Gatty et al. del 2003, questi interventi potrebbero
avere un significato combinando l’aspetto educativo, il cambiamento di alcune
pratiche lavorative e il coinvolgimento diretto dei lavoratori.
Mansioni di Lavoro Modificate per il Ritorno al Lavoro Dopo
l’Assenza per Dolore Lombare
La temporanea modifica del lavoro (che può includere adattamenti di tipo
ergonomico nel luogo di lavoro, mansioni adattate o meno faticose, riduzione
dell’impegno orario) può essere raccomandata, qualora sia necessaria, in modo da
facilitare un più rapido rientro al lavoro, per quei lavoratori in congedo per malattia
con diagnosi di mal di schiena (livello B).
C’è generale accordo tra le linee guida sulla salute professionale che la modifica del
lavoro dovrebbe essere una misura provvisoria, e che non c’è necessità per il
lavoratore di essere libero dal dolore prima di tornare al lavoro (Staal et al. 2003).
Anche la revisione sistematica aggiornata al 2004 di Van der Beek et al., trova degli
studi sugli interventi organizzativi che indicano un positivo effetto nel momento del
ritorno al lavoro.
18
CONCLUSIONI
La sintesi del messaggio portato dalle Linee Guida è che la prevenzione del mal di
schiena non può essere ricondotta ad una sola dimensione, ma comporta ed implica
un approccio multidimensionale e multi professionale.
Nell’analisi dei documenti trovati attraverso la ricerca sono emerse sia evidenze
abbastanza forti e chiare, sia zone grigie ancora da esplorare nel campo della
prevenzione, e “così c’è la necessità di discutere altre priorità nella prevenzione del
dolore lombare tra gli operatori sanitari”. 15
I metodi di prevenzione considerati più promettenti sembrano includere
esercizi/attività e interventi educativi appropriati (biopsicosociali).
Nessun singolo intervento può probabilmente dirsi efficace a prevenire in modo
globale il problema del mal di schiena, a causa della sua specifica natura
multidimensionale. Infatti in più lavori affiora “che c’è una forte evidenza che le
diverse tematiche, oltre a quelle bio-mediche o biomeccaniche, hanno un maggiore
impatto sulla prevenzione della disabilità occupazionale conseguente al dolore
lombare” 16 , ma in quale modo ogni tema/argomento/apprendimento debba essere
presidiato e gestito deve ancora essere chiarito attraverso specifica ricerca.
Gli autori sono comunque concordi nel definire il mal di schiena un problema sociale
oltre che individuale, tale da richiedere una trasformazione culturale nel modo di
15
Prevention of low back pain in female eldercare workers: Randomized controlled work site trial
Jensen L.D., Gonge H., Jørs E., Ryom P., Foldspang A., Christensen M., Vesterdorf A., Bonde J.P.
Spine 2006 31:16 (1761-1769)
16
The prevention of occupational low back pain disability: evidence-based reviews point in a new direction.
Feldman J.B.
J Surg Orthop Adv 2004 13:1 (1-14)
19
vedere la lombalgia, la sua relazione con le attività e il lavoro, le modalità per
affrontarla al meglio e le ragionevoli aspettative da riporre nelle strategie preventive.
Lo studio della presenza e del conseguente impatto esercitato dalle variabili
individuali fisiche, psicosociali, sociali, occupazionali, economiche e giuridiche
necessita di ulteriori approfondimenti, e noi auspichiamo l’opportunità di indagare
questi aspetti anche nel nostro contesto, al fine di facilitarne la successiva
implementazione.
ALLEGATO A : VALUTAZIONE “AGREE”
AGREE
Aree
Obiettivo e motivazione:
Coinvolgimento delle parti in
causa:
Rigore della elaborazione:
Chiarezza e presentazione:
Applicabilità:
Indipendenza editoriale:
RISULTATO AGREE
STANDARDIZZATO
N.valutatori
3
item val.1 val.2 val.3 val.4 val.5 val.6 val.7 val.8 val.9
Linea guida
1
4
3
4
3
2
4
4
3
36
34
3
4
4
4
9 Obiettivo e motivazione:
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
4
2
4
2
4
4
4
4
4
4
1
4
4
4
1
2
2
2
4
4
4
3
4
3
4
4
4
3
4
4
1
4
4
4
1
1
1
1
4
4
4
3
3
4
4
3
4
3
4
4
1
4
4
4
1
2
2
2
4
4
3 Valore: 0,93 %
92,6
48
40
12 Coinvolgimento delle parti in causa:
Valore 0,78 %
77,8
3
72
84 Rigore della elaborazione:
21 Valore 0,81 %
81,0
39
Chiarezza e presentazione:
Valore 0,75 %
75,0
15
3 Applicabilità:
48 Valore 0,22 %
22,2
12
24
Indipendenza editoriale:
3 Valore 1,00 %
100,0
36
224
9
3
24
276
6
69
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