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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
LA FORMAZIONE DEI FORMATORI
MILANI 1-2 ottobre 2014
con il patrocinio di:
EZIOPATOGENESI ed
EZIOLOGIA del DOLORE
…il dolore deve essere sempre diagnosticato
Classificazione CLINICA
DIFFERENZIAZIONE:
Dolore Acuto e Cronico
DOLORE ACUTO
è transitorio, “campanello di
allarme di danno tissutale
d’organo e tende a diminuire
nel tempo
DOLORE CRONICO
è persistente, non più
“campanello di allarme”
e tende ad aumentare
nel tempo
DECORSO
TRANSITORIO
PERSISTENTE,
associato a periodi di
riacutizzazione
PERCEZIONE
POSITIVA:
avvertimenti di
lesione o malattia
NEGATIVA: debilitante
e privo di scopo utile
all’organismo
DIFFERENZIAZIONE:
Dolore Acuto e Cronico
DOLORE ACUTO
DOLORE CRONICO
attivazione nocicettori afferenti
Abituazione delle risposte
attivazione autonomica
vegetative ed endocrine
Possibile inibizione della
È uno STRESSOR che coinvolge
percezione ma non dei
la sfera fisica, psicologica,
meccanismi di intervento
familiare e sociale del bambino
diventa MALATTIA !!!
Fattori COMPORTAMENTALI…
REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO
- Pianto, disperazione, agitazione
- Alterazione parametri fisiologici
Dolore ACUTO
DISTRESS
REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO
- sconforto, sfiducia, depressione
- inattività, passività, inespressività, evita proprie attività
Dolore CRONICO
INVALIDITA’ REGRESSIONE
Fattori EMOZIONALI…
Dolore ACUTO
(procedura)
Ansia, paura, rabbia, distress
esacerbano il dolore
La gestione inadeguata di
passate esperienze induce livelli
d’ansia difficilmente gestibili
La perdita di controllo e la
paura per ciò che avverrà
esacerbano il dolore
Fattori EMOZIONALI…
Dolore CRONICO
Ansia, paura, irritazione,
depressione spesso associate
I bambini più grandi
manifestano
timore per le conseguenze
Per molti bambini con dolore
cronico, l’ansia evocata da
procedure invasive rappresenta
l’aspetto peggiore della malattia
Definizione di nocicezione
Si definisce NOCICEZIONE
la RICEZIONE,
la TRASMISSIONE
e l’ELABORAZIONE CENTRALE
dello stimolo nocivo
(corrispondente ad uno stimolo che può
essere
in atto o solo potenziale)
VIE DEL DOLORE
ELABORAZIONE
CENTRALE
Sistema limbico
Corteccia
somatosensoriale
Talamo
3°Neurone
TRASMISSIONE
Sistema
mediale
Formazione
reticolare
Sistema laterale
Troncoencefalo
2°Neurone
Corno
dorsale
Fasci
ascendenti
Ganglio
Midollo
RICEZIONE
1°Neurone
Nervo
Nocicettori
Classificazione
EZIOPATOGENICA
NOCICETTIVO
Classificazione EZIOPATOGENICA
NOCICETTIVO:
NEUROPATICO:
attivazione nocicettori di - cute
- mucose
- organi interni
escluso il sistema nervoso
origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a
lesioni o disfunzioni del sistema nervoso
periferico o centrale.
Frequentemente tende a cronicizzare e si
accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad
altre modificazioni della sensibilita
PSICOGENO:
Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei
messaggi percettivi normalmente avviati e
condotti.
TIPI di DOLORE
• DOLORE PROPRIOCETTIVO
somatico
viscerale
COMPONENTE
PSICOLOGICA
• DOLORE NEUROPATICO
• DOLORE PSICHICO
• DOLORE MISTO
DOLORE MISTO
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
PSICOGENO
DOLORE NOCICETTIVO
• Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a
fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo
FIBRE A δ
Prima sensazione di dolore
immediata ed intensa
STIMOLO
Poi sensazione
graduale e duratura
Intensità
dolore
LESIVO
FAST PAIN
FIBRE C
SLOW PAIN
tempo
• Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è
strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la
presenza di un danno tessutale reale o potenziale
DOLORE NOCICETTIVO
a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica.
b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza
respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.
DOLORE NEUROPATICO
Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi
secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.
Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma
rappresenta la malattia.
Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere
indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del
dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale.
Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo
stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.
DOLORE
NEUROPATICO
Origine PERIFERICA
Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente
a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• Da sensibilizzazione dei nocicettori
3° neurone
2° neurone
• Da neuroma
• Da dismielinosi
midollo
Cute
DOLORE
NEUROPATICO
Origine PERIFERICA - CENTRALE
E’ quello dovuto ad una lesione
determinatasi tra il ganglio della radice
dorsale ed il rispettivo terminale centrale
(dolore da deafferentazione).
Si definisce periferico-centrale
perché la lesione è periferica (nel
1° neurone) e l’intimo meccanismo
patogenetico è centrale.
3° neurone
2°
neurone
midollo
Cute
DOLORE
NEUROPATICO
Origine CENTRALE
3° neurone
E’ quello dovuto ad una lesione
determinatasi a livello del SNC ovverosia
ad un livello compreso tra il corno dorsale
del midollo spinale fino alla corteccia
2° neurone
midollo
Cute
DOLORE
NEUROPATICO
SINTESI DIAGNOSTICA
origine
PERIFERICA
• allodiniaDovuto
e/o disestesia
ad una qualsiasi lesione presente
• ipoalgesia
o
anestesia
dolorosa
a qualsiasi livello
tra le terminazioni libere
• parossismi tipo
scosse
elettriche
dolore dorsale
lancinante
ed il ganglio della oradice
(precisamente localizzati)
origine
CENTRALE
LOCALIZATA
origine
CENTRALE
DIFFUSA
Dovuto ad una
lesione
determinatasi
tra il ganglio della
• segni/sintomi
simili
a quelli
dolore periferico
radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale
• localizzazione
- segmentale o
(dolore da
deafferentazione)
- diffusa
(tutto/metà/parte corpo)
Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC
• disestesia
generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”
compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla
• disestesia “a mosaico” (non
“livello neurologico”)
corteccia
DOLORE NEUROPATICO
Mono / polineuropatie Neuropatia diabetica
dolorose
Neuropatia alcolica
Nevralgia post-herpetica
Sindrome del tunnel carpale
Dolore da
deafferentazione
Dolore da arto fantasma
Dolore post-mastectomia
Dolore post-toracotomia
Dolore centrale
Lesione primaria o disfunzione del SNC
Certi tipi di dolore da cancro
Dolore associato a sclerosi multipla
Dolore post-ictus
Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano
il DOLORE NEUROPATICO
DOLORE NEUROPATICO
Cosa è il dolore?
debolezza
effetti collaterali delle cure
malattie non cancerose
cancro
ORIGINE SOMATICA
perdita del ruolo in famiglia
fallimento delle cure
DOLORE
insonnia
DEPRESSIONE
stanchezza
alterazioni dell'aspetto
TOTALE
RABBIA
ritardi diagnostici
mancanza di visite di amici
ANSIA
paura del dolore
paura della morte
preoccupazioni per la famiglia
perdita di controllo del proprio corpo
paura dell’ospedale
paura del ricovero
Dolore da Cancro
Origine
• Dolore provocato dalla malattia stessa:
- invasione dei tessuti
- compressione/infiltrazione di nervi/vasi
- ostruzione di visceri
- infezione
- flogosi
• Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:
- biopsie
- puntati midollari
- puntura lombare
- interventi chirurgici
• Dolore provocato da tossicità legata a terapie:
- chemioterapia
- radioterapia
Caratteristiche
del dolore
Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale
Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico
Impone un trattamento “aggressivo”
Breaktrough cancer pain (BTcP)
Classificazione e caratteristiche del
DOLORE PSICOTROPO
Valutazione del dolore
ANAMNESI
precedenti esperienze
descrizione dolore attuale
E.O.
Generale e locale
MISURAZIONE DEL DOLORE
1. ANAMNESI
1. Anamesi globale
2. Precedenti esperienze
3. Descrizione dolore attuale
4. Situazione affettiva e familiare
1. ANAMNESI
Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST)
PROVOCATION
Da cosa è provocato il dolore
Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?
QUALITY
Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
REGION
Dove è il dolore?
Dove si irradia?
SEVERITY
Quanto è forte?
TIMING
C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
IL SISTEMA PQRST
Qualità
(Quality/Description))
Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
Somatico superficiale (cutaneo)
Acuto, pungente, urente
Somatico profondo
Indistinto o fisso
Viscerale
Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi
neurovegetativi
Neuropatico
Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,
associato ad allodinia, iperalgesia
Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo
Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore
IL SISTEMA PQRST
iRradiazione (Region/Radiation)
(Sede e Distribuizione)
Localizzato
Dove è il dolore?
Dove si irradia?
Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori
viscerali)
Riferito
Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite)
Proiettato
(trasmesso)
Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale
(herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale)
Dermatomerico
Dolore neuropatico periferico
Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia
Non riconoscibile
Sindrome dolorosa regionale complessa
IL SISTEMA PQRST
Tempo
(Durata e ritmo)
(Timing/Type of Onset)
C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
Breve flash
Dolore rapido come la puntura di uno spillo
Pulsante ritmico
Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia
Ritmico a fasi di
durata più lunga
Colica intestinale
Costante (plateau)
Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un
plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione
Parossistico
Dolore neuropatico
Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico
1. ANAMNESI
L’attenta raccolta di informazioni sul dolore
provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori
possibilità di riuscita al trattamento
E’ quindi importante consentire al paziente, per
quanto possibile per età e condizioni cliniche,
e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza
dolosa vissuta.
Elementi che permettono la diagnosi del dolore
Anamnesi raccolta dai familiari
L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche
di:
Sonno
calmo, agitato, molto perturbato, insonnia
Consolabilità
facile, difficile, molto difficile, impossibile
Socievolezza
socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto)
Gioco
spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre,
disinteresse totale
Lamenti
nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura,
si lamenta e geme
2. ESAME OBIETTIVO
a. Generale
b. Sede del dolore
c. Altre regioni
d. Sistema nervoso
e. Sistema muscolo scheletrico
2. ESAME OBIETTIVO
a. Generale
• Aspetto generale e parametri vitali
• Evidenti anomalie
(es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)
• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore
(es: espressione del viso, rigidità)
2. ESAME OBIETTIVO
b. Sede del dolore
• Ispezione della sede del dolore
• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la
relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi
• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore
• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per
valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia
• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore
2. ESAME OBIETTIVO
c. Altre regioni
In base all’anamnesi o alla valutazione
della sede del dolore
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema nervoso
• Deficit sensoriali (udito, vista)
anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia)
anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)
• Perdita della coordinazione
• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)
• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema muscolo-scheletrico
• Costituzione, postura, simmetria complessiva
• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità
• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia
• Estensione del movimento
• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli
• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità,
punti trigger)
Possono essere utili, per arrivare alla
diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini
ematochimiche e strumentali, orientate da
anamnesi ed E.O.