MODULO D’ISCRIZIONE
CORSO BLS-D
(Associazione L’abbraccio-onlus - Salerno)
12/12/2015 ore 8:30/16:00
NOME_____________________________________ COGNOME____________________________________
NATO A_____________________ IL____________________ PROFESSIONE___________________________
INDIRIZZO___________________________ N°_______ CAP_________ CITTA’________________________
TELEFONO___________________ FAX___________________ CELLULARE____________________________
EMAIL________________________________
CODICE FISCALE___________________________________
CONTRIBUTO D’ISCRIZIONE: 30€
MODALITÀ DI PAGAMENTO: contanti
Il presente modulo, compilato e firmato, va inviato all’indirizzo mail [email protected] o via
fax al numero 089.301519 – entro il 30 novembre 2015.
Il sottoscritto/a autorizza ai sensi della legge n°196/2003 e successivamente integrazioni e modifiche
l’abbraccio-onlus ad utilizzare i dati qui forniti, nel rispetto delle norme di sicurezza e di segretezza
professionale per le seguenti finalità: trattamento ai fini di elaborazione ed analisi, comunicazioni agli Enti
pubblici o privati per rispettare gli obblighi di legge; invio di materiale e comunicazioni riguardo azioni
formative.
Il consenso qui espresso ha validità fino a contraria comunicazione scritta e firmata del sottoscritto/a.
Data
Firma
Ass.ne L’Abbraccio-onlus Via Fresa, 1 – 84131 – Salerno Tel./Fax. 089-301519
www.abbraccio-onlus.it – www.facebook.com/labbraccio