SERVIZIO MOBILITA’
_____________ , ________________
Luogo
data
Spettabile FIALS Bologna
A mezzo fax 051-636.1490
Io SOTTOSCRITTO/A____________________________________________________________
NATO/A a ___________________________________________________IL __________________
dipendente dell’ ASL/AOSP _________________________________ Provincia di ______________
con la qualifica di _________________________________________________________________
presso il Servizio/U.O./Direzione _____________________________________________________
Recapito Telefonico (lavoro) ________________________________________________________
(eventuale cellulare) _________________________ E.MAIL _______________________________
ISCRITTO FIALS
SI □
NO □
CHIEDE
Di poter essere messo in contatto con altri dipendenti della (barrare riquadri interessati):
□ stessa Azienda Sanitaria in cui è attualmente dipendente;
□ altra/e Aziende Sanitarie della Regione E.Romagna: (specificare quale/i)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
□ altra/e Aziende Sanitarie delle seguenti Regioni (specificare quale/i)
_______________________________________________________________________________;
A TAL FINE AUTORIZZA LA FIALS BOLOGNA AL TRATTAMENTO DEI DATI
ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 (Testo Unico sulla privacy). La informiamo che i dati personali da Lei forniti
saranno oggetto di trattamento nel rispetto della riservatezza e dei diritti della persona e saranno comunicati solamente
ai dipendenti iscritti FIALS, in possesso di pari qualifica che avranno fatto analoga domanda di adesione al nostro
SERVIZIO MOBILITA’. Il sottoscritto consente al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli
scopi statutari FIALS. Parimenti sarà possibile richiederne la cancellazione, variazione, integrazione con apposita
comunicazione da inoltrarsi esclusivamente a mezzo fax allo 051-636.1490.
SI AUTORIZZA, FIRMA (leggibile) _______________________________
SERVIZIO MOBILITA’ FIALS BOLOGNA
Fax 051 – 636.1490