MODULO DI RICHIESTA ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE ARTISTICA CULTURALE MIALO’ ART
Il sottoscritto/a
Cognome______________________________________________Nome____________________________
Nato a _________________(______) Il ___________residente in_____________________(______)
Via _____________________________________________N°__________
CF________________________________________________ Tel.:_________________
Email:[email protected]___________________________
CHIEDE
di entrare a far parte dell’Associazione Culturale Mialò Art per l’anno_________ come socio/a ordinario/a, previo
versamento della quota associativa che, per l’anno in corso, corrisponde ad € 20,00.
A tale proposito dichiaro di aver preso visione dello Statuto di Mialò Art, di condividere gli scopi e le finalità , di volersi
attenere a quanto esso prevede ed alle deliberazioni degli organi sociali
A tal fine dichiara: Di esonerare l'Associazione Mialò Art da ogni responsabilità per tutti i danni, fisici e/o
patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dallo svolgimento delle attività organizzate
dall'Associazione nel caso non siano diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell'Associazione stessa.
Data__________________________ Firma_________________________
RISERVATO AI MINORENNI RICHIEDENTI L’ISCRIZIONE
Il sottoscritto/a_____________________________________, genitore/esercente la potestà sul
minore_________________________________ autorizza l’Associazione Mialò Art al rilascio della tessera di socio e
dichiara di aver preso visione dello Statuto della medesima. La presente dichiarazione vale quale formale
autorizzazione, fornita nella qualità di genitore/esercente la potestà, all’iscrizione del minore sopra individuato
all’Associazione Mialò Art ed è valida per l’anno in corso.
Data__________________________ Firma_________________________
Trattamento sulla privacy
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, il contraente autorizza l’ASSOCIAZIONE Mialò Art all’archiviazione dei propri dati
personali in apposita banca dati, per la trasmissione di qualsiasi tipo di comunicazione inerente l’attività svolta dall’ASSOCIAZIONE
CULTURALE medesima, dai quali non saranno comunicati a nessuna altra organizzazione estranea. Sono fatti salvi tutti i diritti e le
facoltà concesse alla persona.
ASSOCIAZIONE CULTURALE MIALÒ ART
sede legale: Via Liguria n.43,90144 Palermo, tel. 0912525876, cell. 339/5771064
e-mail: [email protected] - www.mialoart.com
Codice Fiscale: 97265230827
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