SCHEDA DI ISCRIZIONE
Riservata agli aderenti la Categoria SCUOLA PRIMARIA
Dati del MINORE
Dati del Genitore
Nome:
Nome:
Cognome:
Cognome:
Data di Nascita:
Data di Nascita:
Indirizzo:
Luogo di Nascita:
Cap:
Codice Fiscale*:
Città:
Pv:
*
tale voce è inserita esclusivamente come maggiore forma di garanzia
dell’effettiva compilazione da parte dell’adulto
Iscritto alla Scuola:
Telefono:
Classe:
Cellulare:
Città dell’Istituto:
Pv:
Pv:
Mail:
In qualità di genitore/tutore legale, chiede che venga iscritto alla sezione:

STUDENTI PROSA

STUDENTI POESIA
dell’edizione 2015 del Concorso G. Longhi.
Titolo dell'Opera:

Dichiara sotto la propria responsabilità che l’opera è inedita ed originale;

Dichiara di aver letto e preso visione del regolamento del Concorso, accettandone tutte le sue
voci;

Autorizza il trattamento e trattenimento dei propri dati personali, e quelli del proprio figlio/a, in
ottemperanza al D.Lgs.196/2003.
Autorizza l’eventuale pubblicazione dell’opera nel libretto finale del concorso e in forma digitale,
nel sito www.concorsolonghi.it.

Data __/__/____
Luogo ________________________
Firma
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