Allegato 1 - SCHEDA DI ISCRIZIONE al concorso video e letterario in memoria di
Alessandro D’Angelo
“ABBATTI LE BARRIERE ED APRI LE PORTE:
PER REALIZZARE UNA SOCIETÀ INCLUSIVA PER TUTTI!”
Da inviare insieme all’elaborato entro il 18 maggio 2014
□ Partecipazione come Singolo:
Cognome e Nome ………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………....................……………. il ……………………………………...
residente in via………………………………………………………………… n …………………………
Comune ……………………………………………………………………….CAP ……………………….
Provincia: ………………………………………
DICHIARO:
• di partecipare al Concorso video e letterario in memoria di Alessandro D’Angelo con l’elaborato allegato;
• che l’elaborato da me presentato a codesto Concorso è opera di mia creazione personale, inedita, non
premiata in altri concorsi. Sono consapevole che false attestazioni configurano un illecito perseguibile a
norma di legge.
Data ……………………..
Firma (leggibile) …………………………………………..
□ Partecipazione come Gruppo:
Cognome e Nome del Capogruppo………………………………………………………………………..
nato a …………………………………....................…………………….. il ………………………………
residente in via…………………………………………………………………………. n …………………
Comune ……………………………………………………………………………..CAP …………………
Provincia: ………………………………………
Cognome e Nome degli altri membri del gruppo:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Data ……………………..
Firma (leggibile)…………………………………………..
1
DENOMINAZIONE ISTITUTO SCOLASTICO:
…………………………………………………………………………………………………….………..
Via…………………………………………………………………………. n. ……...............................
Comune …………………………………….....………………………………….. CAP ……………….
Provincia: ………………………………………………………………………
tel …........................................ fax …................................e-mail …...............................................
classe frequentata ………………………. sez. ………….
Data ……………………..
Firma del Dirigente e Timbro
………………………………..
INFORMATIVA SUI DATI PERSONALI (DL 196/2003)
I dati personali richiesti devono essere forniti necessariamente per le norme del presente Concorso; saranno
utilizzati esclusivamente per comunicazioni riguardanti il Concorso stesso. I dati dei partecipanti non
verranno comunicati o diffusi a terzi.
Data ………………………
Firma del Dirigente e Timbro
………………………………..
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