SCHEDA DI ADESIONE (scrivere in stampatello)
da consegnare entro e NON oltre il giorno 8 MARZO 2016
La sottoscritta/o ......................………..................……………nata a ……….…….…………….. il __/__/____
residente a*………….……….…………...…….via*…………….……........……n°………… CAP*……………..… telefono*……………………………………...……… Cell*…………..........……………………….…………………
e-mail* ………………………………………………….…@…………………………………….….......…….……… sito web (di riferimento se lo si possiede) www. ……………………………………………………….…………..
in qualità di referente del complesso musicale/gruppo di lavoro denominato (solo se applicabile):
……………………………….………………………………………..……………………………………………..……
CHIEDE di partecipare al CONCORSO “WALK ON RIGHTS” V edizione 2015 - 2016 con *:
Opera n° 1 _____________________________________________________________________
e/o
Opera n° 2 _____________________________________________________________________
Note:________________________________________________________________________________
nato/i dalla collaborazione con: (da compilare solo in caso di esistenza eventuali co-autori di cui si
richiedono nome, cognome ed età):
…………………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………………...…
Dichiara di conoscere e accettare il contenuto del regolamento relativo al concorso pubblicato sul sito web
del concorso stesso, con particolare riferimento alla responsabilità sull’originalità delle opera presentata.
Dichiara inoltre che i dati forniti sono veri e acconsente al loro trattamento (D. Lgs. 196/03) da parte degli
organizzatori del concorso.
Data* __/__/____ Firma*___________________________________
In caso di concorrente minorenne è necessaria anche la firma di un genitore o di chi ne fa le veci (e la
copia del documento d’Identità valido):
Nome e Cognome ____________________________________________________________________
Ruolo (padre/madre/tutore) _____________________________________________________________
Data ____________________________________
Firma ___________________________________
La presente scheda di adesione debitamente compilata in tutte le sue parti e firmata dovrà essere
corredata dall’opera/e prescelta/e a seconda della categoria (massimo 2 opere consentite).
Brano Musicale Mp3/Testo del brando (come da regolamento pubblicato sul sito del concorso).
Fotografia in file .jpg (max. 1 Mb) (come da regolamento pubblicato sul sito del concorso). Videoclip link a piattaforme come YouTube e/o Vimeo (come da regolamento pubblicato sul sito del concorso).
Disegno/Fumetto in formato .jpg (come da regolamento pubblicato sul sito del concorso).
Prosa/Poesia in formato word o odt o .PDF (come da regolamento pubblicato sul sito del concorso).
Le iscrizioni compilate in maniera non adeguata, non verranno prese in considerazione.
Il materiale sopra dovrà essere consegnato entro e NON oltre il giorno 8 Marzo 2016 al seguente
indirizzo di posta elettronica : [email protected]
(*) Campi Obbligatori