Al Dirigente Scolastico dell’I.P.S.S.E.O.A. “RAFFAELE VIVIANI” di Castellammare di
Stabia (NA)
MODULO DI PRENOTAZIONE DELLO SPORTELLO DIDATTICO
a.s.2014/2015
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………., in qualità di genitore/ tutore/ esercente la
patria potestà dello/a studente/ssa (COGNOME) ____________________ (NOME)_______________________
della classe………..Sez. …….Indirizzo……………………………….Cell:………....…………..Tel……………
e-mail______________________________________
CHIEDE
( barrare la preferenza nella casella con una X)
1) di avvalersi dello Sportello didattico presso:
a) la Sede Centrale, in via Annunziatella n°23……………………………
b) la Sede di Agerola, in via Mulino n°3 …………………………………
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2) della disciplina……………………………………………..
a) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
b) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
c) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
d) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
e) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
f) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
g) per il seguente giorno:………………………… dalle ore……….. alle ore……………………………
per il seguente argomento………………………………………………………………………………
al fine di
a) Approfondire argomenti di studio…………………………………
b) Potenziare il metodo di studio……………………………………..
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Firma e data del genitore / tutore/ esercente la patria potestà, che ha sottoscritto il libretto delle
giustifiche, per autorizzare la partecipazione del/lla figlio/a alla attività integrativa di Sportello organizzata in
orario extrascolastico nell’anno corrente dall’I.P.S.S.E.O.A. “RAFFAELE VIVIANI”
Firma e data del genitore / tutore/ esercente la patria potestà………………………………………………
(che ha sottoscritto il libretto delle giustifiche)
Firma e data dello/a studente/ssa……………………………………………………………………………
Visto
Il Dirigente Scolastico
prof.ssa Luciana Di Gennaro