Via Vitellia, 50 – 00152 Roma
CAMPUS CALCISTICO
estate 2012
Scheda di Iscrizione
da compilare in STAMPATELLO in ogni sua parte
Dati del ragazzo
Cognome ________________________ Nome ___________________________
nato a ________________________________________________ il _________
residente in _______________(___) Via ________________________________
Dati dell’esercente la patria potestà
Cognome ________________________ Nome ___________________________
Telefono _________________________ Cell _____________________________
Settimana e Formula (barrare l’opzione scelta).
Settimana
turno
dal 18 giugno al 22 giugno
I^
dal 25 giugno al 29 giugno
II^
dal 02 luglio
dal 09 luglio
al 06 luglio
al 13 luglio
III^
IV^
dal 16 luglio
al 20 luglio
V^
dal 23 luglio
al 27 luglio
VI^
Formula
quota
dalle 10,00 alle 13,00(pasti esclusi)
€ 50,00
dalle 10,00 alle 16,30 (pasti inclusi)
€ 80,00
Quote suppletive
Assicurazione U.I.S.P. (€ 15,00)
Materiale sportivo (€ 40,00)
Dati Medici
Le informazioni fornite con questo modulo vengono raccolte allo scopo di stabilire eventuali
bisogni di natura medica e sanitaria da parte di Vostro figlio. Le informazioni verranno usate dal
personale dell' A.P.D. Olimpia per contribuire all'assistenza ed alla riduzione dei possibili rischi.
Altre persone cui potrebbero essere divulgate le informazioni comprendono volontari e membri di
organi esterni che collaborano con la Scuola Calcio o che sono altrimenti partecipi alla
programmazione o all'attuazione del Campus, nonché le persone il cui intervento potrebbe essere
richiesto per erogare cure sanitarie o altra assistenza durante il Campus. La resa di queste
informazioni non è obbligatoria ai sensi di legge. Le informazioni verranno conservate con la
dovuta riservatezza. Potrete correggere in qualsiasi momento le informazioni, facendone richiesta
alla segreteria. Per favore indicare quali condizioni sono pertinenti a suo figlio:
Asma
Emicrania
Giramenti di testa
Perdita dei sensi
Convulsioni di qualsiasi tipo
Diabete
Problemi cardiaci
Allergia a (indicare anche farmaci): _________________________________________________
Uso di farmaci: _________________________________________________________________
Intolleranze alimentari: ___________________________________________________________
Attenzioni particolari necessarie: ___________________________________________________
Note: _________________________________________________________________________
Documenti obbligatori (in copia)
Ogni partecipante dovrà consegnare copia dei seguenti documenti: (i) tesserino sanitario, (ii)
certificato di idoneità alle attività sportive non agonistiche rilasciato dal medico di base, (iii).
Delega
Qualora soggetti diversi dagli esercenti la potestà si presentino presso il Centro Sportivo per
riprendere i partecipanti al termine del turno, essi dovranno esibire un’apposita delega sottoscritta
dall’esercente la potestà.
Consenso al trattamento dei dati personali
In base al Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196 in materia di protezione dei dati
personali (pubblicato sulla G.U. n. 174 del 29.07.2003 – Supplemento Ordinario n. 123),
successivamente modificato dal D.L. 24.12.2003 n. 354, pubblicato nella G.U. n. 300 del
29.12.2003 e dalla Legge 26.02.2004 n. 45, pubblicata nella G.U. n. 48 del 27.02.2004, autorizzo
l’ A.P.D. Olimpia, nella persona del Sig. Ugo Bassani al trattamento dei dati personali contenuti
nella presente dichiarazione.
Data ___________
firma dell’esercente la patria potestà
___________________________
Informazioni
Per ogni informazioni è possibile contattare la Segreteria dell’A.P.D. Olimpia ai numeri telefonici
06.5806854, 339.8099110 e tramite e.mail: [email protected]