Indianata 4x4 off-road
20 E 21 febbraio 2016
Vettura
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RESIDENZA:
VIA
CITTA’
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STATO
VETTURA:
MARCA
CILINDRATA
MODELLO
ANNO
N° TARGA
☐ Partecipo a entrambe le giornate del 20 e 21 Febbraio, quota di iscrizione 90€
☐ Partecipo alla giornata di Sabato 20 Febbraio, quota di iscrizione 45€
☐ Partecipo alla giornata di Domenica 21 Febbraio, quota di iscrizione 65€
La quota di iscrizione comprende per l’autista del mezzo: Un piatto e una bibita/bevanda a ogni pasto,
Road-book, un adesivo della manifestazione e gadget vari.
IMPORTANTE! Allegare copia del libretto di circolazione, necessario per ottenere i permessi per i tour.
I passeggeri consumeranno un totale di n° _____ pasti. Quota agevolata di 10€ per pasto
comprensiva di un piatto, una bevanda (bibita, vino, acqua o birra) e caffe.
• Il sottoscritto inoltre dichiara, per se e per i propri aventi causa, passeggeri, mandanti o incaricati, di riconoscere
ed accettare le disposizioni dell’Organizzatore impegnandosi a rispettarle e a farle rispettare. Dichiara, altresì
di ritenere sollevati prima, durante e dopo il raduno l’Organizzatore, l’Ente Proprietario o Gestore degli impianti
o delle strade percorse, tutte le persone facenti parte a qualsiasi titolo all’Organizzazione da ogni responsabilità
circa eventuali danni a me o da me causati, occorsi/causati dai miei passeggeri, nonché occorsi o causati da
persone e/o cose a me collegate e/o a me dipendenti
• Il sottoscritto dichiara, di essere in possesso di regolare e valida assicurazione RC Auto del veicolo iscritto alla
manifestazione o di essere in possesso di delega da parte del proprietario del veicolo, iscritto alla
manifestazione per estendermi RC Auto.
• Il sottoscritto dichiara di attenersi durante la manifestazione al vigente Codice della Strada, senza eccezioni.
• Si informa in merito alla INFORMATIVA EX ART. 10 L. 675/1996. Ai sensi degli articoli 10 e 11 della Legge n.
675 del 31/12/1996, i dati personale rilasciati all’Organizzatore alla iscrizione saranno trattati dal medesimo
per comunicare iniziative e manifestazioni connesse ad essa, inoltre il sottoscritto consente alla divulgazione
della propria immagine durante le video riprese, per foto, per eventuali manifesti e/o brochure e/o siti internet
alla scopo di promuovere la manifestazione e declina ogni responsabilità all’Organizzatore per eventuale uso
della propria immagine da parte di terzi.
Firma: _________________________