Istruzione Formazione Tecnica Superiore
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alle prove di selezione del Corso IFTS gratuito
“Tecnico superiore per la conduzione di navi mercantili - Sezione Coperta”
autorizzato e finanziato dalla Regione Lazio con Determinazione n° D1815 del 22.06.2009 della Direzione
Regionale Istruzione, Programmazione dell’Offerta Scolastica e Formativa e Diritto allo Studio, gestito dal
Polo Interprovinciale Formativo della Nautica Roma–Latina, che si svolgerà presso la sede dell’I.I.S.S. “G.
Caboto” in Piazza Trieste n.7 a Gaeta.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Bando e di accettarne i contenuti. È consapevole che la
partecipazione al corso è subordinata al superamento di una prova di selezione, così come da Bando, ed alla
effettiva attivazione del percorso formativo.
Il sottoscritto al fine di poter essere ammesso alla prova di selezione rilascia i propri seguenti dati autorizzando
il Polo Interprovinciale Formativo della Nautica Roma–Latina al loro trattamento ai sensi del D. Lgs n°
196/2003 e successive modificazioni.
DATI ANAGRAFICI E FISCALI
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Cod.Fiscale
RESIDENZA E RECAPITI
C.a.p.
Città
Provincia
Indirizzo
Tel.
Cell.
E-mail
In rispondenza alle indicazioni del Bando si allega la seguente necessaria documentazione:
1) Autocertificazione cumulativa attestante (Barrare quello che interessa):
… il titolo di studio conseguito,
… la situazione occupazionale,
… l’iscrizione alla “Gente di Mare” di 1^ o di 2^ categoria,
… l’idoneità fisica all’Iscrizione alla “Gente di Mare” di 1^ o di 2^ categoria
2) Fotocopia del codice fiscale
3) Fotocopia di un documento di riconoscimento
Data ____________________
Firma
_______________________
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
resa ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/200
Il sottoscritto
nato a
Prov.
il
residente a
Prov.
via/piazza
Cod. fiscale
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali connesse a dichiarazioni non veritiere,
formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,
Di essere in possesso del seguente titolo di studio (ultimo conseguito):
… Master universitario in
… Master non universitario in
… Laurea specialistica in
… Laurea triennale in
… Diploma di istruzione secondaria superiore in
… Diploma di qualifica in
… Licenza media
… Nessun titolo
conseguito in data
presso
Di trovarsi nella seguente situazione occupazionale:
… In cerca di prima occupazione
… Disoccupato
… Occupato
… Di essere in possesso dell’iscrizione alla “Gente di Mare” di 1^ o di 2^ categoria con Libretto di Navigazione
n° __________ rilasciato dalla Cap. di Porto di ________________________________
… Di essere in possesso dell’idoneità fisica per l’iscrizione alla “Gente di Mare” di 1^ o di 2^ categoria
(solo per chi non è in possesso dell’iscrizione e/o del Libretto di Navigazione e intende frequentare corsi per personale navigante).
Data ____________________
Firma
_______________________
Allegare fotocopia del documento di riconoscimento