Obiettivi:
 conoscenza delle più comuni
urgenze/emergenze in età pediatrica
 acquisizione di percorsi teorico-pratici per
l’orientamento diagnostico delle
urgenze/emergenze in eta pediatrica
 approccio alla terapia nelle urgenze/emergenze
in età pediatrica
È bene precisare che:
È importante una assistenza specifica per il
bambino nell’urgenza/emergenza.
Il bambino non è un piccolo adulto e come
tale necessita di un’assistenza medica
dedicata, specie nell’urgenza/emergenza.
Una corretta assistenza nell’urgenza/emergenza
in età pediatrica previene gravi handicap
nell’età adulta e costituisce un grande risparmio
di risorse per la società tutta.
ESORDI DI POSSIBILE CONDIZIONE D’EMERGENZA
Bambino con forma severa di una malattia comune
banale gastroenterite  disidratazione  shock
banale infezione delle alte vie respiratorie  progressivo broncospasmo
Bambino con primi sintomi e segni aspecifici di malattia grave
encefalite
banale infezione del tratto respiratorio superiore  bronchiolite
laringite ipoglottica
Bambino chiaramente sofferente con diagnosi e gravità di
malattia non ancora evidenti
epiglottite
sepsi all’esordio
meningite
Bambino affetto da patologia cronica conosciuta
insufficienza respiratoria, diabete, cardiopatia
E’ fondamentale
IDENTIFICARE TEMPESTIVAMENTE
i parametri vitali e i segni di allarme
per stabilire
BAMBINO A RISCHIO
(con alta probabilità di
compromissione successiva delle
funzioni vitali)
BAMBINO COMPROMESSO
(con una o più funzioni vitali
compromesse)
Emergenze Pediatriche
Obiettivo
Rapido riconoscimento
Rapida correzione
Approccio Sequenziale
Valutazione
Azione
Rivalutazione
Approccio sistematico al bambino nell’urgenza
Valutazione primaria dei parametri vitali
(ABCDE del Primary Survey)
Manovre rianimatorie di stabilizzazione
(ABC)
Esame capo-piedi
(Secondary Survey)
PRIMARY SURVEY
A B C D E
Rapida valutazione e supporto cardiopolmonare
A irway:
vie aeree
B reathing: respirazione
C irculation: circolo
D isability: rapida valutazione stato dicoscienza
E xsposure: esposizione del paziente e controllo
della temperatura
Primary Survey - ABCDE
AIRWAY
Primary Survey - ABCDE
BREATHING
10 secondi
Guardo
Ascolto
Sento
Valutare il lavoro respiratorio
Misurare la frequenza respiratoria
Valutare la presenza di stridore e/o
wheezing
Bocca-bocca
(bambino)
Bocca bocca-naso
(lattante)
Maschera
Maschera-pallone
Percentuali di ossigeno nella ventilazione
con pallone-maschera
• Pallone
21%
• Pallone + O2 (10-12 l/min.)
40 - 60%
• Pallone + O2 (10-12 l/min.) + reservoir
80 - 90%
2600 ml
1600 ml
500 ml
2600 ml
240 ml
600 ml
Segni di difficoltà respiratoria in età pediatrica
Alitamento nasale
Stridore
Lamento espiratorio
Cianosi
Rientramenti al giugulo, sopraclavicolare,
soprasternale, intercostale, epigastrici
Respiro paradosso
Irrequietezza
Stanchezza
Apatia
Bradicardia
Come si valuta un eventuale peggioramento?








Aumento dell’agitazione
Incremento della F.R. (>60 atti/min)
Aggravamento della dispnea
Aumento della fatica respiratoria
Comparsa di apnee
Riduzione dell’ossigenazione (<92%, con O2 >40%)
Riduzione dell’ingresso aereo all’auscultazione
Alterazione dello stato di coscienza
CIRCULATION
Frequenza cardiaca
Pressione sanguigna
(il bracciale deve ricoprire a
manicotto i 2/3 del braccio)
Tempo di riempimento capillare
Temperatura
BAMBINO
Polso carotideo
LATTANTE
Polso brachiale
Compressioni toraciche esterne nel lattante
Compressioni toraciche esterne nel bambino
DISABILITY
- Stato di coscienza
- Reattività e diametro pupillare
- Segni di lato
A – alert (paziente sveglio)
V – voice (risponde alla voce)
P – pain (risponde al dolore)
U – unresponsive (non risponde agli stimoli)
EXPOSURE
Esposizione del paziente e controllo della
temperatura
Per valutare il paziente è necessario svestirlo
Attenzione al pericolo di raffreddamento
Coprire il paziente non appena possibile
Diagnosi di shock
E’ una diagnosi clinica: un bambino letargico, di
colorito pallido-grigiastro, marezzato, con le
estremità fredde, tachipnoico, con i polsi
filiformi e PA 60/30 è in stato di shock, ma è
troppo tardi per intervenire con buone speranze
di successo.
CLASSIFICAZIONE DELLO SHOCK
4.
IPOVOLEMICO
DISTRIBUTIVO
CARDIOGENO
OSTRUTTIVO
5.
SETTICO
6.
ALTRI
1.
2.
3.
VALUTAZIONE EFFICACIA CARDIOCIRCOLATORIA
•
Frequenza cardiaca Situazioni ad elevato rischio
•
Perfusione sistemica
- bambini < 5 aa: FC < 80 bpm
FC > 180 bpm
- Bambini >5 aa: FC < 60 bpm
FC > 160 bpm
Polsi periferici
Perfusione cutanea  T estremità
Colorito cutaneo
Refill Time
Livello di coscienza  AVPU
Funzionalità renale  diuresi<1ml/Kg
•
Pressione ematica
circa 30 secondi
Shock compensato






Frequenza cardiaca aumentata
Polsi periferici apprezzabili/lievemente
ridotti
Tempo di refill > 2”
Estremità fredde, cute pallida o marezzata
Irritabile o letargico, ma responsivo allo
stimolo vocale
Pressione sistolica arteriosa nomale
Shock Scompensato

Frequenza cardiaca molto alta (>160-180
bpm) o ridotta (<60-80 bpm)

Polso periferici piccoli o assenti

Tempo di refill>5”

Cute fredda e marezzata

Responsivo solo allo stimolo doloroso o
non responsivo

Pressione sistolica arteriosa <
5°percentile
Shock
L’ ipotensione è un segno TARDIVO di shock.
Il collasso cardiovascolare avviene come risultato
di una serie di processi: le cascate infiammatorie
attivate dall’ infezione producono alterazioni
cellulari e del MICROCIRCOLO.
Vasodilatazione ed incremento della permeabilità
svolgono un ruolo chiave nella patogenesi: il
risultato è comunque una ipovolemia relativa
PRIORITA’
Accesso venoso
Vena periferica
circa 90 secondi
Intraossea < 6anni
Centrale
> 6anni
Soluzioni isotoniche di cristalloidi:
Ringer Lattato o Soluzione
fisiologica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Di basso costo
Facilmente disponibili ovunque
Non sono causa di reazioni allergiche
Espandono il volume intravascolare (circolante)
in maniera TRANSITORIA
Solo ¼ di quanto somministrato resta in circolo
dopo i primi minuti
Attenzione: edema polmonare per rapide
infusioni in pazienti con problemi
cardiaci/polmonari
Quando si inizia la terapia antishock nel bambino?
1. Quando è presente ipotensione spesso è
troppo tardi (fase di scompenso)
2. Su base clinica: colorito pallido o
marezzato, ipotermia cute/estremità,
refill capillare ritardato, alterazioni stato
mentale, oliguria (PA puo’ essere normale,
fase di compenso)
Concetti da ricordare:
In un bambino in shock ipovolemico, puo’
essere necessario un secondo/terzo bolo di SF
20 ml/kg (40-60 ml/kg in totale) nella prima
ora di trattamento dello shock.
In caso di shock settico 60-80 ml/kg nella
prima ora (notevole aumento del circolo legato
a vasoparalisi): è più frequente che si
somministrino liquidi in difetto che in eccesso.
Correzione acidosi (se pH <7.1)
Bicarbonato di Sodio

Dosaggio 1-2 mEq/Kg in 50 cc di
Soluzione Glucosata al 5%, e.v.
lentamente
Fiale da 10 ml  1 ml = 1 mEq
Terapia dello Shock
CLASSIFICAZIONE DELLO
SHOCK
TERAPIA
Ipovolemico
(emorragia, diarrea, vomito,
ustioni)
Ossigeno
“Volume-volume-volume”
Correzione acidosi
Causale
Distributivo
(sepsi, anafilassi)
Ossigeno
“Volume-volume-volume”
Correzione acidosi
Causale
Cardiogeno
(cardiopatie congenite,
aritmie)
Ossigeno
Volume
Farmaci cardioattivi
Terapia dello Shock
CLASSIFICAZIONE DELLO
SHOCK
TERAPIA
Ipovolemico
(emorragia, diarrea, vomito,
ustioni)
Ossigeno
“Volume-volume-volume”
Correzione acidosi
Causale
Distributivo
(sepsi, anafilassi)
Ossigeno
“Volume-volume-volume”
Correzione acidosi
C A U S A L E
Cardiogeno
(cardiopatie congenite,
aritmie)
Ossigeno
Volume
Farmaci cardioattivi
Focalizzeremo l’attenzione su:
• Sindromi Ostruttive
Asma bronchiale
• Sindromi Restrittive
ARDS
• Sindromi ostruttive e
secondariamente restrittive
Bronchiolite
In uno studio finlandese 1976-1995 (Ped
Pulmonol 2001), il 10% dei pazienti ricoverati
in ospedale per asma sono stati trasferiti in
ICU e di questi ancora il 10% - età media
3.6 anni -affetti da asma severa, ha
necessitato di ventilazione meccanica.
Un’ altra review indica nel 5% la percentuale
di pazienti asmatici ricoverati in ICU
pediatrica e sottoposti a ventilazione
meccanica
(Respir Care Clin N Am 2000).
FUNCTIONAL BASIS IN OBSTRUCTIVE DISEASES
Increased resistance
(bronchoconstriction, secretions, wall thickening)
Auto-PEEP
Increased compliance
Fisiopatologia:
1. Una grave ostruzione delle vie aeree condiziona la
meccanica polmonare, incrementando drammaticamente
il WOB ( il paziente è costretto ad utilizzare i mm.
respiratori accessori per superare la resistenza delle
vie aeree. Si creano pressioni transpolmonari che
possono eccedere 50 cm H2O)
2. L’espirazione diviene attiva
3. Il paziente respira a volumi polmonari
progressivamente maggiori, con iperinflazione dinamica
e gas trapping.
4. Se l’ostruzione delle vie aeree non viene risolta, si
sviluppa fatica e scompenso respiratorio.
Effetti cardiovascolari :
1. Normalmente, la pressione intrapleurica negativa
durante l’inspirazione favorisce il ritorno venoso ed il
riempimento cardiaco destro; allo stesso modo, vi è un
piccolo decremento dell’outflow dal ventricolo sinistro.
2. Il notevole incremento di pressione intratoracica in
espirazione produce una marcata riduzione del ritorno
venoso e nell’output del VDX.
3. Emogasanalisi: in genere <35 torr PaCO2 con
iperventilazione, ma se cresce > 40 torr, puo’ indicare
affaticamento . In genere non si ha ipossiemia
significativa, ma possono svilupparsi atelettasie e pnx.
Indicazioni per l’’assistenza ventilatoria
nel paziente asmatico:
• deterioramento improvviso
• esaurimento muscolare in atto o
prevedibile in base al grado di ostruzione
• abbassamento del livello di coscienza
• letargia
• torace “muto” (silent chest)
• desaturazione nonostante incremento O2
(FiO2>50%)
• ritenzione di CO2 (se non compensata)
Se è necessaria l’assistenza respiratoria
invasiva è opportuno ricordare che occorre
evitare di peggiorare l’iperinflazione
(rischio air leaks) e le sue conseguenze
emodinamiche (riduzione ritorno venoso, sino
alla compressione diretta strutture vascolari)
• bassi volumi correnti
• ipoventilazione controllata
• tempi espiratori prolungati
Ipercapnia permissiva
Ventilation mode:
pressure or volume-regulated ?
Or non-invasive ventilation ?
Ped Crit. Care med 2002
Acute Respiratory Distress Syndrome
- “Baby lung” (alveolar flooding and collapse)
- Increased surface tension (surfactant inactivation)
- Atelettasie cicliche
- Bronchoconstriction and peribronchial edema
Increased resistance
Decreased compliance
Mechanical ventilation in ARDS: traditional approach
• Normalization of gas exchange
(PaO2 and PaCO2)
• Lung re-opening: PEEP + large
Vt (10-20 ml/kg)
BABY LUNG
LUNG INJURY
Ventilator Induced Lung Injury
OVERDISTENSION
(high volumes and pressures)
Barotrauma (pneumothorax,
pneumomediastinum, s.c. emphysema)
Pulmonary edema (even in healthy lung)
CYCLIC OPENING AND CLOSING
(low PEEP)
•Atelectrauma - Biotrauma
•Multi-organ system failure
•Surfactant dysfunction, bacterial
transmigration
•Amplification of the infectious process
Bronchiolite
E’ peculiare che questa patologia possa
evolvere da un quadro ostruttivo puro
(corrispondente ad elevata tendenza
all’ipercapnia e ad un modesto fabbisogno di
ossigeno) verso un quadro restrittivo, con
minore tendenza all’ipercapnia, ma
incremento del fabbisogno di ossigeno e
della necessità dell’ applicazione di PeeP in
ventilazione controllata.
ICU management of bronchiolitis
1. Ostruzione delle piccole vie aeree → air trapping →
incremento gas intratoracico → aumento PEEPintrinseca →
diminuzione compliance ed incremento resistenze
allungamento della costante di tempo
2. Più raramente, puo’ presentarsi o divenire una patologia
restrittiva, con le caratteristiche della ARDS
3. Puo’ presentarsi ab initio come apnea, soprattutto per
età inferiori alle 6 settimane.
4. Raramente, puo’ presentarsi con aritmie, pericardite,
miocardite, shock cardiogeno o shock settico
Bronchiolite: quadro ostruttivo vs restrittivo
Bronchiolite
Quali modalità di ventilazione ?
Approccio non-invasivo mediante CPAP tradizionale (o tramite
Infant-Flow): mancano dati da RCT, tuttavia puo’essere giustificato
un CPAP-trial. Approccio noninvasivo con l’utilizzo di Heliox: s
sperimentale, incoraggiante, difficilmente applicabile se FiO2>4045% (possibile l’applicazione contemporanea di CPAP).
Approccio con ventilazione meccanica convenzionale. Il setting puo’
essere PC o VC, con Vtidal 6 ml/kg e PiP <30-35 mmHg; FR <20 e I/E
1:2-1:5, nel tentativo di ridurre l’iperinflazione; il b. deve essere
adattato al VM nelle fasi iniziali, eventualmente miorilassato. Deve
essere identificato il livello di PeeP ottimale. Fino al 5% dei bambini
ventilati avrà comunque barotrauma.
Ventilazione ad alta frequenza: necessita di ulteriori studi.
1. CPAP via nasocannule
2. CPAP via helmet
Although data on the use of continuous
positive airway pressure (CPAP) in
bronchiolitis are scarce, theoretical
considerations suggest that its use
might be beneficial. The application of
CPAP keeps the airways open and
therefore facilitates expiratory flow
and the clearance of secretions,
increases compliance, reduces work
of breathing, improves gas exchange,
and preserves surfactant synthesis
and secretion.
Grazie