LEZIONI DI CHIRURGIA
GENERALE
Shock
Omeostasi, Fluidi, Elettroliti
Prof. A Milone
OMEOSTASI DEFINIZIONE

Mantenimento di condizioni statiche o
costanti nel mezzo interno
cioè
 L’insieme dei meccanismi di regolazione
del volume e della composizione dei
compartimenti intracellulare, extracellulare
e intravascolare
OMEOSTASI
CONTROLLO E REGOLAZIONE
ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONE
E COMPOSIZIONE ELETTROLITICA
L’acqua costituisce nel maschio circa il 60% del
peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni nella
donna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 anni
 Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL
intracellulari K e fosfati
 La concentrazione dei tre elettroliti è regolata
dal rene

DEFINIZIONE SHOCK
lo shock è una condizione di inadeguata
perfusione ed ossigenazione tissutale
insufficiente a sostenere il metabolismo
cellulare aerobio nelle cellule degli organi
essenziali per la sopravvivenza.
Se protratta, una simile condizione determina
inevitabilmente la morte cellulare sino al
decesso dell’individuo
SHOCK
MECCANISMI CHE LO SOSTENGONO
 DEPLEZIONE
DEL VOLUME
INTRAVASCOLARE
 RIDUZIONE
DELLA FUNZIONALITA’
MIOCARDICA
 DIMINUZIONE
DELLE RESISTENZE
VASCOLARI SISTEMICHE
Classificazione fisiopatologica
shock

Ipovolemico ( diminuito volume intravascolare):
emorragie, diarrea, vomito, sudorazione, versamenti
sierosi, ematomi, ustioni)

Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento
pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.)

Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione
vena cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso,
ecc.

Distributivo, o periferico, o vasculogenico:
distribuzione anormale del volume ematico (sepsi,
anafilassi, shock neurogeno sincope vasovagale
Classificazione eziologica:





Emorragico (ipovolemico)
Cardiaco (cardiogenico+ostruttivo)
Settico
Neurogeno
Anafilattico (allergico)
Principi di terapia
 Terapia
della condizione che ha causato lo
shock ( Diagnosi )
 Terapia
delle alterazioni fisiopatologiche
dello shock (“sintomatica”)
Terapia iniziale dello shock
(aspecifica)

Posizionare il paziente: Supino, lieve Trendelemburg, coperta !

Ossigenare: aprire o mantenere via aerea Ossigeno 5-10 L/min

Fermare eventuali emorragie visibili (compressione manuale)

Ottenere accesso endovenoso: Emogasanalisi

Shock ipovolemico: 2 agocannula 16 G o maggiore.
Se necessario: accesso chirurgico alla safena.

Prelievo per: emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione.
emogasanalisi ed emogruppo ( 1^ determinazione )

Cateterismo urinario
Terapia specifica Shock:

Shock emorragico: diminuzione massa sanguigna
(ipovolemico)

PERDITA LIQUIDI ALL’ESTERNO PER CAUSE:
- EMORRAGICHE
- GASTROENTERICHE
- RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison )
- CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione )

SEQUESTRO LIQUIDI:
- Fratture
- Ascite
- Ileo
- Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali,
Digestive)

La terapia è di: infondere cristalloidi , colloidi, emazie, plasma,
monitorare: Pa, Fc, diuresi, bilancio idrico, emocromo e
coagulazione, emogas, elettroliti
Terapia specifica Shock:

Shock cardiaco: secondario ad una patologia cardiaca. Mortalità 80%
- PRIMARIA: Insufficienza Miocardica Acuta IMA
Grave scompenso cardiaco
- SECONDARIA: Embolia Polmonare
Segni e sintomi non specifici: ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore,

La terapia è di: - Edema Polmonare
- Embolia Polmonare
- Ipoperfusione periferica
Vanno eseguiti: ECG, Emogas; Monitoraggio, Rx Torace, Scintigrafia
polmonare, Pressione Venosa Centrale
Terapia specifica Shock:


Shock allergico o anafilattico: secondario ad una liberazione di
istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione
antigene anticorpo
Diagnosi : clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo
esposizione allergene

D.D.: Crisi asmatiche, intossicazione da farmaci
La terapia è di:
(Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev
(Ass. Respirat.)
Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz.
(Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10’
Antistaminici Trimeton ,Polaramin 10-20mg ev

Osservazione del paziente per 12-24 h periodo in cui la reazione può recidivare
Terapia specifica Shock:

Shock settico: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano:
complemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CID
 Fattori predisponenti: manovre chirurgiche, diabete, insuff. congestizia,renale,
ulcere decubito, cateterismi.
 2 fasi:
- Precoce (calda; normovolemica) vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione
-Tardiva (algida; ipovolemica) shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea
 La terapia è di : monitoraggio
Ossigeno
Fluidi correzione ipovolemia
Toilette chirurgica è indispensabile debellare l’infezione
Dopamina
Antibiotici sulla scorta emocultura o Associazione
Corticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6-8 h
Eparina se CID
Naloxone nell’ ipotensione inibisce prostaglandine endogene
Terapia specifica Shock:

Shock neurologico: diminuzione del controllo simpatico del tono vascolare
a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici)
b) lesioni spinali ( shock spinale)
SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione
TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorio

Shock anossico: grave insufficienza respiratoria
- PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE
- INALAZIONE GAS TOSSICI
- IPEREMOLISI

Shock in necrosi pancreatica acuta:
- aumento attività proteolitica plasmatica
- attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione)
- versamento emorragico peritoneale
EMOTRASFUSIONI: terapia sintomatica

1.
2.
Emazie lavate + Plasma Fresco Concentrato
quando ?
URGENZA
Anemia acuta post emorragica se Hb< 7g; GR 2.600.000
Crisi di degobulizzazione acuta (anemia emolitica)
Terapia mantenimento
Nei casi di grave anemia NON passibili di terapia
specifica : Emoglobinopatie
Valore limite Hb < 10g%
CONTROLLI DA ESEGUIRE


P.A. NON perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con
sfigmomanometro
POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata:
a) polso Carotideo palpabile: PA > 60mmHg
b) polso Femorale palpabile: PA > 70mmHg
c) polso Radiale
palpabile: PA > 80mmHg
Capillary blanc test ( sul pollice o su un unghia del piede ) nel normovolemico
il ritorno del colorito avviene entro i 2 “

Emogas analisi

Pressione Venosa Centrale ( PVC)
> 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela
> 5 – 15cm < normale i fluidi vanno somministrati con eventuale controllo di
sovraccarico
< 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata
l’infusione di liquidi
PLASMA EXSPANDERS
MOLECOLE CHE ADEMPIONO ALLA FUNZIONE ONCOTICA DELLE PROTEINE DEL SANGUE

DESTRANO PM 75000 (Macrodex)
PM 40000 (Reomacrodex) controindicati in pazienti con
piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la
coagulazione e con le piastrine

PLASMA SANGUGNO ( PFC)
VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori
coagulazione
SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ?

ALBUMINA UMANA
VANTAGGI no epatite?
SVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevato
SHOCK DECALOGO
1)
INCANNULARE VENA periferica con grosso calibro 14
a) classe 1-2 (lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri
b) classe 2-3 shock lieve medio 2-3 cateteri
c) classe 4 shock grave e persistente 4-6 cateteri
2) ALTERNATIVA ad un catetere vena chirurgica
3) SUCCLAVIA e giugulare vengono adoperate per monitoraggio e possono essere vie di infusione
4) L’ apertura di una via venosa va eseguita su entrambi i lati del diaframma così se si perde una
vena almeno 1/2 dei liquidi infusi rimarranno intravascolari
5) RINGER LATTATO è la soluzione salina di 1 scelta
6) BOLO LIQUIDO 1- 2 litri in rapida infusione (20ml/Kg)
7) REGOLA 3 X 1: 300 ml di liquido per ogni 100 ml di sangue presumibilmente perduto
8) INVIARE: campione ematico per Gr, GB, HT, PT, PTT, Piastrine,
GRUPPO E
COMPATIBILITA’
per 2- 6 unità sangue intero
9) DIURESI è il primo parametro di controllo se pari a 50ml/h è indice di adeguata correzione
volemica Diuresi scarsa : indice di terapia inadeguata sono necessarie ulteriori infusioni ed esami
diagnostici.
10) La risposta ad 1-2 litri infusi può essere di tre tipi:
a) RAPIDA si rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generale
b) TANSITORIA pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non
appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione e
trasfusioni
c) MINIMA O NULLA se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi
errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia
valori normali ( 5 – 15 cm acqua)
valori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologica