Giuseppe Giannazzo
D.E.A. Careggi (FI)
DEFINIZIONI
SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)
Almeno 2 dei seguenti criteri:
1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica)
2)FC > 90
3)TC < 35 o > 38
4)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%
CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)
• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie
MARS (Mista)
DEFINIZIONI
SEPSI
SIRS + infezione
SEPSI GRAVE
SEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)
1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <400
2)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi .
3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h
4)FEGATO: Bilirubina > 2
5)EMATOLOGICO:  PLT
6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)
SHOCK SETTICO
SEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.
MODS-MOF
Insufficienza multi-organica
EPIDEMIOLOGIA (1)
10° causa di morte nel mondo occidentale
2° causa di morte in Terapia Intensiva
Riduce la qualità della vita dei sopravvissuti
Costo complessivo di circa 17 miliardi di
dollari all’anno nei soli Stati Uniti
EPIDEMIOLOGIA (2)
250
30
Casi/100.000 abitanti
Mortalità (%)
25
20
15
10
5
0
Incidenza
Mortalità
200
150
100
50
0
1979
2000
1979
2000
(Martin GS et al 2003)
EPIDEMIOLOGIA (3)
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
MICRORGANISMO
OSPITE
INFEZIONE
PZ A RISCHIO
Alterazioni barriere
1. trauma
2. CVC / cateteri vari
3. chirugia sporca
4. chirurgia emergenza
Immuno depressione
1. congenita
2. acquisita
3. iatorgena
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)
Decapitazione villi intestinali  accesso dei batteri riassorbiti
dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo
portale (colonizzazione del fegato  contatto con le c. di
Kuppfler con loro attivazione  cascata delle citochine)
Decontaminazione selettiva del tubo digerente
Nutrizione enterale precoce
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
LATE
INFLAMMATORY
REACTION
LINFOCITI
TNK
2
MACROFAGO /
MONOCITA
1
RAPID
INFLAMMATORY
REACTION
PLT
3
PMN
Attivazione del complemento
(via alternativa)
aggregazione
MIF
(migration
Inibition
Factor)
Ipotalamo
Ipofisi
Steroidi
Adesioneendoteliale
Corticale
Diapedesi
Secrezione /Degranulazione
(Proteasi; Xox)
Aggegano
PMN
PMN
Mediatori
Danno endoteliale
Aumento permeabilit
à
Occlusionemicrocircolo(PMN)
Inibizione
infiammazzione
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
PMN:
Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi,
elastasi, mieloperossidasi)  danno tissutale.
Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1
antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del
Fibrinogeno)
Attivano ipotalamo ed ipofisi   ACTH  surrenale che fa cortisone
(regolando in basso la risposta infiammatoria).
Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il
macrofago.
Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircolo
Attivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della
coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei
Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO,
PGE2, Endotelina.  RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELO
Attività antifibrinolitica
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI
- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)
- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della
coagulazione e delle piastrine (base della CID)
COAGULAZIONE
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
VIA ESTRINSECA (INR)
•Trauma parete vasale
•Trauma dei tessuti
Endotossina
VIA INTRINSECA (PTT)
•Trauma sul sangue
•Esposizione del sangue al collageno
IL6, IL1, IL8
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE
liberazione di
TROMBOPLASTINA TISSUTALE
(Fatt III)
PIASTRINE
XII
Fosfolipidi
VII
XIIa
(Hageman)
XI
VIIa
XIa
VIIIa (anti-emofilico A)
IX
Eparina LW
IXa
(anti-emofilico C)
X
TNF
Pro-accelerina
ATTIVATORE DELLA PROTROMBINA [Xa + (V)]
PROTROMBINA
Fatt II
PROT S
Paradosso
trombina
PROT C
TROMBINA
ATIII
TAT
F1 + F2
FIBRINOGENO
Fatt I
MONOMERO DI FIBRINA
Polmerizzazione
D-Dimeri
FdP
TROMBO
Fibrinolisi
PLASMINOGENOAttivatore tissutale
Attivazione
Inibizione
procoag
anticoag
N.B.:Contemporanea attivazione
di coagulazione e fibrinolsi
N.B.: Per quasi tutte le reazioni è necessaria
la presenza di ioni Ca (Fatt IV)
PLASMINA
del Plasminogeno
PAI 1
(inibitore attivazione plasminogeno)
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CID
Etiologia
Sepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e
droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)
 Patogenesi
 coagulazine x:
1.Inibizione della anti-coagulazione
2.Attivazione via intrinseca
3.Attivazione via estrinseca
 fibrinolisi x
1.Attivazione PAI-1
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CID
 Clinica
 Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)
 Diagnosi
 Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ;
ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT 
 Terapia
 Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono
eparina), Prot C attiva ricombinante.
CIRCOLO VIZIOSO
La coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist )  gli inibitori
della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.
TERAPIA DELLO SHOCK
PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!
Supporto alle funzioni vitali e d’organo
 Early Goal Directed Therapy
3. Antibioticoterapia (empirica  specifica)
4. Terapia “specifica “
 Farmaci agenti sul microcircolo (proteina C attivata)
 Immunoglobuline
 Antimediatori
4. Altre terapie
 Controllo intensivo della glicemia
 Cortisonici a basse dosi
1.
2.
X
X
Early Goal Directed Therapy
Early Goal Directed Therapy
SHOCK  DO2 (SAT%, Hb, CO)
SVR  ipovolemia relativa  CO
 funzione di pompa cardiaca  CO
IpoO2 SAT%
Trombosi del microcircolo   CO distrettuale
Early Goal Directed Therapy
DO2
VO2
Shift anaerobio
Early Goal Directed Therapy
IN
CO
SaO2
Hb
OUT
SVO2
VO2
Early Goal Directed Therapy
Liquidi
Amine
GR conc
 O2
Early Goal Directed Therapy
RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di
DO2
 Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEA
 Rivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12
EARLY GOAL DIRECTED TERAPY
Confronto Riduzione Mortalità Assoluta
18
16
14
12
10
%
8
6
4
2
0
EGD T
S t e ro ids
AP C
Ins ulin
S t re pt o k ina s e
in S T E M I
G p Iib/ IIIa - in
N ST EM I
Predittori indipendenti di mortalità a 24 h
ODDS RATIO (IC 95%)
p
Lattati (mmol/L)
1,4 (1,1-1,8)
0,0032
BPCO
8,9 (1,5-52,5)
0,0149
NPPV
30,2 (1,4-649,4)
0,0296
1,3 (1,0-1,6)
0,0368
Punteggio SOFA
Variabili escluse dal modello: CID; sO2; IRA; Ipossia tissutale; APTT.
BPCO: broncopneumopatia cronico-ostruttiva; NPPV: Non-invasive
Positive Pression Ventilation.
Predittori indipendenti di mortalità a 28 gg
ODDS RATIO (IC 95%)
p
Terapia insulinica domiciliare
(Si/No)
0,02 (0,02-0,31)
0,0037
Età (anni)
1,1 (1,02-1,11)
0,0062
24,6 (2,11-286,38)
0,0105
1,2 (1,03-1,39)
0,0175
Insufficienza renale acuta
Lattati (mMol/l)
Variabili escluse dal modello: Diabete; pH; punteggio SOFA; Procedure a
rischio pre-DEA; Ipossia tissutale.
1.
2.
3.
Colture
Ab-terapia
Sospetta infezione
2/4 parametri di sepsi
PAS<90 (dopo bolo) / Lac> 4.0
ATTIVAZIONE
SEPSIS TEAM
Prot C att
Steroids
Intensive insuline