IL DIRITTO ALL’INFORMAZIONE
IL DOVERE DI INFORMARE
Osservatorio medico-legale
UNA ESPERIENZA CONCRETA: IL DATA-BASE
DI UN CONSORZIO DI OSPEDALI CITTADINI
Sono stati classificati tutti i sinistri riconducibili a
responsabilità professionale segnalati all’Ufficio
Affari Legali dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre
2003 con lo scopo di:
1. presentare l’effettivo stato di sinistrosità
dell’Azienda al mercato assicurativo
2. contribuire ad analizzare e monitorare le
condizioni di sicurezza del paziente al suo
interno
IMPARARE DAGLI ERRORI
• L’osservatorio della Medicina assicurativa ha
una debolezza intrinseca: è capace di cogliere
solo quegli “errori” che stanno alla base delle
denunce dei pazienti, quindi solo, da un lato,
gli “errori” meno facilmente mascherabili, e,
dall’altro, quelle che sono, in realtà, più
propriamente le “insoddisfazioni” dei pazienti.
CIO’ NONOSTANTE …
• … la valorizzazione di questi reclami, in
un’ottica di customer satisfaction (appunto
la percezione che ha un utente della
qualità della prestazione ricevuta), è
senz’altro utile perché può produrre
riflessioni di un certo interesse.
Complicanze chirurgiche o delle procedure invasive
Ritardo di diagnosi o di trattamento
Mancata o insufficiente informazione al paziente
Infezione
Caduta del paziente
Reazione avversa ad un farmaco
Aborto
Complicanze dell'anestesia
Errore di indicazione, prescrizione e/o somministrazione farmacologica
Guasto o malfunzionamento o errore d'uso delle apparecchiature
Intervento chirurgico su una parte corporea sbagliata o un paziente sbagliato
Altro
N.B.
80
68
12
9
7
5
4
1
1
1
1
14
39,4%
33,5%
5,9%
4,4%
3,4%
2,5%
2,0%
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
6,9%
eventi così come denunciati dai pazienti,
indipendentemente dalla fondatezza della denuncia e
dall’esito successivo del contenzioso
LA FONTE PRINCIPALE
DI CONTENZIOSO

UNA CATTIVA COMUNICAZIONE
• Se la mancata o insufficiente informazione al
paziente viene lamentata espressamente solo
nel 5,9 % dei casi, circa la metà dei reclami
relativi alle prime due voci del data-base
(complessivo 64,4% dei sinistri) è leggibile
come problema di comunicazione con il
paziente.
COMPLICANZE CHIRURGICHE O
DELLE PROCEDURE INVASIVE
• Non solo casi di errata esecuzione materiale
di terapia chirurgica o della procedura
invasiva
o
errori
nel
trattamento
postchirurgico
che
delineano
un
comportamento censurabile da parte degli
operatori, ma tutti i “cattivi risultati”, quali ne
siano le ragioni, comprese le complicanze
inevitabili.
RITARDO DI DIAGNOSI O
TRATTAMENTO
• Non solo i casi caratterizzati da carenze relative
al momento diagnostico o da (eventualmente
conseguente) errore terapeutico, ma anche
quelli inerenti ad inevitabili evoluzioni della
primitiva condizione patologica del paziente.
R. Smith, “The NHS: possibilities for
the endgame”, BMJ, 318, 1999
All’opinione pubblica va detto finalmente che:
•
la morte è inevitabile
•
la maggior parte delle malattie gravi non può essere
guarita
•
gli antibiotici non servono per curare l’influenza
•
le protesi artificiali ogni tanto si rompono
•
gli ospedali sono luoghi pericolosi
•
ogni farmaco ha anche effetti collaterali
•
gli screening producono anche risultati falsi-negativi e
falsi-positivi
CDM 1998
Art. 30 Informazione al cittadino
Il medico deve fornire al paziente la più
idonea informazione sulla diagnosi, sulla
prognosi, sulle prospettive e le eventuali
alternative diagnostico-terapeutiche e sulle
prevedibili conseguenze delle scelte operate…
CDM - art. 30
Versione 1998
• Il Medico …
nell’informare il cittadino
dovrà tenere conto delle
sue capacità di
comprensione, al fine di
promuoverne la massima
adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche.
Nuova formulazione
• Il Medico … dovrà
comunicare con il
soggetto, al fine di
promuoverne la massima
partecipazione alle
scelte decisionali e
l’adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche
I DATI DELLA REALTA’
• 18 secondi: è il tempo che l’individuo ha a
disposizione per parlare prima di essere
interrotto dal Medico.
• Solo il 23 % dei pazienti riesce a
esprimere tutti i problemi con un racconto
continuo.
Dipartimento per la Salute e i servizi umani del
governo americano, 2001
Tra le pratiche che accrescono la sicurezza del
paziente sono indicate le procedure per acquisire il
consenso.
La pratica proposta come di provata efficacia consiste
nel “chiedere ai pazienti di ricordare e di riformulare
ciò che è stato detto loro durante il processo
dell’informazione”.
I FAMILIARI
 “Nella pratica professionale si instaura spesso, in casi
che non riguardino modeste patologie, una vera e
propria dinamica di gruppo che non si basa su alcun
diritto e potrebbe anzi essere considerata in contrasto
con il vigente Codice Deontologico. Ma … nella
maggior parte dei casi la pressione psicologica
esercitata dall’ambiente familiare è di tale portata,
e di tale legittimità morale, da non consentire
facilmente al Medico di prescinderne. Anche perché
il vero rischio, per lo stesso Medico, è proprio quello di
entrare in conflitto con i congiunti del paziente …” (A.
Fiori, Medicina legale della responsabilità medica,
Giuffrè Editore, 1999)
COSA SOGNANO I PESCI ROSSI
Marco Venturino, Mondadori 2005
• Odio parlare ai parenti! Non sopporto il loro dolore, quella
sofferenza smarrita che mi sbattono in faccia … Forse gli
architetti che progettano i reparti di Terapia Intensiva hanno
sentore di questo atteggiamento nei confronti dei parenti dei
malati, quindi assai raramente prevedono un posto dove
poterli sistemare per poterci parlare un po’ assieme. Nella
maggioranza delle Terapie intensive, e quella in cui lavoro è
fra queste, il colloquio con i parenti avviene nei corridoi o
negli spogliatoi o comunque in siti frequentati dal solito via
vai di persone che affollano questo luogo di cura. Per cui …
CDM 1995
• Spetta ai responsabili delle strutture di
ricovero o ambulatoriali stabilire le
modalità organizzative per assicurare la
corretta informazione dei pazienti in
accordo e collaborazione con il Medico
curante.
D.M. 18 marzo 1998
Linee guida di riferimento per l’istituzione e il
funzionamento dei comitati etici
• FUNZIONI
Il C.E. è chiamato a verificare … la
qualità
della
comunicazione
e
dell’informazione.
Il C.E. valuterà inoltre l’idoneità delle
condizioni logistiche e del tempo riservati
all’informazione.
LA “CARTA DI FIRENZE”
31 marzo 2005
Il tempo dedicato
all’informazione, alla
comunicazione e alla
relazione è tempo di cura.
La formazione alla
comunicazione e
all’informazione deve essere
inserita nell’educazione di
base e permanente dei
professionisti della Sanità.
COMPLICANZE INEVITABILI
OVVERO CATTIVE NOTIZIE
• “Comunicare male una cattiva notizia produce
nuove occasioni di sospetto e sfiducia … Si rende
necessario un training etico-psicologico per
acquisire competenze nella comunicazione col
malato”
(P. Cattorini, “A proposito di errori”,
in Gestire il rischio clinico per prevenire i conflitti,
I Quaderni di Janus, Zadigroma editore, 2004)
QuickTime™ e un
decompressore TIFF (LZW )
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
La malattia vista dal medico e la malattia vista dal
malato. E se per una volta i due punti di osservazione
coincidessero?
QUANDO LA CATTIVA NOTIZIA
E’ UN ERRORE
•
“Quando qualcosa va storto, è
quasi impossibile per un Medico
parlare sinceramente con il
paziente dei suoi errori. I legali
degli ospedali avvertono i dottori
che non devono mai far capire di
aver sbagliato, perché la loro
confessione potrebbe finire in
Tribunale e costituire una prova
della loro colpevolezza. Al
massimo un Medico può dire:
<Mi dispiace che le cose non
siano andate come speravamo>”
SVELARE L’ERRORE?
• Il Code of Medical Ethics dell’American Medical
Association Council on Ethical and Judicial
Affairs (2000) enfatizza la RESPONSABILITA’ in
capo ai Medici di riconoscere con i pazienti i
propri errori.
• Recenti standard (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organization, 2004)
legano l’accreditamento degli ospedali alla
comunicazione degli “eventi avversi”.
Mazor, K. M. et. al. Ann Intern Med
2004;140:409-418
• Spiegare bene cosa sia accaduto, assumersi la
responsabilità dei propri errori, chiedere scusa e
rassicurare i pazienti che si lavorerà per evitare che errori
simili si ripetano (“I am sorry that it happened. … We have
a committee on patient safety here that looks at exactly
this type of problem. The first order of business at the next
meeting will be to work out a system so that this doesn’t
happen again”) non garantisce dal contenzioso, ma può
influire positivamente sull’evoluzione del rapporto medicopaziente e non sembra invece incrementare il numero
delle denunce.
E GLI INFERMIERI?
• L’infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona
e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche
al fine di … consentire all’assistito di esprimere le
proprie scelte.
• L'infermiere, nell'aiutare e sostenere la persona
nelle scelte terapeutiche, garantisce le informazioni
relative al piano di assistenza ed adegua il livello di
comunicazione alla capacità del paziente di
comprendere. Si adopera affinché la persona
disponga di informazioni globali e non solo
cliniche e ne riconosce il diritto alla scelta di non
essere informato. (Codice deontologico, 1999)
WHEN CONSENT ISN’T INFORMED ENOUGH
AJN, April 2005, Vol. 105, n. 4
• Susan Shaw, ostetrica neoassunta al
Lambeth Juncion Community Hospital, Ms
Kane, gravida alla 37.ma settimana, e la
dott.ssa Marla Sharpe.
• Quale responsabilità in capo all’ostetrica?
• Come avrebbe dovuto gestire la
situazione?
WHEN CONSENT ISN’T INFORMED ENOUGH
AJN, April 2005, Vol. 105, n. 4
• Usare il tempo prima dell’arrivo del Medico per
sondare l’effettivo livello di comprensione delle
informazioni da parte della paziente
• Chiamare il Medico prima del suo arrivo in
reparto e informarlo che nel colloquio con la
paziente era chiaramente emerso che la donna
non aveva compreso che esisteva la possibilità
di dover effettuare un taglio cesareo d’urgenza
… “Potremmo fissarle un altro appuntamento?”
• Confrontarsi con il suo supervisore o i colleghi,
che conoscevano meglio il Medico.
WHEN CONSENT ISN’T INFORMED ENOUGH
AJN, April 2005, Vol. 105, n. 4
• Supponiamo che la dottoressa Sharpe fosse
solita non informare adeguatamente le sue
pazienti e questo nonostante le proteste del
personale infermieristico.
• Discutere il problema con il singolo Medico ed
eventualmente con altri medici.
• Se invece il problema è istituzionale, coinvolgere
il Comitato per la qualità, eventualmente il
Comitato etico o anche sollecitare l’intervento
del Collegio per una presa di posizione ufficiale.