Gestione del
paziente nel
postoperatorio
L. Mori – C. Mazzino
Centro Benedetto Acquarone
19 Marzo 2005
GESTIONE POSTOPERATORIA
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Valutazione dei segni vitali
Controlli ematochimici
Terapia
Sng
Digiuno/rialimentazione
Drenaggi
Mobilizzazione
Catetere vescicale
Medicazioni
VALUTAZIONE DEI SEGNI
VITALI
• PA
• FC
• DIURESI (almeno 30 ml/ora)
• TEMPERATURA
• (PVC) – monitoraggio subintensivo
Ogni 8 ore nei primi due giorni p.o.
Se interventi settici-urgenti
MONITORAGGIO CONTINUO
CONTROLLI EMATOCHIMICI
• Di routine al termine dell’intervento ed in
ogni giorno successivo sino alla
rialimentazione con completa canalizzazione
–
–
–
–
–
–
Emocromo
Azotemia
Creatininemia
Elettroliti
Glicemia
Altri ed eventuali secondo il quadro clinico ed il
tipo di intervento
BILANCIO IDRICO
– Perdite misurabili
• Urine (1200-1500/die; di più nell’insufficienza
renale; 0-400 ml nell’oligoanuria)
• Feci (eventuali – circa 200 ml)
• Drenaggi esterni
– Perdite non misurabili esterne:500-1000
ml/die; aumentano per febbre (2,5 ml/kg/die
per grado), iperventilazione, sudorazione
• Da perspiratio (75%) e ventilazione (25%)
– Perdite non misurabili interne (terzo spazio):
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Edemi
Sequestro di liquidi nelle sedi di chirurgia
Traumi
Infiammazione
Nell’intestino occluso
Nei versamenti
BILANCIO: casi particolari
• Nell’anziano il rene concentra meno: fornire liquidi
ed elettroliti per una diuresi di 2000 cc/die,
eventualmente stimolare con diuretici. Bilanciare
l’esigenza di liquidi con eventuali controindicazioni
dovute a cardiopatie gravi
• Cardiopatie e/o ipertensione: tendenzialmente
mantenere le introduzioni ai valori bassi dei range
di fabbisogno.
• Nel malnutrito / ipoalbuminemico / cirrotico
considerare la possibilità che coesistano ipovolemia
e iperidratazione tessutale (edemi o succulenza dei
tessuti, spesso per ipoalbuminemia): strategia che
miri a recuperare l’acqua interstiziale ( albumina,
liquidi in misura un po’ inferiore alle necessità
stimate, diuretici)
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TERAPIA
Antiacidi
Antibiotici
Antitrombotici
Antidolorifici
Antiemetici
Liquidi ev (riequilibrio idroelettrolitico)
SUPPLEMENTARE VOLUME A VOLUME
EVENTUALI PERDITE NON FISIOLOGICHE
SUPERIORI A 500 ML/DIE
Per digiuni previsti fino a 5-6 giorni sono sufficienti
solo glucosate al 5% e saline; diversamente NPT
gradualmente da II-III p.o.
Gestione del dolore postoperatorio
•
E’ un dolore acuto ed insorge in seguito ad un’offesa alle strutture
intertegumentali di un sistema od organo
•
Il danno tissutale provoca la liberazione di sostanze come ioni potassio,
bradichinina e serotonina che inducono, mediante complessi meccanismi “a
cascata” una alterazione della sensibilità dolorifica indotta da uno stimolo in
modo che questa ne risulti enormemente accentuata (IPERALGESIA)
• Effetti sistemici del dolore postoperatorio:
– Limita la tosse, i respiri profondi favorendo le complicanze
respiratorie
– Iperglicemia
– Ipermetabolismo con perdita di proteine per catabolismo e
riduzione della massa muscolare
– (Catecolamine, angiotensina) Ritenzione idrosalina, vasocotrizione,
tahicardia, ipertensione, disritmia con conseguente ischemia
miocardica nei paz. suscettibili
– Inibizione riflessa della funzione gastrointestinale con ileo
postoperatorio, nausea e vomito
– Leucopenia e linfopenia con abbassamento delle resistenze ai
patogeni e maggiore esposizione ad infezioni
– Ipercoagulabilità con aumentata incidenza di eventi
tromboembolici
Gestione del dolore
postoperatorio
Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione nel DPO
sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa
la terapia farmacologica:
1.
analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina,
fentanyl, buprenorfina, tramadolo)
2. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac,
ketorolac, propacetamolo)
3. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina)
Tali farmaci, usati per vie e modalità diverse, impediscono
variamente la trasmissione, il wind-up e le modificazioni
neuronali o riducono la sensibilizzazione periferica dovuta
alla presenza di sostanze coinvolte nella genesi del dolore
Gestione del dolore postoperatorio
VIA
Complessità
os, im
1
os, im, ev
2
Tramadolo / FANS / analgesici non oppioidi a dosi e ritmi fissi
im, ev
2,5
Oppioidi postoperatori a dosi e ritmi fissi
im, ev
3,5
ev
3,5
perinervosa
5
ev o sc
5
ev
6
Boli intermittenti epidurali con anestetici locali
epidurale
7
Boli intermittenti epidurali con oppioidi
epidurale
7,3
Infusione epidurale continua con an. locali + oppioidi
epidurale
7,5
subaracnoideo
8
spinale
8,3
subaracnoideo
9
intrapleurica
10
PROTOCOLLI
Tramadolo / FANS / sedativi al bisogno
Oppioidi pre o intraoperatori
Tramadolo / FANS / analgesici in pompa elastomerica
Blocchi anestetici loco-regionali
Oppioidi maggiori in pompa elastomerica
PCA
Boli intermittenti per via subaracnoidea
PCA in epidurale e/o subaracnoidea
Infusione subaracnoidea continua con an. locali + oppioidi
Analgesia intrapleurica
De Nicola, 1997
Gestione del dolore postoperatorio
• Allo stato attuale in gran parte degli ospedali italiani la
disponibilità di risorse non va oltre la possibilità di poter
intraprendere un trattamento che superi il grado 5 di
complessità.
• Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei
valori terapeutici è ben consolidato in altri campi della
medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi
cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici
continuano a essere somministrati erroneamente secondo
necessità.
•
“Si dovrebbe inculcare, nelle nuove leve, l'idea che il dolore
debba essere trattato come un'infezione, mantenendo nel
sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici.”
(De Nicola, 1994)
• Di recente introduzione nella pratica clinica è il concetto di
"preemptive analgesia". E' stato suggerito che la
somministrazione preoperatoria di NSAIDs, inibendo la
produzione di PG, possa ridurre l'iperalgesia primaria e
secondaria e quindi il dolore postoperatorio (46).
SNG
Decomprime lo stomaco evacuandone
le secrezioni. Nella pratica clinica
deve essere rimosso quando il
paziente è canalizzato e riacquista
la peristalsi (III-IV p.o); in tutti i
casi è bene attendere che il
drenaggio sia < 300-500 ml/die.
DIGIUNO/RIALIMENTAZIONE
• Dieta liquida alla ripresa della peristalsi in coincidenza con la
rimozione del SNG
• Dieta semiliquida il giorno successivo (minestrina, frutta
cotta, the’, fette biscottate, marmellata)
Secondo alcuni Autori (Reissman PT, Ann Surg 1995 – Hartsell
PA, Arch Surg, 1997) la rialimentazione precoce – dieta
liquida in I p.o. e dieta regolare entro le prime 24-48 ore –
dopo interventi di resezione colica non presenta differenze
significative per quanto attiene il vomito, la necessità di
reinserire il SNG, durata dell’ileo paralitico, durata della
degenza , deiscenze anastomotiche ed insorgenza
complessiva di complicanze
DRENAGGI
• Funzione di drenare le secrezioni sierose o sieroematiche che si formano, prevalentemente nei
primi 2-3 giorni dall’intervento, dalla sede
chirurgica.
• Segnalano tempestivamente una perdita da
anastomosi o suture o da visceri cavi contigui
(URINA!!); in caso di fistolizzazione, funzione,
spesso vitale, di esteriorizzare il materiale della
fistola; se non è indicato reintervento vanno lavati
ogni giorno e lasciati in sede fino a guarigione
RIMOZIONE IN TEMPI DIVERSI SECONDO IL
TIPO DI INTERVENTO
MOBILIZZAZIONE
PRECOCE !
Fin dalla sera stessa dell’intervento o dal
giorno successivo, posizionando il paziente
seduto in poltrona per alcune decine di
minuti più volte al giorno. Serve a
migliorare la ventilazione polmonare, la
circolazione e riduce gli effetti
dell’allettamento.
“I medici devono sempre considerare il completo
riposo a letto come una forma di trattamento non
fisiologica e decisamente pericolosa, da prescrivere
solo su indicazione specifica e sospendere appena
possibile”
W. Dock, J Am Med Ass, 1941
CATETERE VESCICALE
• Viene generalmente rimosso in III-IV p.o.
• GINNASTICA VESCICALE ?
Non esistono sufficienti evidenze per
raccomandarla di routine, soprattutto nei
cateterismi brevi.
E’, comunque, utile per valutare se il paziente
percepisce lo stimolo e, maggiormente negli
uomini, può ridurre l’incidenza di disfunzioni
alla ripresa della minzione spontanea.
NON DEVE ESSERE PRATICATA AD
ORARIO FISSO!!
MEDICAZIONI
• Ferita pulita non complicata: la sostituzione delle
garze deve essere effettuata una volta (IV p.o.)
prima di rimuovere la sutura (VIII p.o.)
• Ferita sospetta: fluttuazione, arrossamento,
dolore; togliere 1-2 punti di cute, divaricare i lembi
con un ferro e ricercare fino alla fascia l’eventuale
raccolta
– Siero-ematica: drenare anche comprimendo i bordi,
lavare con acqua ossigenata e zaffare con garza
imbevuta di Dakin; ripetere ogni giorno fino a chiusura
per seconda o a risutura
– Purulenta: ricercare eventuale prolungamento
sottofasciale e in tal caso togliere anche un punto di
fascia; lavare con acqua ossigenata e zaffare in
profondità con garza iodoformica o imbevuta di
Betadine diluito
STOMA
1.
2.
3.
4.
5.
CARE
Misura del diametro della stomia (incisione >3mm
della stomia)
Pulizia della cute (acqua di rubinetto); completa
asciugatura
Posizionamento del sacchetto
Manutenzione (verrà cambiata 2 volte nelle 24
ore)
Irrigazione ogni 2-3 giorni (colostomia
sigmoidea)
•
•
•
•
I irrigazione anche in VIII p.o.
Ogni 2 –3 giorni
Posizione eretta o seduta
800 ml di acqua tiepida in meno di
5 minuti
• Evacuazione in due tempi
• Solo sigmoidostomie o
trasversostomie sinistre
• No se coliti attiniche, se
diverticolosi, se angina pectoris, se
diarrea
COMPLICANZE
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•
Problemi respiratori
Oliguria, anuria
Ritenzione urinaria acuta
Febbre postoperatoria
Alterazioni dell’equilibrio idrico ed elettrolitico
Deiscenza anastomotica
Stenosi anastomotica
Emorragia anastomotica
Ascesso intraaddominale
Occlusione intestinale
Pancreatite acuta postoperatoria
Fistola urinaria
Complicanze di eventuale stomia
COMPLICANZE RESPIRATORIE
(atelettasia, bronchite e polmonite,
broncospasmo,ipossiemia, embolia)
Atelettasia: dal greco ateles (imperfetto) + ektasis
(espansione): collasso del parenchima da ostruzione di un
bronco: nei casi estesi ipossia e predisposizione
all’infezione alveolare. Responsabile di circa il 90% di
tutte le complcanze respiratorie postoperatorie
Microatelettasie subcliniche sono quasi sempre presenti sino
alla II – III p.o.
Sono in causa le secrezioni mucose che tappano il bronco o
anche diffusamente le piccole vie aeree (microatelectasie,
soprattutto nelle zone con minore escursione ventilatoria)
• respiro uniforme non interrotto da respiri profondi
• ridotta attività del surfactante
pp cause
• ridotta clearance ciliare
• ridotta escursione diaframmatica (incisioni alte)
{
Le complicanze si manifestano soprattutto come :
• Comparsa di infiltrati radiograficamente visibili
• Abnorme reperto della emogasanalisi
• Sibili all’auscultazione, ronchi, rantoli e
respirazioni rapide e superficiali con inefficace
risposta della tosse.
• Queste alterazioni sono seguite da febbre,
irrequietezza, aumentata frequenza del polso,
dispnea e cianosi, comparsa di materiale purulento
nelle secrezioni tracheobronchiali
Atelettasia acuta
-dispnea e cianosi, tachicardia, rumori respiratori diminuiti o assenti,
ottusita’ alla percussione, ridotta espansione toracica, diminuita
pressione sanguigna, temperatura aumentata-
• Mobilizzare il paziente
• Educarlo a tossire con forza tenendo le mani sulla ferita
(per eliminare le secrezioni bronchiali)
• Ginnastica respiratoria (INCENTIVATORI CHE
ESERCITANO L’INSPIRAZIONE - PEEP)
• Percussioni toraciche sull’area atelectasica
• Broncoaspirazione con sondino nasotracheale
• Vibrazione
• Drenaggio posturale
La somministrazione supplementare di ossigeno è
indicata nel trattamento di pazienti in decorso
postoperatorio ogni qualvolta sia documentata una
PaO2<55 mmHg.
Deve essere somministrato con cautela nei pazienti
ipercapnici al fine di scongiurare una depressione
della ventilazione
OLIGURIA -ANURIA
Oliguria= produzione di urina < 20 ml/h
L’anuria è evento raro e la causa più frequente è l’ostruzione vescicale
Sempre cateterismo prima di qualunque altra procedura
PRERENALE: FLUSSO EMATICO DEL RENE
(CHE DIPENDE DA VOLEMIA E
PRESSIONE ARTERIOSA).
OLIGURIA
RENALE: Insufficienza Renala Acuta
OLIGURIA PRERENALE
• L’adeguatezza della pressione arteriosa sistemica
è di facile valutazione
• In caso di ostruzione intestinale o di peritonite vi
può essere ipovolemia
• Il rapporto azotemia/creatininemia sale da 10:1 a
15:1 o più
• Se la pressione nel cuneo dell’a. polmonare
misurata con catetere di Swan-Ganz è bassa (< 1520 cm H2O) può essere utile espandere il volume
intravascolare
• In mancanza di questo, se non si sospetta shock
cardiogeno (turgore cutaneo, distensione delle
vene del collo, edema polmonare acuto) se è
presente deplezione volemica si otterrà una
risposta positiva alla somministrazione di soluzione
isotonica (“ex iuvantibus”)
OLIGURIA RENALE (IRA)
•
PP cause preoperatorie:
•
PP cause intraoperatorie:
•
PP cause postoperatorie
–
–
–
–
–
Ipoperfusione secondaria a deidratazione o shock
Emorragia
Sepsi
Ustioni
IMA
– Ipotensione
–
–
–
–
Ipotensione
Shock
Reazioni trasfusionali
Antibiotici (aminoglucoside/aminoglucoside-cefalosporina)
Normalmente azotemia e creatinina aumentano di pari passo.
Un aumentato catabolismo può far salire l’azotemia
sproporzionatamente rispetto alla creatinina
In caso di mioglobinuria postraumatica può salire la creatinina in
eccesso rispetto all’azotemia
Se lo scompenso renale viene diagnosticato nella fase iniziale e la
volemia è normale, la somministrazione di mannitolo o di furosemide può
essere utile; viceversa in fase conclamata ne potranno derivare
rispettivamente sovraccarico circolatorio ed effetti ototossici
Ritenzione urinaria acuta
• Fattori meccanici correlati al sovvertimento
anatomico dei visceri pelvici (+++ Miles)
• Fattori correlati all’anestesia
• Ipertrofia prostatica
• Edema e fibrosi della dissezione pelvica
• Denervazione vescicale da dissezione pelvica
allargata (lesioni sul plesso pelvico – parasimpatico
– che regola la contrazione del m. detrusore ed il
rilassamento del collo vescicale e riceve gli stimoli
sensitivi per distensione della vescica)
Ritenzione urinaria acuta
TRATTAMENTO
• Risoluzione
spontanea (entro
12h)
• Catetere a
permanenza da 6
settimane a 6 mesi
• Farmaci che
favoriscono il
rilasciamento del
collo vescicale
(alfuzosina
cloridrato)
• Cateterismo
intermittente
• UROLOGO!
FEBBRE POSTOPERATORIA
•
•
•
•
•
NELLE PRIME 24 ORE
Inalazione di contenuto
gastrico
Atelectasia
Intervento (soprattutto se
esteso o successivo a
grave trauma)
Trasfusioni
Farmaci
•
•
•
•
•
•
•
DOPO LE PRIME 24 ORE
Inalazione di contenuto
gastrico
Atelectasia – focolaio bpn
Infezione della ferita
chirurgica (ma clostridi e
streptococchi gruppo A
anche nelle prime 24 ore)
– presenza di gas
sottocutaneo fortemente
indicativa per clostridi
Flebite
Infezione CVC
Infezione urinaria
Infezione intraaddominale
Controllo cartella clinica
Esame del paziente
RX TORACE
Emocromo
Analisi delle urine
Accertamenti sul quadro addominale (ECO, TAC)
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
IPOPOTASSIEMIA (cause):
• Perdite gastrointestinali (es. vomito, diarrea, SNG)
• Perdite renali (terapia diuretica)
• Inadeguata somministrazione (digiuno, fluidoterapia senza K+,
alcoolismo)
• Iperaldosteronismo, iperidratazione
• Spostamento intracellulare per alcalosi, somministrazione ev di
bicarbonato, di soluzioni glucosio-insulina, stimolazione
adrenergica
I sintomi compaiono per valori < 2.5mEq/l e consistono in astenia e
debolezza generalizzata; in corso di terapia digitalica: segni di
intossicazione digitalica fino a FA parossistica ed aritmie
ventricolari.
L’effetto più pericoloso è la terapia reintegrativa: infusione lenta
di KCl ev non > a 40 mEq/l di concentrazione e 10 mEq/l di
velocità. (rischio di brusca iperpotassiemia in seguito a rimpiazzo
rapido)
Si devono reintegrare 100-200 mEq ogni mEq di K sierico sotto la
norma
Ricordare anche: utilizzo di diuretici risparmiatori di potassio e/o
di ACE inibitori
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
IPERPOTASSIEMIA - >5 mEq/l - (cause):
• Diminuita escrezione renale con filtrato < 10 ml/m’ (IRA, IRC,
oliguria da disidratazione)
• Rapida fuoriuscita dalle cellule (acidosi, tessuti traumatizzati o
ustionati, emolisi, sepsi grave, farmaci citotossici, sanguinamenti
gastroenterici)
• Eccessiva introduzione (supplementazioni, trasfusioni)
Effetti: deficit neuromuscolare con astenia, parestesie, paralisi
muscolari, diarrea, cardiotossicità (se > 6.5 mEq/l) con T alte
ed appuntite, S-T depreso, arresto atriale, sino a fibrillazione
e arresto ventricolare
Trattamento:
• Ca gluc 30-50 mg/ kg per antagonizzare gli effetti sul cuore
• Bicarbonato di sodio 40-50 mEq ev in 5-10’
• Soluzioni con glucosio e insulina in rapporto di 1 UI ogni 3 gr di
glucosio
• Β2 stimolanti (Albuterolo) 10-20 mg diluiti in 4 ml ed inalati in
10’
• Diuretici tipo furosemide e bumetanide
• Resine a scambio cationico (in caso di insufficienza renale):
Kayexalate 1 grammo /Kg per via rettale o per os
• Dialisi (quando in corso di IRA le altre misure terapeutiche
hanno fallito)
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
La sodiemia esprime la relazione tra soluti ed acqua
corporea ed è intimamente connessa allo stato di
idratazione; il sodio esercita la gran parte del potere
osmotico dei liquidi in cui è presente
IPONATRIEMIA (<135 mEq/l)
•
Ipervolemica: è frequente nei pazienti più anziani e in quelli
con scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale e
grave epatopatia. Il trattamento ottimale si basa sulla ridotta
somministrazione di liquidi.
•
Normovolemica:
1. In soggetti con modica disfunzione cardiaca o renale sottoposti
ad infusione di soluzioni ipotoniche. Terapia: soluzioni clorurate
isotoniche
2. In caso di inappropriata secrezione postoperatoria di
adiuretina con eccessiva ritenzione di acqua libera e riduzione
della sodiemia. Terapia: limitata somministrazione di liquidi
•
Ipovolemica: rara nei pazienti chirurgici, in caso di inadeguata
reintegrazione di acqua e sodio o di gravi perdite per diarrea
vomito o raccolte nel terzo spazio come in caso di
peritonite.La terapia consiste in una maggiore somministrazione
di acqua e di sodio
NEI casi gravi con sodiemia < 110 mEq/l e rischio di convulsioni ed edema
cerbrale: trattamento aggressivo con saline ipertoniche o con NaCl al 3%
ma gravi rischi di sovraccarico di circolo e cerebrali
ALTERAZIONI ELETTROLITICHE
IPERNATRIEMIA
1. Da disidratazione con deplezione eccessiva ed
incongrua di acqua
2.
Da trasfusione di soluzioni ipertoniche (sangue o emoderivati)
I pazienti con (1) appaiono con ridotto turgore
cutaneo, secchezza delle mucose, spesso
ipotensione ortostatica con tachicardia. Il
rapporto azotemia/ creatinina è di solito elevato
e > di 20:1.
La terapia consiste in una reintegrazione salina (sodio
e acqua)
Deiscenza anastomotica
• Ampia: peritonite stercoracea
• Tamponata (da tenue, omento o organi
pelvici): ascesso perianastomotico
Cavità peritoneale
Peritonite diffusa
Lume intestinale
Miglioramento clinico
Secrez. purulenta dall’ano
Ferita, drenaggio
Fistola stercoracea
Se dubbi: CLISMA CON MDC IDROSOLUBILE
Deiscenza anastomotica
• Trattamento chirurgico – stomia
• Trattamento conservativo
– NPT
– Lavaggio transcorrente
– Posizionamento di sonda di Foley per via
combinata percutanea-endoscopica (?)
– Colla di fibrina (?)
Stenosi anastomotica
• Frequente esito di deiscenza
subclinica o di ischemia dei monconi
anastomotici
TRATTAMENTO
• Dilatazione
perendoscopica con
Hegar
• Reintervento
chirurgico
Emorragia anastomotica
Può dipendere da emostasi inadeguata
della linea di sutura (entro le prime
24 ore) o da deiscenza dell’anastomosi
(VII-XIV p.o.).
TRATTAMENTO
• Conservativo
• Revisione
chirurgica
Ascesso intraaddominale
•
•
•
•
Subfrenico
Loggia splenica
Pelvico
Perianastomotico
TRATTAMENTO
• Drenaggio
percutaneo eco/TC
guidato
• Drenaggio
chirurgico
Occlusione intestinale
Se ileo paralitico per più di 5-6 giorni, possibili
cause:
• Ascesso intraaddominale
• Deiscenza parziale dell’anastomosi
• Ischemia
• Turbe metaboliche
• Effetti collaterali di farmaci
• Incarceramento di un’ansa in sede
pericolostomica
• Volvolo, torsione su briglia
• Ernia interna
• Ernia di un’ansa in una deiscenza della
peritoneizzazione (se assente aderenza nello
scavo pelvico)
• Tamponamento di anse del tenue da deiscenza
Pancreatite Acuta Postoperatoria
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Fermare l’autodigestione: mettere a riposo la
ghiandola (digiuno, sondino, blocco secrezione
enzimatica H2 bloccanti, blocco enzimi attivati
somatostatina/gabesato);
Terapia antibiotica
Prevenire e trattare le complicanze
Togliere il dolore
Ripristino equilibrio elettrolitico/osmotico e
supporto calorico: Albumina, aminoacidi a catena
ramificata, glucosio 30 Kcal/Kg/die, insulina ad
alte dosi, apporto lipidico, fabbisogno calorico
40Kcal/Kg
Eliminare i fattori etiologici
Fistola urinaria
• Lesioni di ureteri o vescica
Se non riconosciuta intraoperatoriamente può
manifestarsi con:
– Urinoma pelvico o retroperitoneale (febbre urosettica
con brivido ,dolore lombare o pelvico)
– Anuria (se legatura bilaterale)
– Fistola ad alta portata da drenaggio o da fuoriuscita di
materiale inizialmente scuro (urina + siero, sangue e pus)
e poi progressivamente più chiaro – analisi su materiale
drenato –
TRATTAMENTO
• Conservativo
• Stent pig-tail
• Reintervento
chirurgico
Complicanze della colostomia
Sono quasi sempre causate da errori di
tecnica chirurgica
• Prolasso (2-11%)
• Ernia parastomale (27-36.7%)
• Stenosi (2-5%)
• Suppurazione peristomale (2-5%)
• Emorragia (rara, tardiva)
COLECISTECTOMIA
• Degenza prevista: 4-5 gg (2-3 gg se
laparoscopica)
• Monitoraggio specifico:
– Elezione: nessuno
– Urgenza: può essere indicato il ricovero in UTIC
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il
giorno dell’intervento
• Rialimentazione:
– Liquida in I (lap), II giornata p.o.
– Completa: in II (lap), IV giornata p.o.
• Complicanze p.o.:
•
–
–
–
–
Infezione della ferita
Ascesso intraaddominale
Lesioni iatrogene della via biliare
Atelectasia del lobo polmonare inferiore destro
DRENAGGI: 1 drenaggio sottoepatico da rimuovere in II-III
p.o.
Esplorazione del coledoco
(coledocotomia)
• Degenza prevista: 6-10 gg
• Monitoraggio specifico: nessuno
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento
• Rialimentazione: con la ripresa della funzione intestinale
• Copertura antibiotica: preoperatoria e proseguita per 48
ore
• Tubo a T: viene mantenuto collegato ad un drenaggio
gravitario per i primi 5-6 giorni quando in genere il debito
biliare scende al di sotto dei 300 ml/24h. Poi viene
eseguita chiusura di prova ad orario e successiva chiusura
permanente. Asportazione dopo 21-28 gg.
• Complicanze p.o.:
– Infezione di ferita
– Ascesso sottoepatico
– Dislocamento del tubo a T (> output biliare da drenaggio
sottoepatico)
– Ritenzione di calcoli
– Pancreatite (trattamento conservativo)
• DRENAGGI: 1 drenaggio sottoepatico (da rimuovere dopo
chiusura del Kehr) + tubo a T
RESEZIONE PANCREATICODUODENALE
• Degenza prevista: 10-20 gg
• Monitoraggio specifico: si (intensivo , subintensivo nei
primi giorni)
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno dopo
l’intervento
• Rialimentazione: con la ripresa della funzione intestinale e
non prima della V p.o.
• Copertura antibiotica: preoperatoria e proseguita per 3-5
giorni
–
–
–
–
–
Emorragia
Ascessi locali o peritonite diffusa (deiscenza anastomotica)
Insufficienza renale
Fistola pancreatica
Pancreatite del moncone
• DRENAGGI: 2 da rimuovere in VI-VIII p.o.
SPLENECTOMIA
• Degenza prevista: 6-10 gg
• Monitoraggio specifico: controllo delle piastrine; controllo
e prevenzione di insufficienza respiratoria; frequente
associazione a fratture costali; utile controllo EGA
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno dopo
l’intervento
• Rialimentazione: con la ripresa della funzione intestinale
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.:
–
–
–
–
Emorragia dal letto della splenectomia (vasi brevi!)
Atelectasia del lobo polmonare inferiore sinistro
Ascesso sottofrenico
Febbre postsplenectomia (si ritiene che derivi dal trauma
operatorio alla coda del pancreas)
– Trombocitosi “di rimbalzo”
• DRENAGGI: 1-2 da rimuovere in IV-VI p.o. (in
base al debito)
Ernioplastica inguinale
• Degenza prevista: 1-2 gg
• Monitoraggio specifico: nessuno
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento
• Rialimentazione: giorno dell’intervento
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.:
– Ematoma scrotale (ghiaccio, sollevamento, eventuale
drenaggio chirurgico)
– Infezione ferita
– Recidiva (a causa di un sacco erniario o di un’ernia femorale
sfuggiti all’osservazione o a plastica non perfettamente
eseguita)
– Lesioni delle vie urinarie
– Emorragia retroperitoneale
– Sezione dei vasi spermatici o del vas deferens
• DRENAGGI: NO
Plastica di laparocele
• Degenza prevista: 5-7 gg
• Monitoraggio specifico: la distensione addominale può
provocare rottura della plastica: in tal caso, applicare
medicazione compressiva ed eventualmente SNG
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento; evitare movimenti che comportino sforzo
• Rialimentazione: con la ripresa della funzione intestinale
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.:
– Infezione della ferita
– Raccolta sierosa (drenaggi !!)
• DRENAGGI: 1-2 sottocutanei in aspirazione da
rimuovere in VI-VIII p.o.
RESEZIONE ILEALE
• Degenza prevista: 5-7 gg
• Monitoraggio specifico: nessuno
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento (elezione)
• Rialimentazione: dalla IV giornata con la ripresa della
funzione intestinale; eventuale NPT
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria ed e
eventuale prosecuzione secondo i casi (urgenza)
• Complicanze p.o.:
–
–
–
–
Complicanze settiche (raccolte purulente intraaddominali)
Deiscenza dell’anastomosi
Deiscenza della ferita
Occlusione postoperatoria (da differenziare da ileo paralitico
persistente)
• DRENAGGI: 1-2 da rimuovere in V-VII p.o.
RESEZIONE COLICA
• Degenza prevista: 7-10 gg
• Monitoraggio specifico: eventuale monitoraggio
intensivo/subintensivo in urgenza
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento
• Rialimentazione: dalla IV giornata con la ripresa della
funzione intestinale; eventuale NPT
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria +
prosecuzione per 2-5 giorni
• Complicanze p.o.:
– Infezione della ferita
– Ascessi intraaddominali
– Deiscenza dell’anastomosi
• DRENAGGI: 1-2 da rimuovere in VI-VIII p.o.
Tiroidectomia
• Degenza prevista: 3 gg
• Monitoraggio specifico: attenzione alla frequenza
respiratoria ed alla modalità di respiro; eventuali segni di
ipocalcemia
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il giorno
dell’intervento; dopo l’intervento i pazienti devono essere
tenuti sollevati di 30° per ridurre al minimo il
sanguinamento venoso
• Rialimentazione: giorno dell’intervento
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.:
– Emorragia (IMMEDIATA REVISIONE CHIRURGICA))
– Lesione del nervo laringeo ricorrente: se monolaterale
provoca raucedine, se bilaterale causa ostruzione laringea
con necessità di eseguire una tracheostomia immediata.
– Ipocalcemia (ansia , ipoestesia circumorale, formicolii,
tetania): supplementazione di calcio + vit D
DRENAGGI: 1-2 da rimuovere in II p.o.
Emorroidectomia
• Degenza prevista: 1-2 gg
• Monitoraggio specifico: controllo
sanguinamento anale
• Posizione ed attività: fare alzare il
paziente il giorno dell’intervento
• Rialimentazione: giorno dell’intervento
• Copertura antibiotica: profilassi
preoperatoria (se intervento di Longo)
• Complicanze p.o.:
– Emorragia
– Ritenzione urinaria acuta
Mastectomia
• Degenza prevista: 5-8 gg
• Monitoraggio specifico: controllo sanguinamento
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il
giorno dell’intervento
• Rialimentazione: giorno dell’intervento
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria
• Complicanze p.o.:
– Necrosi della ferita chirurgica
– Infezione della ferita
– Limitazione della mobilità del braccio
• DRENAGGI: 1-2 da rimuovere IV-VIII p.o. in base
al debito
Appendicectomia
• Degenza prevista: 3-5 gg
• Monitoraggio specifico: nessuno
• Posizione ed attività: fare alzare il paziente il
giorno dell’intervento
• Rialimentazione: con la ripresa della funzione
intestinale
• Copertura antibiotica: profilassi preoperatoria ed
eventuale prosecuzione in urgenza
• Complicanze p.o.:
–
–
–
–
–
–
Infezione di ferita
Ascesso pelvico
Ascesso pericolico e subepatico
Ascesso sottofrenico peritonite diffusa
Pileflebite con ascesso epatico
Fistola fecale
• DRENAGGI: si in caso di peritonite purulenta;
rimozione dopo 3-4 giorni