DIPARTIMENTO CHIRURGICO
USL1 - IMPERIESE
S.C. CHIRURGIA GENERALE
“LA PANCREATITE ACUTA:
TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA”
DIRETTORE:
Sestri Levante, 20 gennaio 2007
GIANLUIGI PESCIO
IL TRATTAMENTO APERTO
DELLE COMPLICANZE
SETTICHE
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
Gianluigi Pescio Marco Abete
LE COMPLICANZE SETTICHE
DELLA PANCREATITE ACUTA
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
1. ASCESSO PANCREATICO
2. PSEUDOCISTI PANCREATICA INFETTA
3. NECROSI PANCREATICA INFETTA
sono tre gravi complicanze
potenzialmente letali che si manifestano
nel 5% circa dei pazienti
affetti da Pancreatite Acuta
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
La MORTALITÀ nella
Pancreatite Acuta Severa (PAS)
ha un andamento bimodale:
• PRECOCE (entro 14 giorni)  MOF
2. TARDIVO  complicanze settiche
(con MOF spesso associata)
Carnovale et al. J Pancreas 2005
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
• Le complicanze settiche si sviluppano
nel 40-70% dei pazienti
con una mortalità dell’80%
• Si rilevano:
- nel 24% dei casi nella seconda settimana
- nel 71% nella quarta settimana
Mifkovic et al. BLL 2006
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
L’infezione si estende dal pancreas ai
tessuti peripancreatici, al retroperitoneo
e raramente alla cavità peritoneale.
I microrganismi più frequenti sono Gram –
di origine enterica, ma anche cocchi Gram +
e miceti
L’infezione è spesso polimicrobica
Dionigi et al. Surg Infect 2006
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
Vanno sospettate in caso di
•
•
•
•
Pancreatite severa
Batteriemia documentata
Decadimento clinico dopo la 1° settimana
Mancata risoluzione entro 7-10 giorni
Sabiston Trattato di Chirurgia 2003
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
LE COMPLICANZE SETTICHE
La combinazione di scansioni TC e di
agoaspirazione percutanea guidata
si è dimostrata assai attendibile
nel differenziare un ascesso pancreatico
da un flemmone peripancreatico sterile
Sabiston Trattato di Chirurgia 2003
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
CONSENSUS DEFINITIONS:
• IAP (Intra Abdominal Pressure)
• IAH (Intra Abdominal Hypertension)
• ACS (Abdominal Compartment Syndrome)
World Congress of ACS Queensland 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
IAP (Intra Abdominal Pressure)
E’ la pressione della cavità addominale
Valore normale: 5 mmHg nell’adulto sano
Si misura in mmHg (1 mmHg=1,36 cm H20)
a fine espirazione attraverso un catetere,
dopo avere riempito la vescica con 50 ml
di soluzione fisiologica
World Congress of ACS Queensland 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
IAH (Intra Abdominal Hypertension)
IAP ≥ 12 mmHg
dopo misurazioni ripetute o continue
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
IAP tra 12 e 15 mmHg
IAP tra 16 e 20 mmHg
IAP tra 21 e 25 mmHg
IAP > 25 mmHg
World Congress of ACS Queensland 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
ACS (Abdominal Compartment Syndrome)
IAP > 20 mmHg
associata alla comparsa di MOF
World Congress of ACS Queensland 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
associata a
PANCREATITE ACUTA SEVERA
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
ACS e PAS
IAH sembra essere
un evento precoce e predittiva di MOF
De Waele et al. Critical Care 2005
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
La conoscenza della ACS associata
alla PAS ha cambiato le indicazioni
e il tipo di trattamento chirurgico?
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
“Treatment of Abdominal Compartment
Syndrome with subcutaneous anterior
Abdominal fasciotomy in Severe Acute
Pancreatitis”
Leppaniemi et al World J Surg 2006
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
Qual è il timing
del trattamento chirurgico?
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
TIMING DELLA CHIRURGIA
• Deve essere ritardato il più a lungo
possibile per permettere la demarcazione
della necrosi (Dionigi et al Surg Infect 2006)
• Il momento ideale è dopo la terza
settimana; la demarcazione riduce
l’emorragia e la rimozione di tessuto vitale
(Werner et al SRMP 2005)
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Il trattamento
delle complicanze settiche consiste
nell’antibioticoterapia e nel DRENAGGIO.
Occasionalmente i casi con ascesso singolo
ben demarcato o con pseudocisti infetta
si risolvono con drenaggio percutaneo
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
La terapia di scelta è lo sbrigliamento
chirurgico associato a una
“organ preserving necrosectomy”
(irrigazione – aspirazione e non ferri)
seguita da
• Chiusura primaria con drenaggio ed
eventuale lavaggio postoperatorio continuo
oppure
• “open abdomen strategy”
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
POCO CONOSCIUTO
Una review della Letteratura in inglese
dal 1972 al 2004 conclude che gli effetti
della laparotomia decompressiva
(laparostomia) sono stati studiati
in modo inadeguato
De Waele et al. Critical Care 2006
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
• Consiste nella marsupializzazione della
cavità addominale che viene mantenuta
aperta con chiusura temporanea dei
bordi incisionali
• Nei giorni seguenti vengono ripetute
revisioni per ispezionare il cavo addominale
e perfezionare la “toilette”
• La procedura viene ripetuta fino a
soddisfacente miglioramento del quadro
con successiva chiusura della parete
addominale
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
1. LAPAROSTOMIA MEDIANA TOTALE
2. CON MARSUPIALIZZAZIONE PARZIALE:
• Accesso postero-laterale sin. o dx
con drenaggio retroperitoneale posteriore
diretto (Van Vyve et al Surgery 1992)
• Accesso bisottocostale con comunicazione
diretta della retrocavità con l’esterno
fissando i lembi sezionati del legamento
gastro-colico ai bordi laparotomici sup.
e inf. (Crucitti
et al SIC 1994)
Il trattamento
aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
LAPAROSTOMIA
PARZIALE
bisottocostale
o trasversale
Crucitti F et al. SIC 1994 Roma
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
MARSUPIALIZZAZIONI PARZIALI
VANTAGGI:
• Non contaminazione del cavo peritoneale
• Rispetto della parete addominale
Halkic et al. Min Chir 2003
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
La maggior parte dei chirurghi che
trattano la ACS preferisce la
LAPAROSTOMIA MEDIANA TOTALE che
permette una più ampia visione del campo
operatorio sia durante il primo intervento
che nelle revisioni, consente di praticare
qualunque tipo di procedura correlata e
di agire più incisivamente sulla ACS
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Importante ricordarsi il posizionamento
intraoperatorio di un sondino nasodigiunale per la nutrizione enterale
post-operatoria
(anche in funzione della prevenzione
dell’ileo che può essere aggravato dal
trattamento aperto)
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
La chiusura temporanea della parete
impone la protezione viscerale:
• “Bogota Bag” (plastica trasparente)
• Protesi riassorbibili o non riassorbibili
• Pellicole plastiche non aderenti
(Steri-Drape, Ioban ripiegato, ecc. che
minimizzano la perdita di liquidi, sono
facilmente rimuovibili e poco costose)
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
(Zippers)
Nicholas Emory University Atlanta
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Modified Zipper dressing
polypropylene mesh – Ioban wrap
Nicholas Emory University Atlanta
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
• La chiusura provvisoria può prevedere il
solo accostamento cutaneo con pochi punti
e può essere modulata in funzione della IAP
• Il primo second look viene programmato
a un massimo di circa 36 ore
• Il timing e il numero delle revisioni dipende
dal quadro clinico generale e locale
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
IL NUMERO DELLE REVISIONI
nelle Pancreatiti Acute Severe
e nei Traumi Addominali Gravi
è IN GENERE MINORE che nelle
Sindromi Peritonitiche Acute Complesse
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
La durata ideale della laparostomia è
LA PIÙ BREVE POSSIBILE, non solo per
l’impegno della struttura con necessità di
mantenere il paziente intubato, ma anche
perché dopo 7-10 giorni la sintesi primaria
della fascia risulta difficile o impossibile
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
A conclusione della “Open Therapy”
se la tensione di parete è elevata sono
possibili incisioni “di scarico” bilaterali
sulle linee di Spigelio
L’obiettivo è chiudere con una
IAP < 15 mmHg
Corso, Francioni et al. Osp Ital C 2006
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
INCISIONI DI SCARICO
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Vacuum-Assisted Fascial Closure
E’ stato proposto un sistema di chiusura
fasciale assistita dal vuoto (VAFC) che
garantirebbe nell’88% dei casi la
ricostruzione diretta anche dopo 3-4
settimane dalla laparostomia iniziale
Miller et al. Ann Surg 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Vacuum-Assisted Fascial Closure
Garner et al. Am J Surg 2001
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Vacuum-Assisted Fascial Closure
Garner et al. Am J Surg 2001
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Vacuum-Assisted Fascial Closure
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
Qual è l’indicazione al trattamento
aperto delle complicanze settiche?
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO: PERCHE’?
Praticare la laparostomia invece del
drenaggio multiplo o del lavaggio
postoperatorio continuo
1. PREVIENE LE COMPLICANZE DELLA ACS
2. PERMETTE IL CONTROLLO EVOLUTIVO
DEL QUADRO ADDOMINALE
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO: PERCHE’?
La “open therapy”
1. E’ l’unica metodica che decomprime
adeguatamente l’addome, migliorando
perfusione splancnica e meccanica
respiratoria
2. Permette di programmare un intervento
di revisione
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
SVANTAGGI
•
•
•
Necessità di degenza in Rianimazione
con impegno multidisciplinare
Elevata incidenza di complicanze
legate al ripetuto traumatismo
(fistole, emorragie, ecc.)
Possibili complicanze tardive
(laparocele)
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO: QUANDO?
Esiste un discreto accordo sull’indicazione
alla decompressione al IV stadio (IAP>25)
in presenza di disfunzione di organo.
Alcuni Centri decomprimono al III stadio
(IAP>20) con disfunzione di organo
e constatano una mortalità inferiore
World Congress of ACS Queensland 2004
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO DOPO
CHIRURGIA PER COMPLICANZA SETTICA: QUANDO?
1. Consapevolezza della cattiva tolleranza
emodinamica alla sintesi aponeurotica
2. Necessità di revisioni per sbrigliamento
insufficiente o per sanguinamento non
perfettamente controllabile
sapendo che
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
La valutazione anatomo patologica
intraoperatoria può suggerire il
trattamento aperto, ma soltanto
la valutazione globale del paziente
può indurre ad attuarlo
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Qualità di vita
“About three-quarters of patients who
survive open management of the abdomen
regain a good quality of life”
(Bosscha et al. Crit Care Med 2001)
“Even with a need for repeated laparotomy,
the abdominal wall capacity as well as long
term quality of life remain excellent”
(Cinquepalmi et al. Surg Infect 2006)
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Surgical management of acute
necrotizing pancreatitis: a 13-year
experience and a systematic review.
“Current surgical practice is not based on
well-designed clinical trails.
Randomized studies are needed to define
evidence-based surgery in acute
necrotizing pancreatitis”
Nieuwenhuijs et al. Scand J Gastroent 2003
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
CONCLUSIONI
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
CONCLUSIONI 1
•
Le complicanze settiche sono
potenzialmente letali e vanno
trattate chirurgicamente
•
La conoscenza della ASC può
modificare la condotta terapeutica
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
CONCLUSIONI 2
•
La “organ preserving necrosectomy” e
lo sbrigliamento possono essere seguiti
dalla“open therapy” in casi molto
selezionati in cui si prevedono revisioni
o si presuppone una cattiva tolleranza
emodinamica alla chiusura della parete
addominale
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
CONCLUSIONI 3
•
La “open therapy” è tecnicamente facile
e deve far parte del bagaglio culturale di
ogni Chirurgo, anche se
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
CONCLUSIONI 3
È PIÙ DIFFICILE INDICARLA
CHE ATTUARLA
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche
IL TRATTAMENTO APERTO
Il trattamento aperto delle
complicanze settiche