Angioedema ereditario
manifestazioni cliniche e diagnosi
differenziale
Andrea Matucci
S.O.D. IMMUNOALLERGOLOGIA
(Prof. Fabio Almerigogna)
AOU CAREGGI - FIRENZE
Firenze, 26 Giugno 2012
Epidemiologia delle
Emergenze Allergologiche
%
V
A
R
I
A
Z
I
O
N
E
%
Anafilassi
700
600
?
500
Allergia
alimentare
200
Orticaria
100
Angioedema
Eczema
Asma
Ammissioni ospedaliere UK 1994-2004
- 100
Gupta R, et al.Thorax 2007; 62: 91-6
HAE: EPIDEMIOLOGY
INCIDENCE 1:50.000 to 1:100.000 peoples
Autosomal dominant transmission
In ¼ of patients HAE is the result of a new mutation
Passaggio di liquidi plasmatici nel
compartimento extravascolare
ANGIOEDEMA EREDITARIO
Triggers of attcks as reported by 58 patients
Trigger
Stress
Traumatic, total
Blow
Repetitive muscle contraction
Pressure sites
Insect sting
Foods, total
Beer
White wine
Red wine
Pineapple
Apples
Fruit juice
Beans
Lemons, oranges
Walnuts
No define
N° of patients
24
33
27
14
12
15
17
6
9
2
7
4
5
5
2
1
9
From: Winnewisser J, et al. 1997;241:39-46.
Sintomi prodromici
Sintomi classici attesi
Sintomi tipici sottovalutati*
•Se in assenza di angioedema,
causa di ritardata diagnosi
Irritabilità
Astenia
“Tensione” cutanea
Edema sottocutaneo:
- volto
- estremità
- organi genitali
- non pruriginoso
Edema laringeo (30-50%) :
- disfonia
- distress respiratorio
Edema tratto gastroenterico (~80%):
- nausea
- vomito
- diarrea
- dolori addominali
ANGIOEDEMA EREDITARIO
ISOLATO
IN ASSOCIAZIOE A:
SEGNI SISTEMICI
Nausea, Vomito
Tachicardia
Vertigini
Distress respiratorio
Ipotensione
EVOLUZIONE CLINICA DELL’ANGIOEDEMA
Angioedema
Edema
glottide
EVOLUZIONE
FATALE
Distress
respiratorio
Vomito
diarrea
HAE: IMPEGNO DELLE ALTE VIE AEREE
- Impegno della glottide rappresenta la condizione
che pone a rischio di vita.
- La mortalità dei pazienti con HAE nel 30-40% dei
casi è causata da tale impegno
Insorgenza da pochi minuti a 12 h.
Può rappresentare la prima manifestazione clinica.
- Senso di costrizione
- Tirage
- Segni di ipossiemia
- ……..
- Evoluzione “fatale”
HAE: IMPEGNO GASTROENTERICO
- Impegno gastroenterico rappresenta la conseguenza
dell’edema della parete.
- Tutto il tratto GE può essere interessato (esofago,
stomaco, intestino)
- La gravità dei sintomi (dolore, nausea, vomito), può
mimare un addome acuto
In assenza di angioedema cutaneo, è causa di
errori diagnostici e interventi chirurgici
Videocapsula
Laparoscopia esplorativa
Frigas E. et al. Clin Rev All Immunol 2002
Dilatazione anse intestinali
Ispessimento circonferenziale della
parete del piccolo intestino
Scomparsa del disegno mucoso
Ascite del distretto pelvico
Urticaria (non HAE)
HAE : altri possibili impegni
d’organo e sintomi correlati
Eritema marginatum
Dolore addominale
Cefalea;vertigini
Colica; difficoltà minzione
Signs and symptoms of patients with
Mast Cells Activation Syndrome (MCAS)
SIGN OR SYMPTOM
%
Abdominal pain
Dermotographism
Flushing
Headache
Poor concentration and memory
Diarrhea
Naso-ocular
Asthma
Anaphylaxis
94
89
89
83
67
67
39
39
17
Da: Hamilton MJ, et al. JACI 2011; 128:147-52
ANGIOEDEMA
Different “Phenotypes”
Angioedema
Idiopathic recurrent > 3 AE in 6-12 mo
Allergic (IgE-mediated) AE
HAE:
Type 1: deficiency of C1 INH protein
Type 2: dysfunctional C1 INH protein
Type 3: coagulation Factor XII gene
mutation (no deficiency of C1 INH
protein)
AAE:
Type 1: associated with
lymphoproliferative diseases.
Type 2: autoimmune (anti-C1 INH
antibody)
Medication-induced (eg, ACE inhibitors)
Physically induced (cold, heat,
vibration, trauma, emotional stress,
ultraviolet light)
Cytokine-associated AE syndrome
(Gleich’s syndrome)
Thyroid autoimmune diseaseassociated
Co-existent Urticaria and Angioedema
Chronic idiopathic urticaria/AE syndrome
Allergic (IgE-mediated) AE
Aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory
drug-induced AE
Physically induced AE
ACE inhibitor-associated AE
The American Journal of Medicine 121,282-286:2008
ANGIOEDEMA NON ISTAMINERGICO
BRADICHININA
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
Deficit di C1inibitore
Dovuto ad
ACE-inibitori
Idiopatico
non-istaminergico
CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA
DA ACE-INIBITORI
1.
Incidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati
2.
Rischio: non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte
maggiore nella popolazione nera
3.
Fattori genetici predisponenti: variante C-2399A del gene
XPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi P
4. Può verificarsi anche dopo anni dall’inizio della terapia e
recidivare nel tempo in modo casuale
5. Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la
frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi
ANGIOEDEMA DA DEFICIT DI C1-INH ACQUISITO
• deficit acquisito del C1-INH,
simile alla forma ereditaria
clinicamente
• anticorpi anti C1-INH
• da sospettare quando l’angioedema compare
in età avanzata e quando manca una familiarità
• spesso associata a malattie linfoproliferative e
malattie autoimmuni
•dosaggio C1q
Sindrome di Gleich
Episodic Angioedema with Eosinophilia
• Ipereosinofilia
• Angioedema e/o orticaria
• Aumento dal 10% al 20% del peso
corporeo
• Elevati livelli di IgM