La telefonata come strumento educativo: il call center oncologico Autori del progetto: CAVALLERA Alice e FANTINO Anna Progetto realizzato nel contesto del corso “L’educazione terapeutica ai malati oncologici e alle loro famiglie” – La rete oncologica del Piemonte e Valle d’Aosta ha finanziato il Polo Oncologico Biella per la realizzazione del progetto. Responsabile progetto: dott. Mario CLERICO Coordinatore progetto: dott.sa Cesarina PRANDI Referente Formazione Polo Oncologico: dott. Vincenzo ALASTRA Un grazie … A tutto il gruppo di E.T. Ai docenti del corso Al Centro oncologico di Biella per il materiale Alla dott.sa Catzeddu per la parte medica A tutti i colleghi della struttura 2 INDICE Responsabile progetto, servizi e persone coinvolte pag. 4 Analisi del contesto pag. 5 Destinatari del progetto educativo pag. 7 Analisi dei bisogni educativi dei destinatari pag. 7 Obiettivi pag. 8 Risorse pag. 9 Stakeholder pag. 9 Analisi fattibilità pag. 10 Cronoprogramma pag. 10 Piano operativo pag. 11 Monitoraggio pag. 15 Piano di valutazione pag. 16 Punti di debolezza pag. 16 Riprogettazione pag. 16 Bibliografia pag. 17 Allegati pag. 18 3 RESPONSABILE del PROGETTO, SERVIZI e PERSONE COINVOLTE Responsabile progetto: Dottor M. MERLANO – dirigente struttura complessa Oncologia – Azienda ospedaliera S.Croce e Carle, Cuneo Autori progetto: CAVALLERA Alice – Infermiera - Degenza di oncologia – Azienda ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo FANTINO Anna – Infermiera – Day Hospital oncologico – Azienda ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo Persone coinvolte: Tutto il personale medico ed infermieristico della struttura complessa (degenza, day Hospital, ambulatori) Personale amministrativo Tecnici, centralinisti, operatori SID Esperto di comunicazione Progettista volantini ISO 9000 4 ANALISI DEL CONTESTO Il progetto educativo che segue è rivolto alla struttura complessa di oncologia dell’Azienda Ospedaliera S.Croce e Carle di Cuneo (polo di Cuneo); azienda inserita nella Rete Oncologica Piemontese. La struttura è organizzata in tre settori: la degenza, il day hospital e gli ambulatori. Negli ultimi anni si è verificato un incremento della patologia oncologica, e di conseguenza, dell’accesso alla struttura. I dati registrati nel 2007 riferiti ai nuovi accessi sono stati pari a 1000 per un totale di 6500 pazienti presi in carico. Purtroppo l’organizzazione attuale della struttura e la complessità dei casi oncologici non permettono ai pazienti un orientamento chiaro nella stessa. Nello specifico uno degli aspetti più carenti riguarda l’accessibilità telefonica. Il malato rinviato a casa dopo le cure ha spesso il telefono come unica risorsa e possibilità di richiesta di aiuto, unico aggancio con la struttura sanitaria. Eppure la struttura non è solitamente organizzata per la disponibilità telefonica: non vi sono operatori dedicati e formati, il personale sanitario non ha previsto un tempo dedicato alla risposta al telefono. La conseguenza più comune è il riverbero delle telefonate e dei problemi posti dall’utente, da una persona all’altra, da un telefono all’altro alla ricerca di una soluzione. Ciò comporta quasi sempre un senso di frustrazione da parte di chi chiede assistenza e un senso di invasione indebita negli operatori. Il flusso delle telefonate non gestito e ordinato genera confusione, intralcio delle attività ordinarie, grave, continuo ostacolo all’attività quotidiana. Infine, la mancata organizzazione del flusso delle telefonate comporta che l’utente si rivolga personalmente alla struttura per problemi risolvibili al telefono, peggiorando la già grave situazione di congestione e di attesa. In era di telemedicina è del tutto paradossale che non si sia in grado di utilizzare il telefono come risorsa di cura e di educazione ai pazienti oncologici. In alcune realtà europee il telefono viene utilizzato per la gestione ordinaria del follow up o dei pazienti con neutropenia febbrile a basso rischio. A livello italiano vi sono diverse realtà già operative di CALL CENTER. Alcuni esempi: AIL Biella Fondazione Clelio Angelino - Biella - Numero di accesso unico 015.3503705 – fascia oraria 9 – 13 estesa a tutta la settimana e a tutto l’anno senza interruzioni. Compito: rispondere alle richieste di informazioni e di supporto assistenziale e interagire con le professionalità dell’ospedale o di indirizzare verso altre strutture competenti sul territorio.(1) 5 Parma (comune di Parma, Azienda U.S.L., Assistenza Pubblica di Parma e A.VO.PRO.RI.T) attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle 18. Compito: attivazione tempestiva delle figure sanitarie di riferimento, nelle situazione non programmate o semplicemente per un aiuto nelle situazioni di difficoltà. (2) Monza – Azienda Ospedaliera San Garardo – numero 0392339623 attivo da lunedì a venerdì dalle ore 9 alle 12. Si potranno avere informazioni sull’orientamento nelle scelta sanitaria o socioassistenziale. (3) Istituto Europeo di Oncologia – unità di terapie di Supporto e cure palliative, Milano – Call center attivo tutti i pomeriggi dalle 15 alle 18. (4) Inoltre è anche stato compiuto uno studio multicentrico (2006 – 2007), cofinanziato dall’Unione Europea, della durata di 12 mesi che ha coinvolto sei strutture europee, tra cui le Molinette di Torino e il Policlinico di Tor Vergata di Roma. Lo studio ha preso in considerazione i pazienti che hanno superato la fase di ricovero ospedaliero e continuano il recupero a casa propria sotto la supervisione dell’ospedale. Gli elementi dello studio sono stati due: un sistema videofonico ed un call center. (5) “Per call center (o call centre) s'intende l'insieme dei dispositivi, dei sistemi informatici e delle risorse umane atti a gestire, in modo ottimizzato, le chiamate telefoniche da e verso un'azienda. L'attività di un call center può essere svolta da operatori specializzati e/o risponditori automatici interattivi IVR. Gli operatori e i risponditori automatici possono offrire informazioni, attivare servizi, fornire assistenza tecnica, offrire servizi di prenotazione, consentire acquisti e organizzare campagne promozionali (telemarketing). Il cuore di un call center è una centrale telefonica PBX capace di gestire code ACD di chiamate telefoniche. Una chiamata in ingresso può essere accodata in attesa (spesso con musica) di una risorsa telefonica (un operatore o un IVR). Un singolo call center è un'infrastruttura unica che può essere composta da un insieme di sistemi PABX, IVR e operatori distribuiti sull'intero territorio nazionale o finanche internazionale anche supportato da tecnologie Voice over IP. Un call center può avere integrazione CTI con apparati informatici. Tali dispositivi permettono sia di collezionare informazioni di performance sul livello di servizio offerto, sia di far lavorare gli operatori con l'ausilio di un computer per ottenere informazioni ausiliarie sul chiamante. Più nel dettaglio, una chiamata proviene, di solito, da linea digitale ISDN. Da questo tipo di linea digitale è possibile ottenere sia il numero del chiamante che il numero digitato sulla tastiera telefonica. Tutte le altre informazioni 6 supplementari (credito telefonico residuo, servizi attivati, dati anagrafici, profilo del cliente) sono ottenibili esclusivamente con il supporto di tecnologia CTI.” (7) DESTINATARI DEL PROGETTO EDUCATIVO Nella prima fase i destinatari saranno gli infermieri ed il personale amministrativo. Questa fase prevederà la condivisione del progetto e la formazione del personale. Nella seconda fase i destinatari saranno i pazienti, i quali verranno educati, informati tramite il call center. ANALISI DEI BISOGNI EDUCATIVI DEI DESTINATARI I bisogni vanno distinti i due rami: bisogni della prima fase e della seconda fase. Nella prima fase del progetto i bisogni educativi evidenziati sono il bisogno di formazione specifica sugli effetti collaterali da chemio terapici, nozioni cliniche su segni e sintomi; il bisogno di coerenza per poter operare in modo uniforme all’interno dell’equipe dell’intero dipartimento oncologico. Nella seconda fase del progetto, i bisogni espressi sono quelli del paziente chiamante. Emergono quindi bisogni di “sicurezza”, di sapere a chi rivolgersi, come fare a risolvere i propri problemi nell’immediato. Spesso i pazienti segnalano una difficoltà nel rapportarsi con il medico di famiglia o la guardia medica. Bisogno di autonomia, per poter gestire dal domicilio la propria patologia. 7 OBIETTIVI Obiettivi del progetto: Il call center porterà ad una diminuzione degli accessi DEA ed una conseguente riduzione dei ricoveri Il call center creerà una miglior condizione lavorativa-organizzativa per l’équipe infermieristica, medica. Il call center garantirà una maggior continuità assistenziale Obiettivi educativi l’incontro formativo rivolto agli infermieri produrrà un’autonomia degli stessi nella gestione della telefonata al call center (FASE I) gli operatori del call center saranno in grado di gestire correttamente una telefonata, con l’utilizzo delle tecniche comunicative e del manuale (FASE II) il paziente (chiamante) sarà in grado di risolvere, ove possibile, la sua problematica a domicilio. (FASE II) Il paziente sarà in grado di dichiarare una riduzione dell’ansia, ed un miglioramento della continuità assistenziale (FASE II) (6) 8 RISORSE Risorse economiche Il progetto prevede l’installazione di una linea telefonica dedicata; l’acquisto di un telefono portatile; delle spese per la realizzazione e stampa dei volantini pubblicitari, il compenso per la lezione dell’esperto in comunicazione Risorse umane Infermieri del dh, della degenza e degli ambulatori. Personale Medico Personale amministrativo, tecnico. Esperto di comunicazione, volontari Lega Tumori. Risorse logistiche Cambiamento a livello del centralino dell’azienda nella gestione chiamate interne – esterne e deviazione sul numero dedicato. Identificazione del locale idoneo alla postazione telefonica. Risorse di tempo Progettazione: febbraio – aprile 2008 Attivazione: presunta per fine 2008 Valutazione: presunta per marzo 2009 Dettagli precisi inseriti nel cronoprogramma. STAKEHOLDER Oltre agli ideatori del progetto, che senza dubbio sono portatori di interesse, e che sono coinvolti in prima persona si possono individuare diversi stakeholder. Le coordinatrici infermieristiche del Day Hospital e della degenza di oncologia, e tutto il personale infermieristico e medico. Ogni operatore sarà coinvolto in prima persona nel funzionamento del call center, ma sarà allo stesso tempo un forte portatore di interesse in quanto l’organizzazione delle chiamate genererà un miglioramento delle condizioni lavorative. 9 ANALISI FATTIBILITA’ Per valutare il grado di fattibilità e l’organicità del progetto lo abbiamo illustrato e presentato ad alcuni operatori della struttura insieme ad un’analisi SWOT. (allegato 1) Gli operatori coinvolti sono stati 4 infermiere del reparto e …. Del DH. Nel complesso l’analisi SWOT è stata molto positiva, ha messo in luce l’importanza si un progetto come quello in costruzione sia per un’uniformità lavorativa, sia come supporto e continuità assistenziale verso il paziente. Tra le minacce si evidenzia più volte il rischio di scarsa adesione da parte di alcune colleghe al call center, e la rigidità del manuale nel suo utilizzo rispetto alla complessità dei possibili problemi. La raccolta completa dei giudizi espressi nell’analisi SWOT è racchiusa nell’allegato n°3. Inoltre sono stati effettuati alcuni colloqui con il direttore di dipartimento Dott. Marco Merlano per contrattare e ricontrattare il progetto e concordare con lui le modalità della nuova linea telefonica e l’impiego del personale. CRONOPROGRAMMA Pagina seguente 10 STESURA PIANO OPERATIVO 1 - Individuazione problema Da alcuni anni si evidenzia nei vari settori dell’oncologia la problematica dell’eccesso di contatti telefonici dall’esterno. Tali contatti, provenienti per intero dall’utenza intesa come pazienti o famigliari, riguardano problematiche molto differenti che comprendono chiarimenti di tipo burocraticoamministrativo, rapporti con le altre aziende sanitarie, rapporti con i medici di base, chiarimenti su situazioni cliniche inaspettate o determinanti stati ansiosi… Il numero elevato di chiamate crea inoltre un grave disagio dovuto alla continua interruzione dell’attività a causa delle frequenti chiamate telefoniche. Emerge inoltre l’esigenza di poter informare ed educare in modo univoco, chiaro e corretto il paziente che chiama da casa per un problema di natura clinico-sanitario. 2- Analisi dei dati raccolti Vedi allegato n. 2 – “Registrazione chiamate” Nella tabella in allegato n. 2 è riportata la registrazione delle chiamate avvenuta a campione in cinque giorni di attività lavorativa nel Day Hospital, reparto e ambulatori. I giorni considerati sono stati 10 aprile, 18 aprile, 26 aprile, 4 maggio, 7 maggio 2007. Le telefonate sono state registrate dalla coordinatrice di struttura su apposito modulo cartaceo per quanto riguarda la degenza. In DH la raccolta è avvenuta tramite il personale infermieristico e amministrativo. Per quanto riguarda l’ambulatorio la registrazione è stata effettuata da un’infermiera. I dati sono stati raccolti e conteggiati dal personale dell’ambulatorio. Le singole chiamate ricevute dal DH e dalla degenza durante i 5 giorni campione sono pari a 519 che, se si considera l’orario di attività di circa 9 ore al giorno, comporta un totale di circa 12 telefonate per ora; circa una telefonata ogni 5 minuti. La registrazione purtroppo non tiene in considerazione la motivazione delle chiamate neanche altri tipo di fattori come il sesso del chiamante, l’età, la patologia, il periodo delle cure. E’ stata inoltrata la richiesta di alcuni dati (N° di ricoveri provenienti dal DEA e n° consulenze oncologiche in dea nei primi 3 mesi dell’anno 2008) al centro di elaborazione dei dati dell’ospedali (SID). Questi dati sono tutt’ora in fase di elaborazione. 11 .3. Colloquio con il direttore di struttura dott. Marco Merlano per la condivisione del progetto. L’incontro è avvento presso il Day-Hospital, nelle sala riunioni, dalle ore 9 alle 10 del 20 febbraio 2008. 4 - Ideazione Call Center Il progetto del call center vuole essere una risposta continuativa per i pazienti oncologici. Si progetta dunque un’attivazione del servizio in tale orario: LUNEDI – VENERDI’ dalle ore 9 alle ore 17 chiamando il numero del call center (il numero sarà assegnato al momento dell’attivazione). Il personale a disposizione sarà un operatore amministrativo per le questioni burocratiche-amministrative, un infermiere dedicato (orario di lavoro 9-17 – 2° turno) e un medico reperibile, per le questioni sanitarie. SABATO – DOMENICA dalle ore 17 alle 20 chiamando il numero del reparto 0171642620. Per quanto riguarda l’organizzazione del reparto le infermiere saranno tutte formate e sarà a loro carico rispondere alle chiamate. Non vi sarà un’infermiera dedicata alla gestione del call center per ovvi motivi organizzativi. Verrà segnalato comunque ai pazienti al momento della pubblicizzazione del call center che le chiamate nel week-end dovranno essere esclusivamente chiamate “urgenti”e possibilmente concentrate nell’orario segnalato, per non ostacolare la normale attività del reparto. Segue un diagramma di flusso che riassume l’attività del call center nel DAY HOSPITAL. 12 13 5 - Manuale Creazione della prima bozza del Manuale del Call center. Il manuale del call center è uno strumento che sarà condiviso da tutta la struttura complessa di oncologia; questo servirà per poter uniformare le modalità di approccio e risposta, per agevolare gli operatori nella telefonata. Il manuale comprenderà una serie di istruzioni e linee guida riguardo alcune delle più probabili problematiche richieste telefonicamente dal paziente oncologico. Dato che non sono state valutate nell’analisi dei dati iniziali, le tematiche per la progettazione del manuale sono state scelte in base alla manifestazione prioritaria degli effetti collaterali alla chemio-terapia elencata in letteratura. La prima bozza del manuale è stata redatta il 13-02-08 da Fantino Anna, Cavallera Alice con la collaborazione della dott.sa Catzeddu Tiziana nei locali del Day Hospital. Le tematiche trattate nel manuale saranno le seguenti: • nause, vomito • febbre • diarrea, stitichezza • mucosite • elastomeri, gestione CVC .5. Revisione della bozza del manuale e stesura definitiva (fascicolo a parte) avvenuta in day-hospital il 13 maggio 2008. 6 . Valutazione della fattibilità progetto Per valutare il grado di fattibilità e l’organicità del progetto lo abbiamo illustrato e presentato ad alcuni operatori della struttura insieme ad un’analisi SWOT. (allegato 1) Inoltre è stato effettuato un secondo colloquio con il direttore di dipartimento Dott. Marco Merlano per ricontrattare il progetto e concordare con lui le modalità della nuova linea telefonica e l’impiego del personale. . 7. Ricerca di un operatore esperto di call- center/comunicazione per una futura collaborazione nella formazione al personale 14 8 - I FASE progetto Formazione del personale Tutto il personale infermieristico sarà formato sulle procedure da attuare per la corretta gestione del call center. Previste due edizioni costituite una lezione di circa 2 ore. Lezione : Presentazione call center attraverso slides, e presa visione manuale (Fantino e Cavallera). Intervento di un medico della struttura per chiarimenti e dubbi sulla parte infermieristica-medica del manuale (dott.sa Catzeddu). Illustrazione delle tecniche telefoniche comunicative (esperto in comunicazione). Intervallo. Esercitazione pratica di risposta telefonica. Conclusione, spazio per domande/dubbi. 9- Attivazione linea telefonica. Creazione dei volantini e depliants per la pubblicizzazione del call center, inoltre su ogni libretto personale del paziente verrà applicata un’etichetta con i nuovi numeri telefonici di riferimento (a carico degli infermieri del DH). Verrà inoltre variata la modulistica esistente (attività svolta da ISO 9000) corregendo la parte riferita ai recapiti telefonici: sarà importante far capire al paziente/famiglia che il numero da chiamare sarà solo più quello del call center. 10 - II FASE Progetto Educazione terapeutica a tutti le persone che usufruiscono del call center. MONITORAGGIO Si prevede la somministrazione di un questionario per i pazienti (allegato da fare) a partire dal 2^ mese dopo l’attivazione del call center. I questionari verranno somministrati nell’ultimo giorno lavorativo del mese a tutti i pazienti che accederano al DH con restituzione immediata. I dati verranno schedati e valutati mensilmente dall’équipe infermieristica. 15 PIANO DI VALUTAZIONE • Indicatori di risultato: o rilevazione accessi DEA dei pazienti oncologici nel periodo compreso tra febbraio e marzo 2009 o rilevazione degli accessi al DH fuori programma nel periodo tra febbraio e marzo 2009 o rilevazione del numero delle telefonate (non filtrate dal call center) in cinque giornate campione (come la rilevazione iniziale) nel periodo compreso tra febbraio e marzo 2009 • Valutazione indiretta: o questionario anonimo (ultimo giorno di tutti i mesi a partire dal 2° mese dopo l’attivazione) sull’efficacia dell’intervento di call center rivolto ai pazienti che hanno usufruito del call center • Analisi SWOT compiuta dai colleghi in merito alla fattibilità del progetto. • Scheda di gradimento e comprensione dell’intervento educativo rivolto ai colleghi dopo l’incontro formativo sul call center. PUNTI DI DEBOLEZZA Il progetto valuta inizialmente solo il numero delle chiamate, senza prendere in considerazione la motivazione, i dati della persona chiamante… Non vengono utilizzati strumenti di valutazione diretta dell’intervento. RIPROGETTAZIONE e ATTUAZIONE CORRETTIVA A seguito della prima valutazione del progetto compiuta dai colleghi della struttura di oncologia tramite l’analisi SWOT sono stati riprogettati alcuni punti: - semplificazione del linguaggio utilizzato in alcuni punti - revisione degli orari di apertura del call center - maggior coinvolgimento del personale medico ed amministrativo. 16 BIBLIOGRAFIA Testi (8) J.J.Gilbert. Guida pedagoga per il personale sanitario. OMS Bari, 2002 Maurizio Castagna. Progettare la formazione. Editore Angeli, 1997 (6) De Landsheere Gilbert, De Landesheere Viviane. Definire gli obiettivi dell’educazione. La nuova italia, 1990 A. Ferraresi, R. Giani, M. Manfredi. Educazione terapeutica, metodologia e applicazioni. Ed. Carrocci Faber, 2004 Anne Lacroix, J.Philippe Assal. Educazione terapeutica dei pazienti. Editore Minerva Medica Cesarina Prandi, Laura Del piano. Educazione terapeutica del paziente. Editore Cespi. Torino, 2007 Siti web (1) www.fondazioneangelino.org/programmi callcenter.php – 14/02/08 (2) http://news. Provincia.parma.it - 14/02/08 (3) http://www.hsgerardo.org/ita/articolo - 14/02/08 (4) www.ieo.it 14/02/08 (5) www.lagazzettaweb.it/pages sal/2007/salute/r nssal 07-05.html – 14/02/08 (7) www.wikipedia.it 21/03/08 http://www.francoangeli.it/Ricerca/Scheda_Libro.asp? http://www.telemeditalia.it/index.php? http://www.hsgerardo.org/ita/articolo/dettaglio.aspx?s1=17&s2=105&i=1040 http://www.wmrconsulting.it/corso-reception-centralino.ct-62.html http://www.prometheo.it/corsi/call_center/index.html 17 ALLEGATO n° 3 Elaborazione analisi SWOT Raccolte n° 10 schede di valutazione SWOTcomplitate da infermieri del reparto di oncologia, del day hospital e degli ambulatori. S – PUNTI DI FORZA - Uniformità di comportamento Utilizzo di un manuale Centralità Chiarezza nell’esposizione del progetto utile ed esenziale per l’ottimizzazione dell’organizzazione del polo oncologico del S. Croce di Cuneo Molto utile il progetto Riduzione dell’interruzione delle attività infermieristiche Maggiori presa in carico del paziente e continuità assistenziale Condivisione del progetto da parte del direttore di struttura e delle coordinatrici infermieristiche Ottimizzazione delle chiamate telefoniche Condivisione del progetto da parte del personale medico (dott.sa Catzeddu) La necessità già rilevata dalla registrazione chiamate (senza dimenticare l’alta percentuale in ambulatorio) soprattutto dopo orario chiusura dh W - DEBOLEZZE - Difficoltà iniziale nel rispondere in modo corretto alle domande poste - La debolezza maggiore la si può riscontrare nel primo periodo di attuazione del progetto in quanto essendo una novità a volte il paziente e la sua famiglia tendono ad essere scettici sull’utilizzo o meno del call center, ma una buona informazione su di esso può di sicuro diminuire il rischio. - La fascia oraria del fine settimana - Scarsa identificazione delle linee telefoniche dove deviare le telefonate - Personale amministrativo non formato. Saprà risolvere e identificare subito il problema - Per ambulatorio un solo computer per prenotazione - Orari di attività diversi 18 - Alcuni termini non sono chiari (specie quelli riferiti alla parte tecnica del call center). Prevedere di inserire un glossario - Non si parla di formazione specifica della persona (amministrativo I° filtro) come verrà formato? - La formazione no contempla il personale medico, perché? Non coinvolgendo tutto il personale delle struttura il rischio è quello di non soddisfare le richieste dell’utenza è quello di non soddisfare le richieste dell’utenza - Si parla solo di incontri in fase iniziale (prima di attivare il call center) io vedrei utili incontri periodici di confronto tra gli operatori coinvolti O – OPPORTUNITA’ - miglioramento organizzazione maggior autonomia maggior responsabilità aggiornamento continuo è un progetto nuovo e unico nell’ospedale s. Croce e Carle di Cuneo e se il decorso sarà positivo può essere preso come progetto pilota e essere attuato in altri ambiti sanitari ottima l’idea dell’incontro formativo per rendere omogenea la risposta ai problemi posti durante le chiamate con una buona flow-chart la risoluzione di problemi quando la persona è il linea abbassare i numeri delle chiamate nei servizi se no necessarie non disturbare i medici in corso di visita partendo dal progetto call center si potrebbe poi valutare di creare dei protocolli interni specifici (comuni a tutta la struttura – dh, degenza, ambulatori) relati ai maggior ambiti di intervento oncologico (mucosità, stravaso, nausea e vomito, neutropenia febbrili). Di questi rgomenti esiste già molto materiale, peccato che però non sia condiviso da tutti gli operatori attraverso una formazione collegiale e continua T – MINACCE - Rigidità del manuale nel suo utilizzo rispetto alla complessità dei possibili problemi (se si pensa ad una comunicazione esclusivamente verbale) - Difficoltà da parte di alcune colleghe/i ad aderire al progetto 19 - Personale anche se addestrato poco motivato alla risoluzione del problema - Miglioramento per il dh a scapito degli altri servizi se il lavoro impostato solo per problemi legati alla CT - La carenza di ricorse (soprattutto umane) - La difficoltà ad identificare la persona o le persone (amministrativo) in grado di svolgere al meglio il ruolo di primo filtro delle chiamate - La mancanza di contatti continui tra dh e degenza (soprattutto da parte dei coordinatori) 20 21