EBM:
LA SUA
(mia)
STORIA
“Evidence Based
Medicine:opportunità e limiti di
un linguaggio comune “
1982:I Randomized
Controlled Trials
Desametazone è antiedemigeno e
veniva regolarmente utilizzato per
l’edema cerebrale da Plasmodium
Falciparum finché un RCT ha
dimostrato che aumentava
significativamente
la mortalità
1988 Il mio primo computer
Una volta si
fotocopiava nelle
biblioteche…
…oggi si consulta da
casa
1998: Argomenti di medicina
generale
Alla pausa per il caffè, durante un incontro in cui Liberati
(responsabile del Centro Cochrane italiano) presentava la
Evidence Based Medicine in un ospedale di provincia, un
primario (o almeno credo tale, vista la sua età ed il numero
di assistenti che cercavano di seguirlo) ci pensò un po’ su e
poi concluse:
“ma allora se cominciamo a
usare la EBM nel nostro
reparto vuol dire che
tratteremo i pazienti con i
farmaci che fanno vivere più
a lungo”.
…allora funziona…
1993: la Cochrane Collaboration
È una iniziativa internazionale
no-profit nata con
lo scopo di
raccogliere, valutare critica mente e
le informazioni relative
alla efficacia ed alla sicurezza
degli interventi sanitari.
diffondere
1996 Jama: Users’ guide to the
Medical Literature
• Prevenzione
• Terapia
• Test diagnostico
• Danno
•
•
•
•
Prognosi
Revisione sistematica
Decisioni cliniche
Linee guida
• Assistenza sanitaria
• Esiti delle prestazioni
sanitarie
• Appropriatezza d’uso
• Qualità della vita
• Economia della pratica clinica
…perché ne parlano sempre gli
informatori farmaceutici?
Odds ratio, likelihood ratio,
RCT sono nati per
dimostrare la veridicità
delle proposte che le
ditte farmaceutiche, oggi
sono loro che ne parlano
di più…
…si ma spesso quando cerco
qualcosa non la trovo perché non
funziona…
Quali tra le seguenti funzione per il mal di
schiena?
• Farmaci antidolorifici
• Supporto lombare mediante
bustini rigidi
• Massaggi (massoterapia)
• Trazioni vertebrali
• Elettrostomolazione nervosa
per via cutanea (TENS)
… o perché non si può studiare
“ I sostenitori dell’EBM hanno criticato
l’adozione di interventi valutati utilizzando
solo dati osservazionali”
Il paracadute è efficace per
prevenire I traumi maggiori in
relazione alla sfida gravitazionale?
(Smith and Pell 2003)
…ma… su cosa si basa l’EBM?
RCT’s sono inevitabilmente complessi ed
estremamente costosi. Con un enorme
investimento in gioco chi paga gli studi è
improbabile che sia completamente obiettivo
(unbiased)
Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis
1998 Csermeg: PROVE ED EVIDENZE: IL
TORMENTATO RAPPORTO FRA EVIDENCE
BASED MEDICINE E MEDICINA GENERALE
Che cosa rappresenta l'Evidence Based
Medicine per la medicina generale? Una
modalità di approccio a cui conformarsi
necessariamente o uno strumento di lavoro da
affiancare ad altri e da utilizzare peraltro
anch'esso criticamente?
E di che portata?
…ma quando non c’è l’EBM … è
anche peggio
• Durante le visite per la prevenzione della
SARS nelle scuole un sindaco ha
suggerito di visitare I bambini cinesi per
primi perchè più a rischio
•“Clandestini denunciati
dai medici
Sì del Senato alla norma
contestata”
Io però tratto persone e non malattie :
1994 -l’Information Mastery
• Slawson DC, Shaughnessy AF, Bennett JH. Becoming a medical information
master: feeling good about not knowing everything. J Fam Pract. 1994;
38:505-13.
•
POEM: Studi diretti ai temi della qualità
della vita, mortalità e morbilità
• DOE: studi diretti sulle
funzioni di un organo o livelli
biochimici nel sangue
POEM’S e DOE
P OEM
D i m i n u zi R i d u zi o n e
on e
d i tu tte l e
co l estero l ca u se d i
o
m o rta l i tà
R i d u zi o n e R i d u zi o n e
pl a cch e
d i tu tte l e
a tero scl ero ca u se d i
ti ch e
m o rta l i tà
D i eta co n
po ch i
g ra ssi
INTER MED IO D OE
R i d u zi o n e
R i d u zi o n e
even ti ca rd i a ci d el l a
co l estero l em i a
R i d u zi o n e
d el l a
freq u en za d i
a n gin a
Au m en to
Mi g l i o ra m en to
d el l a
d el l ’ a u to sti m a
spetta n za d i
vi ta
Mi g l i o ra m en t
o
a n g i o g ra fi co
d el fl u sso
ca rd i a co
R i d u zi o n e
d el l a
co l estero l em i a
E se anche conosco l’EBM non vuol
dire che poi la applico
Su Repubblica di oggi c'e' un prezioso libretto sulla prevenzione
oncologica, curato dalla Lega Tumori.Tra le varie cose: PSA una
volta
l'anno, ecografia prostatica dopo i 50 anni "a giudizio del medico",
regolare autopalpazione dei testicoli (scaramantica?), colonscopia
quinquennale, controllo annuale della cute, ecografia mammaria
annuale dopo i 25 anni, ecografia e mammografia biennale dai
40 in su, ecc. ecc.
Il libretto ha anche un piccolo diario in fondo, dove
scrivere le date degli esami e quella del successivo
controllo.
Si tratta di armi biologiche: ci vorrebbe una
risoluzione del consiglio di sicurezza della
MG.
(20-032003)
Non possiamo chiedere a uno
strumento di risolvere tutti I
nostri problemi
“La qualità di una attività clinica in MG è
definita non solo dall’uso di conoscenze
disciplinari di qualità in quanto basate sulle
prove di efficacia (MePE o EBM) ma anche dal
suo essere capace, su quelle basi,
di corrispondere alle richieste/aspettative delle
persone che hanno posto
un problema. Grazie per
l’attenzione