Quali sono e su cosa si
basano le nostre aspettative
sui medici e sulla medicina?
La memoria storica e la speranza
• La memoria storica
(la Medicina invincibile)
• La speranza
(il Medico fatucchiere)
Practice based medicine
or
Evidence based medicine ?
Marco Merlano
S. Croce Gen Hospital
Italy
Il giuramento di Ippocrate
Copia bizantina del XII Secolo
Il giuramento di Ippocrate contiene la promessa di
astenersi dal fare del male
(ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν)
“Primum non nocere”
Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press
1849
Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,
e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso
EVIDENCE BASED MEDICINE
An approach of practicing medicine with the goal to
improve and evaluate patient care.
It requires the judicious integration of best research
evidence with the patient's values to make decisions
about medical care.
(essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati
scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la
terapia)
This method is to help physicians make proper diagnosis,
devise best testing plan, choose best treatment and
methods of disease prevention, as well as develop guidelines
for large groups of patients with the same disease.
(JAMA 296 (9), 2006)
I cinque principi base della EBM
1.
2.
3.
4.
5.
Le decisioni cliniche devono essere basate sulle
migliori evidenze scientifiche disponibili
Il problema clinico determina le prove da ricercare
Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede
almeno rudimentali nozioni di biostatistica
Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili
solo se messe in atto per singoli pazienti
Gli interventi e i loro risultati devono essere
costantemente monitorati.
Jacobson LD et al, British J Gen Practice 1997;47:449-52
EBM Method
Assess
patient
Ask clinical
questions
Acquire the
best evidence
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
patient care
Come misurare l’evidenza?
Ovvero: come “pesare” I dati scientifici presenti in letteratura
per scegliere i più “solidi”
Con i livelli di evidenza
Ma nella pratica clinica corrente, le
scelte sono sempre basate
sull’evidenza scientifica? E la pratica
(ovvero l’esperienza del medico)?
Elementi per una medicina basata
sull’evidenza
Elementi per una medicina basata
sull’evidenza
Sapere “leggere”
sia il paziente
che la scienza medica
Ma nella vita di tutti i giorni?
SETTE ALTERNATIVE ALLA MEDICINA BASATA
SULL’EVIDENZA
Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1
I personally add “hypothesis based medicine”…
SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINE
Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1
MEDICINA BASATA SULL’EMINENZA:
“… L'esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche.
I Colleghi che praticano questa forma di medicina
hanno una fede commovente nell’esperienza clinica…”
“Eminenza” in questo caso, è usata come sinonimo di “esperienza”
O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997
L’esperienza clinica può essere definita come commettere gli stessi
errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni.
O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997
QUINDI, IL PROBLEMA NELLA PRATICA CLINICA NASCE
QUANDO LA SCELTA MEDICA SI BASA SULLA SOLA ESPERIENZA,
INDIFFERENTEMENTE DALL’ EVIDENZA SCIENTIFICA ESISTENTE
Approaches in contrast with EBM
• Induction chemotherapy
– Supporters claim that:
Since PFi > No PFi and TPFi > PFi, hence TPFi ≥ CRT
Eisbruch A, The Oncologist 2007;12:975-7
In un modello matematico lo stesso concetto si
può esprimere così:
B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi),
quindi C (TPFi) ≥ D (CRT)
Questo sarebbe vero se
fosse stato dimostrato in
precedenza che D = B
(CRT = PFi)
Al contrario, noi sappiamo
che D > B
(CRT > PFi 1)
1) Pignon JP et al Radiother Oncol 2009;92:4-14
E’ necessario un confronto diretto fra C e D!
Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata
sulle ipotesi”!
Approaches in contrast with EBM
• Induction chemotherapy
– There is an approach with a stronger evidence
• Induction chemotherapy
Chemo(bio)RT
Supporters claim that if ICT > no ICT and CRT > RT,
hence ICT + CRT > either ICT or CRT
Oltre alle arbitrarietà già considerate prima,
questo approccio non tiene conto della tossicità
aggiuntiva, o, anche peggio, la affronta con
variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei
farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche.
1) …speriamo che ci vada bene…
LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN
WASHINGTON DC
“Un malato terminale che non abbia più opzioni
terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto
costituzionale di poter disporre di ogni farmaco
sperimentale che abbia completato gli studi di fase I”
Washington DC, May 2, 2006
“…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a
terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche
conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro
efficacia”
Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204
The Hippocratic Oath
A 12th-century Byzantine copy
“Primum non nocere”