FORMAZIONE CONTINUA
La formazione permanente in Italia,
il possibile ruolo dell’evidence based medicine
(parte I: un’analisi)
Salvo Fedele
Direttore scientifico WEBM-ORG
Pediatra di libera scelta, Palermo
[email protected]
ABSTRACT.
Permanent training in Italy, evidence based medicine’s possible role:
an analysis and proposal
Objectives. The objectives of this article are:
1. to analyse the use of EBM methodology in permanent training in Italy;
2. to propose a few work hypotheses in order to allow for the development
of permanent training initiatives aimed at problem-solving and at the use
of methodology for critical analysis of the literature.
Methods. The initiatives undertaken in the last two years (May 2002
to May 2004) that dealt with the practical application of EBM
methodology in permanent training in Italy at various levels (scientific
writing, universities, Ministry of Health, EBM experts, scientific societies)
were identified.
Results. There is no Italian secondary information journal in Italy. No
initiatives involving permanent training and aimed at joining problemsolving with EBM methodology in Italy are funded, or in any way
encouraged, by the Ministry of Health. The universities don’t distinguish
between methodologies used in schooling and those used in postgraduate
training, limiting their efforts to one-sided teaching activities. In Italy, no
scientific society has, among its objectives, the creation of groups dedicated
to permanent education aimed at problem-solving according to EBM
methodology. Despite the active presence of a regional Cochrane centre in
Italy, the number of systematic revisions carried out by Italian authors and
indexed by Medline is scarce. EBM experts limit their activities to onesided teaching courses on literacy skills without actively participating in
permanent education activities.
Conclusions. The critical points that have determined, to various levels
and responsibilities (scientific writing, universities, Ministry of Health,
experts, scientific societies), the modest EBM culture in Italy with respect
to international experiences are many and are related to a scarce
awareness of modern education theories involving adults in lifelong
learning. The resulting picture is not optimistic. Permanent training status
is an important indicator for the Italy’s future welfare. It is necessary to
develop a work hypothesis to overcome the current stall and allow Italian
physicians to choose an active role in defining their own education from a
wide range of educational activities, as it is the case everywhere else.
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FORMAZIONE CONTINUA
Literacy skills and EBM practice must go hand in hand in order to create a
work hypothesis that is acceptable by scientific methodology standards.
R&P 2004; 20: 157-166
Key words. Permanent education | EBM.
RIASSUNTO
Obiettivi. Obiettivi di questo articolo sono:
1. analizzare l’utilizzo pratico della metodologia EBM nelle esperienze di
formazione permanente in Italia;
2. proporre alcune ipotesi di lavoro per consentire lo sviluppo di iniziative di
formazione permanente, orientate al problem-solving e all’utilizzo della
metodologia di analisi critica della letteratura.
Metodi. Nel corso di due anni (dal maggio 2002 al maggio 2004), l’autore
ha cercato di individuare eventi che a vari livelli (editoria scientifica,
università, Ministero della Salute, esperti EBM, società scientifiche)
testimoniassero l’interesse nella realtà italiana nei confronti della
applicazione pratica della metodologia EBM alla formazione permanente.
Risultati. Nessuna rivista di letteratura secondaria è prodotta in Italia.
Nel nostro paese nessuna iniziativa di formazione permanente, che abbia
l’obiettivo di coniugare il problem-solving alla metodologia EBM, viene
finanziata o in qualche modo incoraggiata dal Ministero della Salute.
L’università non propone differenze nelle metodologie utilizzate nel
curriculum formativo e quelle utilizzate nella formazione post-laurea,
limitando il suo impegno ad attività di tipo frontale. In Italia nessuna società
scientifica ha tra i suoi obiettivi quello di dar vita a nuclei di formazione
permanente orientati al problem-solving secondo la metodologia EBM.
Nonostante la presenza attiva in Italia di uno dei centri regionali Cochrane il
numero di revisioni sistematiche condotte da autori italiani e indicizzate da
Medline è estremamente esiguo. Gli esperti EBM limitano la loro attività alla
conduzione di corsi frontali di alfabetizzazione senza essere attivamente
impegnati in attività di formazione permanente.
Conclusioni. I punti critici che hanno determinato, a vari livelli e
responsabilità (editoria scientifica, università, Ministero della Salute, esperti,
società scientifiche), il modesto background culturale EBM che caratterizza la
realtà italiana a confronto con le esperienze internazionali sono molti e si
intrecciano con una scarsa consapevolezza delle moderne teorie
dell’apprendimento che riguardano l’adulto in lifelong learning.
Il quadro di riferimento non consente una visione ottimistica.
Lo stato della formazione permanente è un indicatore importante per il
futuro assistenziale del nostro paese. È necessario sviluppare una ipotesi di
lavoro per superare l’attuale fase di stallo e consentire anche ai medici
italiani, come accade nel resto del mondo, di poter scegliere nel panorama
dell’offerta formativa un ruolo attivo nella definizione del curriculum
formativo. Alfabetizzazione e pratica dell’EBM devono procedere di pari
passo per creare una ipotesi di lavoro validabile secondo i canoni della
metodologia scientifica.
Parole chiave. Formazione permanente | EBM.
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
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S. Fedele: La formazione permanente in Italia, il possibile ruolo dell’evidence based medicine (parte I)
LA DIFFICILE SITUAZIONE ITALIANA
Perché le moderne teorie dell’apprendimento dell’adulto riescono così
poco ad influenzare la realtà italiana della formazione permanente?
L’idea che una nazione ha della formazione permanente riflette aspetti
culturali e ideologici dominanti in quel paese. In Italia tradizionalmente la
“medicina scientifica” e la “medicina pratica” vengono considerate due entità separate: è impossibile confondere il ruolo di esperto con quello di medico di base (pediatra o generalista) o quello di teacher con quello di learner.
Il vocabolo più usato nella terminologia scientifica scientist non ha un
equivalente in italiano. La traduzione non è “scienziato”, come i più si ostinano a pensare. Lo scientist non ha niente dell’altisonante “scienziato”. Un
practitioner inglese come il dottor Chris Cates (ideatore di alcune bellissime modalità pratiche di trasferimento delle conoscenze scientifiche alla comunità dei pazienti1 ed esperto di metanalisi) è sicuramente uno scientist.
In Italia non esiste un equivalente dello scientist inglese.
Com’è possibile che si continui a parlare esclusivamente di “fuga di cervelli” e si ignori un problema ancora più grave: l’impossibilità pratica di dar
vita a una vera comunità scientifica medica?
Il primo passo verso la costituzione di una “comunità” è accettare la
“confusione” dei ruoli: esperto e medico di base hanno certamente qualcosa da imparare, entrambi da ciascuno (sempre). Al di là delle dichiarazioni d’intenti questa concezione paritaria dei ruoli non fa parte del sentimento comune. Nel frattempo, però, la formazione non può continuare ad
essere unidirezionale: dall’alto verso il basso, dal teacher al learner, almeno
per cercare di ottenere davvero risultati.
L’evento formativo in un adulto non dovrebbe essere né passivo (altri
scelgono i temi su cui proporre la formazione), né sistematico (il processo
di apprendimento dell’adulto è destinato al fallimento quando la sequenza del processo conoscitivo è offerta da altri); in altre parole non dovrebbe
mai essere considerato la fine di un percorso, ma lo stimolo per una nuova organizzazione delle conoscenze in grado di favorire il processo autonomo di apprendimento2 e soprattutto di cambiamento.
Per questo motivo i teorici dell’apprendimento dell’adulto3 sollecitano
l’organizzazione prevalente di tutte le attività didattiche (dalle letture alle
attività in piccolo gruppo) intorno alla soluzione di problemi e con il coinvolgimento attivo dei partecipanti nella definizione del curriculum formativo4 (che è cosa ben diversa della richiesta: “quali argomenti vorresti
che si trattassero nel corso?”).
Il problem based learning5,6 è una metodologia didattica che consente di:
destrutturare i ruoli (favorendo l’incontro tra pari e il coinvolgimento attivo di tutti i partecipanti); individuare lacune (favorendo la definizione delle proposte per il curriculum formativo o dei pre-requisiti necessari all’attività formativa); favorire il processo di auto-apprendimento (permettendo di
avviare la strutturazione autonoma dell’organizzazione delle conoscenze).
Nell’esperienza internazionale, l’intreccio tra soluzione (anche individuale) di problemi clinici e capacità di analisi critica della letteratura, secondo la metodologia evidence based medicine (EBM), si è dimostrato in
grado di determinare importanti attivazioni dei ruoli (si pensi al contribuR&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
In Italia,
“medicina scientifica”
e “medicina pratica”
vengono considerate
entità separate.
Perché si costituisca
una comunità
scientifica, invece,
bisogna accettare
la “confusione”
dei ruoli.
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FORMAZIONE CONTINUA
to diffuso di molti medici pratici ai database e alle riviste di letteratura secondaria)7, di cambiare i modelli di trasferimento delle informazioni, oltre che contribuire alla costituzione di una vera e partecipe comunità scientifica medica internazionale. Comunità che sui grandi temi di salute pubblica è capace di far sentire la sua influente e qualificata voce.
L’ECM
Il modello tradizionale di formazione che sinteticamente è possibile definire “verticalistico” è stato sempre dominante nella formazione medica in
Italia. Questo modello più che dalla teoria dell’apprendimento del bambino,
che almeno negli ultimi cinquant’anni ha cambiato radicalmente i suoi paradigmi, deriva da un senso comune8 fortemente radicato nella realtà italiana
ben al di là della formazione permanente in medicina. Sia questo senso comune, sia l’assenza di un’idea condivisa di comunità scientifica trasforma il
medico pratico in un bambino che aspetta la verità dal suo insegnante (l’esperto di turno)9.
La stessa introduzione dell’educazione continua in medicina (ECM), con la
proposta quasi esclusiva di modelli frontali d’insegnamento e l’inflazione di
proposte (49.000 eventi nel primo semestre 2004)10, non ha contribuito a risolvere gli equivoci di sempre nella definizione di formazione permanente. Se
si considera infine l’implementazione dell’e-learning come modello verticale
di formazione “per risparmiare il costo dei viaggi congressuali”10 il quadro
può essere considerato completo.
Tralasciando alcuni aspetti della nuova legislazione, non solo paradossali e
anacronistici, ma probabilmente anche in contrasto con la normativa comunitaria, come ad esempio il mancato riconoscimento di eventi formativi conseguiti al di fuori del nostro paese anche se all’interno della stessa Comunità
Europea11, serve ricordare che sono davvero pochi (almeno tra i 49.000 del
primo semestre 2004) gli eventi formativi proposti che hanno lo scopo di riorganizzare competenze e conoscenze in funzione della capacità pratica di affrontare i problemi.
Ancor meno quelli che si pongono il problema di coinvolgere i partecipanti
nella definizione del curriculum formativo (anche semplicemente dando spazio alla proposta di problemi che derivano dalla propria pratica clinica).
Ammettendo (cosa poco verosimile) che, nella loro totalità, gli eventi proposti in sede ECM siano in grado di risolvere tutto il panorama di problematiche che i medici avranno di fronte nella loro attività professionale, è certo
che ciascun medico non potrà partecipare a tutti questi eventi, così come non
potrà leggere tutti gli articoli della letteratura per prepararsi ad affrontare la vita professionale reale.
Così, se il dibattito internazionale verte su un punto: “Come utilizzare la
letteratura per risolvere i problemi della vita professionale?”, il dibattito italiano sembra destinato alla soluzione di un quesito davvero originale: “Come
districarsi tra gli eventi proposti per assolvere il dovere della formazione permanente?”.
D’altra parte non poteva essere diversamente in una realtà in cui editoria
scientifica, università, esperti e Ministero della Salute hanno mancato di assolvere un ruolo che nella realtà internazionale è stato ben diverso.
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
Nonostante
l’introduzione dell’ECM,
permangono in Italia
gli equivoci di sempre
nella definizione
di formazione
permanente.
Pochi sono gli eventi
formativi che abbiano
lo scopo di riorganizzare
competenze e conoscenze
e che coinvolgano
i partecipanti
nella definizione
del curriculum
formativo.
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S. Fedele: La formazione permanente in Italia, il possibile ruolo dell’evidence based medicine (parte I)
L’EDITORIA SCIENTIFICA
Negli ultimi anni in molti paesi occidentali ha avuto un certo sviluppo
la letteratura cosiddetta “secondaria”. Si tratta di riviste che riferiscono nel
modo più chiaro, semplice e completo possibile i risultati degli studi clinici originali (“primari”), scelti secondo criteri di validità condivisi ed
esplicitati. Studi rilevanti, che influiscono sulla diffusione di novità terapeutiche e/o diagnostiche o sulla rivalutazione critica di pratiche mediche
consolidate ma di dubbia efficacia. Non è una letteratura di “revisione”, o
divulgazione caratterizzata dal soggettivismo dell’autore, bensì un tentativo (non sempre riuscito) di produrre una sintesi efficace di ciò che la ricerca clinica mondiale produce di serio e di rilevante.
Per quanto l’editoria scientifica italiana sia primariamente impegnata
sul versante della “formazione”, è significativa l’assenza di una vera rivista
italiana di letteratura secondaria. Gli unici esempi sono rappresentati da
traduzioni (Clinical Evidence, Evidence based medicine) che arrivano sul tavolo del medico italiano già invecchiate e, aspetto più grave, come un corpo estraneo rispetto alla pratica e all’esperienza diffusa. La letteratura secondaria rappresenta un settore d’investimento che attrae sempre più editori nel mondo: se la lingua della letteratura primaria è indubbiamente
l’inglese, la lingua della letteratura secondaria è sempre più anche la lingua
della comunità che la elabora e cresce intorno a questa. La produzione di
letteratura secondaria ha, infatti, un importante “effetto collaterale”, quello di far crescere una comunità medica competente: soltanto chi è in grado di produrre letteratura secondaria è davvero in grado di leggere e “pesare” la validità della letteratura medica (sia primaria che secondaria).
La produzione di sintesi EBM ha inoltre l’enorme pregio di poter essere
coniugata alla soluzione di problemi e pertanto favorisce processi conoscitivi più vicini alle modalità ideali di apprendimento dell’adulto. Non solo, produrre letteratura secondaria a partire da problemi reali limita alcune aspirazioni totalizzanti e ideologiche dell’EBM poiché favorisce, da una
parte, la progressiva differenziazione tra le cosiddette problematiche di
background e quelle di foreground12, dall’altra consente di cogliere il significato più vero e originale di scala dell’evidenza.
Tutto questo dibattito culturale è assente dal nostro panorama editoriale come è quasi del tutto assente anche la presenza di riviste che dedichino alla soluzione di problemi clinici, secondo la metodologia EBM, anche
poche pagine o una semplice rubrica.
In Italia dunque gli editori non hanno avuto l’opportunità e la possibilità di misurarsi con esperienze culturali diverse da quelle che semplicemente riproducevano, come modello di divulgazione scientifica, l’esposizione dell’esperto, che può essere considerata l’equivalente editoriale dell’evento formativo tipo proposto oggi in Italia.
Il compito di un editore dovrebbe, però, essere anche quello di “dare
un’occhiata” al mondo (non solo prossimo) che lo circonda. Con rare eccezioni gli editori scientifici italiani si sono limitati, invece, a considerare
la loro politica d’impegno editoriale esclusivamente in funzione delle entrate pubblicitarie. Un’iniziativa merita di essere sostenuta soltanto laddove ci siano “sufficienti garanzie” di entrate pubblicitarie e sembra che queR&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
La letteratura
“secondaria”:
un tentativo di produrre
una sintesi di quanto
viene prodotto di serio
e rilevante dalla ricerca
clinica mondiale.
Nel panorama editoriale
italiano, è assente
il dibattito culturale
intorno alla produzione
di sintesi EBM.
La politica d’impegno
editoriale non può
essere esclusivamente
in funzione
delle entrate
pubblicitarie.
161
FORMAZIONE CONTINUA
ste garanzie possano essere fornite soltanto da comitati editoriali “di prestigio” presso l’industria farmaceutica (e/o dietetica per la pediatria). Le
iniziative che, per avere successo e consenso, hanno bisogno di un piano
d’investimento più duraturo sono ignorate e non possono contare sul sostegno economico di nessuno. Questa che può sembrare la conseguenza di
una logica di mercato è soltanto l’esempio di mancanza di una politica di
mercato.
Un editore, come ogni imprenditore, deve essere disposto a considerare
l’importanza di una legge semplice: un prodotto che entra in concorrenza
con altri ha bisogno di una strategia concorrenziale per imporsi. Un prodotto nuovo che chiede di entrare nel mercato ha invece bisogno di “creare il mercato”, ovvero di “scoprire” un’esigenza sopita del mercato. Anche
questo è un costo che entra nella determinazione del “prezzo”, ma è un costo che nessun editore scientifico italiano intende sopportare. La funzione
di un imprenditore non è anche quella di interrogarsi sul proprio ruolo e
immaginare un piano di sviluppo editoriale?
Si pensi alla politica editoriale di DynaMed13 che salda l’autore al prodotto: accesso gratuito alla risorsa elettronica in cambio della soluzione di
quattro problemi clinici. Si pensi al modello realizzato da alcune riviste,
come Journal of Family Practice o Prescrire International14, che hanno cambiato radicalmente la loro natura trasformandosi ormai del tutto in riviste
di letteratura secondaria e sperimentando interessanti rapporti di collaborazioni con i propri lettori in grado di far saltare la divisione tradizionale
tra esperto e lettore ovvero tra teaching e learning.
L’UNIVERSITÀ
Fatta eccezione per lodevoli esempi isolati, la sostanziale assenza di un
dibattito all’interno dell’università italiana sulle metodologie didattiche
che venivano sperimentate altrove e la possibilità di legare queste nuove
metodologie all’esperienza internazionale EBM non ha consentito all’università nel suo complesso di assolvere il ruolo che in altri paesi ha avuto:
saldare per esempio le strategie didattiche mutuate dalle moderne conoscenze della teoria dell’apprendimento alla metodologia EBM.
L’università italiana (in particolare quella medica) non ha mai davvero
investito risorse e sperimentazioni nella metodologia didattica. Non ci sono vere differenze, ad esempio, tra l’insegnamento di base e quello riservato agli specializzandi. L’interesse per la formazione permanente è spesso
solo quello di “presentare” una nuova terapia in qualche opuscolo o in un
corso frontale di “novità in…”. Sembrerebbe quasi che l’università sia
preoccupata soltanto di riprodurre il modello ideologico dominante di separazione tra teacher e learner.
Continuando su questo percorso “autonomo” di indifferenza alle teorie
dell’apprendimento dell’adulto, l’università medica italiana difficilmente
potrà contribuire con un ruolo significativo alla costituzione di una vera
comunità scientifica medica e difficilmente potrà avere il ruolo propositivo
che ha già avuto in molte parti del mondo.
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
Il ruolo dell’università
dovrebbe essere
quello di saldare
le strategie didattiche
alla metodologia EBM.
162
S. Fedele: La formazione permanente in Italia, il possibile ruolo dell’evidence based medicine (parte I)
IL MINISTERO DELLA SALUTE
In altri paesi, in particolare nel mondo anglosassone, i governi locali
hanno svolto un’attenta funzione di appoggio e di promozione di iniziative editoriali in grado di coniugare il problem-solving alla metodologia
EBM.
Si pensi ad esempio alla funzione di Bandolier15, diffusa gratuitamente
a tutti i medici inglesi grazie ad un finanziamento specifico del Ministero
della Sanità inglese e on line per tutti i medici del mondo, si pensi ad EB
on-call16, nata dall’alleanza tra la casa editrice Elsevier e il Ministero della
Sanità inglese (prodotto cartaceo distribuito dall’editore, database elettronico on line finanziato dal Ministero della Sanità).
In numerosi paesi si è ormai affermata una politica che garantisce a tutti i medici dei vari sistemi sanitari nazionali l’accesso on line a tutte le
principali riviste e risorse elettroniche (evitando per di più lo spreco offerto dal disastrato sistema bibliotecario medico italiano).
Questo ruolo propositivo non ha alcun corrispettivo in Italia.
Al Ministero della Salute italiano si deve soltanto il “riconoscimento” di
aver finanziato la traduzione di Clinical Evidence, e di qualche altra rivista
di letteratura secondaria con un’operazione alla fine soltanto diseducativa:
perché della letteratura secondaria assume il valore divulgativo ignorando l’importanza per la sua reale “comprensione” di iniziative idonee
a incentivarne la produzione autonoma;
perché favorisce l’idea di poter ancora immaginare l’esistenza di un medico che non sia in grado di avere almeno una conoscenza dell’inglese
scritto.
Se proprio il Ministero volesse limitare il suo ruolo alle traduzioni, per
consentire il nascere di una vera comunità scientifica medica italiana e la
sua integrazione nella comunità internazionale, dovrebbe, al contrario, incentivare la traduzione della letteratura secondaria italiana in inglese.
In Italia mancano
l’appoggio
e la promozione
di iniziative editoriali
che coniughino
il problem-solving
alla metodologia EBM.
GLI ESPERTI EBM
Il modestissimo ed episodico interesse italiano per questo dibattito formativo e per questo fiorire d’iniziative internazionali è visibile anche se si
considerano alcuni eventi sentinella.
L’Italia ha il privilegio di avere uno dei trenta Centri Cochrane esistenti
al mondo ed uno dei suoi obiettivi è favorire la realizzazione di revisioni
sistematiche. Nonostante lo sforzo organizzativo compiuto, pochissime
sono le revisioni sistematiche svolte da autori italiani. Ma ancora più singolare è il disimpegno degli esperti EBM italiani da esperienze concrete di
formazione permanente e il loro esclusivo riproporsi in corsi frontali di alfabetizzazione.
L’EBM è una metodologia pratica che impone un processo che parte dal
paziente passa per il “suo” medico e restituisce al paziente il risultato dell’attenta analisi delle prove disponibili (reperite nella letteratura scientifica). Non può dunque essere “predicata”, va “praticata”. Il dibattito internazionale seguito alla rinuncia di Sackett a partecipare ulteriormente alle
attività formative è emblematico. Il silenzio italiano nonostante le sollecitazioni di Ricerca & Pratica17 è altrettanto emblematico.
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
Gli esperti EBM italiani
dovrebbero impegnarsi
in esperienze concrete
di formazione
permanente.
163
FORMAZIONE CONTINUA
LE SOCIETÀ SCIENTIFICHE
La maggior parte delle società scientifiche italiane e delle altre realtà associative che si sono assunte responsabilità di formazione e di aggiornamento ha svolto un ruolo piuttosto modesto in questo dibattito. Anche associazioni che tradizionalmente hanno saputo favorire l’affermarsi di modelli innovativi di formazione non hanno saputo adeguarsi alle nuove metodologie di analisi critica della letteratura. Laddove si sono creati gruppi
locali con interesse alla formazione, la loro attività è stata riassorbita nella
produzione di eventi formativi di tipo frontale, al più hanno riprodotto il
modello dell’esposizione dell’esperto in piccolo gruppo, ma sono stati incapaci di trasformarsi in veri motori di sperimentazione. Anche all’interno
dell’ospedale (in condizioni strutturali ideali, almeno a confronto della dispersione che governa la medicina di base) le iniziative in grado di saldare
la soluzione dei problemi quotidiani alle nuove metodologie di analisi critica della letteratura sono molto rare. Anche lì si ripropongono per lo più
eventi formativi di tipo frontale e pochi si interrogano sulla natura reale
della formazione permanente.
Anche le società
scientifiche devono
interrogarsi
sulla natura reale
della formazione
permanente.
TORINO, CAPUT MUNDI
Il dibattito internazionale sulla formazione permanente e l’utilizzo di
strumenti EBM nell’analisi critica della letteratura è ad un punto di svolta.
Le nuove metodologie di formazione permanente che ridimensionano il
ruolo dell’esperto incontrano numerose critiche, a volte motivate dalla natura ideologica di alcuni interventi o dal ruolo di “predicatore” più che di
“praticante attivo” svolto anche a livello internazionale da alcune autorità
scientifiche. Per avere un’idea di quanto il fare concreto sia ancora agli inizi basti pensare al numero estremamente esiguo di RCT N-of-1 pubblicati
a livello internazionale (su questo punto meglio tralasciare di analizzare la
situazione italiana: un solo studio pubblicato negli ultimi 5 anni e non a
caso su Ricerca & Pratica)18.
Il “movimento” EBM è così al centro di un contrattacco ideologico (a
volte anche divertente). Emblematico a questo riguardo è il recente manifesto anti-EBM pubblicato dal British Medical Journal19. In un contesto politico-culturale come quello descritto e con la forte tradizione goliardica
che ha sempre caratterizzato il nostro paese, non stupisce che in Italia
(paradossalmente il paese in cui la pratica dell’EBM è tra le meno diffuse)
le simpatie di chi è contro “la religione e l’ideologia” EBM stiano rapidamente conquistando adepti20 ed è facile prevedere che ben presto la religione dominante in Italia sarà quella della “setta anti-EBM”.
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
164
S. Fedele: La formazione permanente in Italia, il possibile ruolo dell’evidence based medicine (parte I)
NOTE E BIBLIOGRAFIA
1. Il dottor Cates ha ideato un software per
trasformare i Number Needed to treat (NNT) in un
cartogramma interpretabile dai pazienti. Il software
(Visual Rx) è disponibile sul sito www.nntonline.net
insieme ad alcuni esempi che dimostrano come
(anche) le parole difficili possano avere una
traduzione semplice.
2. Candy PC. Self-direction for lifelong learning:
a comprehensive guide theory and practice.
Jossey-Bass, San Francisco 1991.
3. Il British Medical Journal ha pubblicato una sintesi
molto efficace delle principali teorie
dell’apprendimento dell’adulto. Gli articoli sono
raccolti adesso in un libro disponibile in formato
elettronico: Cantillon P, Hutchinson L, Wood D.
ABC of Learning and Teaching in Medicine. BMJ
Books 2003
4. Albanese M. Problem based learning: why curricula
are likely to show little effect on knowledge and
clinical skills. Med Educ 2000; 34: 729-38.
5. Wood DF. Problem based learning. BMJ 2003; 326:
328-30.
6. Norman GR, Schmidt HG. Effectiveness of problembased learning curricula: theory, practice and paper
darts. Med Educ 2000; 34: 721-8.
7. Le risorse di letteratura secondaria disponibili
on line sono ormai innumerevoli: si va da riviste
prestigiose come ACP Journal Club (www.acpjc.org)
a database, con libero accesso, come BestBETS,
(Best Evidence Topic) (http://www.bestbets.org).
8. Bacceli G. Comunicazione personale 2003.
9. Esempi per illustrare questa modalità della
“relazione” certamente non mancano nella
esperienza di ciascun lettore. Quel che vorrei far
notare è però che questo modello è talmente
dominante che gli esperti di marketing dell’industria
farmaceutica italiana lo ripropongono (a volte con
incredibile aggressività) anche nelle “visite”
dell’informatore scientifico, che assume con
autorevolezza il ruolo di esperto e pretende di
trasferire le verità di cui è portatore utilizzando
strumenti “semplificati” di comunicazione (grafici in
quadricromia, parole semplici con riferimento a
“certezze scientifiche”, qualche p “significativa” tra
un colore e l’altro della carta plastificata), strumenti
adatti all’infanzia scientifica del medico pratico.
Il marketing farmaceutico non si pone neppure il
problema di tarare le modalità di comunicazione
all’interlocutore. Non esistono alternative nel
trasferimento dell’informazione: se non hai
l’autorità devi fingere di averla.
10. Sirchia G. Forum Sanità Futura, Cernobbio 2004.
11. Grazie a un paradosso normativo, introdotto
dall’ECM, è riconosciuta la laurea e la
specializzazione conseguite in qualsiasi paese della
Comunità Europea, ma non è riconosciuto un
evento formativo o un corso on line che non abbia
il provider registrato in Italia.
12. “Background” e “foreground” sono termini
fondamentali che distinguono le conoscenze di
base da quelle che impongono una verifica alla luce
delle nuove conoscenze pubblicate nella letteratura
scientifica. L’esercizio alla distinzione tra
problematiche di background e foreground è
sottovalutato anche nella letteratura internazionale
EBM. Nell’esperienza dell’autore è invece
fondamentale per il successo dell’attività di un
gruppo di formazione permanente.
13. DynaMed può essere consultato on line (in free trial
per un mese) all’indirizzo web:
http://www.dynamicmedical.com
14. Prescrire International è una rivista secondaria
realizzata da una cooperativa di medici di base
francesi. Affronta problemi quotidiani con
esemplare rigore metodologico. È significativa la
sua presenza in una sola biblioteca scientifica del
nostro paese (dato ricavato dal catalogo nazionale
delle biblioteche italiane). http://www.prescrire.org
15. Bandolier, http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
16. EB on-call (Evidence-Based On-Call database)
è consultabile on line all’indirizzo:
http://www.eboncall.co.uk/content.jsp.htm
I libri “generati” da questo database sono due:
Ball CM, Phillipps RS. Evidence Based on call:
acute medicine. Churchill Livingstone: Edinburgh,
2001.
Ball CM, Phillipps RS. Evidence Based on call:
acute medicine pocketbook. Churchill Livingstone:
Edinburgh, 2002.
La struttura editoriale di EB on-call è una delle più
interessanti mai sperimentate:
nata dall’impegno del Centre for Evidence-Based
Medicine di Oxford, può contare sul contributo di
centinaia di medici che hanno prodotto, a partire
da problemi quotidiani, sintesi EBM sotto forma di
CAT (Critically Appraised Topics). Il comitato
editoriale (con il contributo di un cospicuo numero
di revisori) si è poi impegnato nel “cucire” queste
sintesi in un compendio di 38 on-call medical
conditions. L’operazione editoriale realizzata è stata
di tale qualità (oltre che di lungimiranza formativa)
da non sfuggire all’attenta società inglese degli
editori medici che l’ha insignita nel 2001 con il
prestigioso Royal Society of Medicine Library Prize.
17. Forum. Esperti di evidenze? Ricerca & Pratica 2001;
17: 63-74
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
165
FORMAZIONE CONTINUA
18. Bruschini A. Valutazione, con disegno N-of-1 in
medicina generale, dell’effetto del valaciclovir sulla
cenestesi di un paziente con esiti di ictus cerebrale.
Ricerca & Pratica 2002; 108: 277.
19. Clinicians for Restoration of Autonomous Practice
(CRAP). EBM: unmasking the ugly truth. BMJ 2002;
325: 1496-8.
REMINDER
Sono già tre anni che parlare
di attività formativa per il
personale medico sottintende
affrontare il discorso ECM e la
conseguente raccolta di crediti
formativi.
Il sistema è ancora in
evoluzione, tanto che è ormai alle
porte una nuova svolta:
l’accreditamento dei provider.
Fino ad oggi l’attribuzione dei
crediti formativi ad ogni evento
era delegata alla Commissione del
Ministero. L’accreditamento del
provider comporta invece un
fondamentale cambiamento del
sistema. Infatti, nella fase a
regime, prevista per l’inizio del
2005, sarà lo stesso provider ad
assegnare i crediti formativi agli
eventi proposti e la Commissione
ministeriale rivestirà un ruolo di
monitoraggio e di verifica della
congruità dell’operato nonché del
mantenimento dei criteri
essenziali richiesti.
Per di più, il provider potrà
20. Al British Medical Journal dopo la pubblicazione del
manifesto anti-EBM del gruppo CRAP (si veda la
voce bibliografica precedente) sono arrivate molte
“adesioni” entusiaste. La prima è arrivata proprio
dall’Italia, dal dr Porta, professore associato
dell’Università di Torino: Porta M. Evidence b(i)ased
medicine. BMJ 2003; 326: 602.
fornire formazione residenziale –
l’unica che attualmente permette
l’acquisizione di crediti –
o a distanza, che permetterà al
personale medico di maturare
crediti senza spostarsi dalla
propria sede.
Al momento è al via una
sperimentazione preliminare, che
vede in pista 84 soggetti per la
formazione residenziale e 63 per
quella a distanza.
L’Istituto Mario Negri è stato
ammesso alla sperimentazione per
la formazione residenziale senza
riserva (44 organizzatori sono stati
invece ammessi con riserva di
acquisire ulteriori elementi di
valutazione).
È un passo molto importante
per un Istituto che è in prima
linea nel campo della ricerca e
della formazione dei diversi
operatori della sanità, anche in
vista dell’accreditamento
formativo della ricerca, di cui già
si è discusso su Ricerca & Pratica.
Per il Ministero la
sperimentazione preliminare è
finalizzata ad acquisire ulteriori
elementi di valutazione per la
definizione dei criteri e delle
modalità per l’accreditamento,
per verificare la completezza della
modulistica, nonché per ottenere
dati preliminari sulla domanda di
formazione a distanza di ogni
categoria professionale in
relazione alle varie tipologie.
Per l’Istituto, così come per gli
altri soggetti ammessi a questa
fase, sarà invece il terreno per
verificare di soddisfare appieno
tutti i criteri richiesti per
l’accreditamento ed essere
confermati nella fase a regime.
È difficile prevedere se questa
ulteriore svolta nel panorama
ECM italiano si rivelerà salutare,
in un contesto che, nella sua
prima fase di attività, ha mostrato
di essere straordinariamente
importante ma anche
straordinariamente migliorabile.
Marta Cattaneo
Laboratorio di Epidemiologia
Clinica, IRFMN, Bergamo
[email protected]
R&P 2 0 0 4 ; 2 0 : 1 5 7 - 1 6 6
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