PANCREATITE ACUTA
Definizione
Con il termine pancreatite acuta si definisce
un processo flogistico insorto acutamente
interessante il pancreas ed in misura
variabile i tessuti circostanti. Talvolta si
tratta di processo ricorrente, ma che non si
accompagna ad alterazioni croniche del
parenchima pancreatico
Etiologia
Meccanica
Tossica
Metabolica
Biliare, Malformazioni duodenali, Neoplasie, Ascaridosi
Alcol, Metanolo, Veleni
Iperlipidemia (tipi I,IV e V), Ipercalcemia
Farmaci
Metronidazolo, tetracicline, aztioprina, furosemide, ac
valproico, tiazide, salicilati, mesazalina, etc
Infettiva
Coxsackie, epatiteB, CMV, HIV, Varicella-zoster, Legionella,
Toxoplasma, Salmonella etc
Trauma
Addominale chiuso o aperto, penetrante o meno; iatrogenico
durante chirugia o ERCP
Vascolare
Ischemia, Fatti embolici, Vasculiti
Congenita
Coledococele tipo V, Pancreas divisum
Genetica
Varie cause
Idiopatica
Mutazioni di vario tipo
Trapianto di rene, gravidanza, deficit alfa1antitripsina
Cenno storico
Le prime osservazioni sul pancreas furono fatte
probabilmente dai Babilonesi, che parlarono di “dito del
fegato”, ma le prime vere descrizioni anatomiche
risalgono all’epoca alessandrina nel terzo secolo a.C.,
con i medici Erofilo, Erastrito ed Eudeo .
Galeno era già conscio dell’esistenza di problematiche
riguardanti il pancreas, tuttavia la patologia pancreatica
rimase avvolta dall’oscurità fino alla fine del sedicesimo
secolo, epoca in cui Franciscus de la Boe assieme a
Regnier de Graaf eseguì uno studio che portò ad
attribuire al pancreas l’origine di molte patologie.
Cenno storico
La prima vera descrizione di pancreatite acuta è attribuita
all’anatomo-patologo olandese Nicholaes Tulp, il quale pubblicò
nel 1652 nella sua opera “Observationum Medicarum Libri Tres”,
una serie di osservazioni in cui si evidenziava all’esame autoptico
un pancreas “rigonfio, con pus e infarcito di una sorta di muco
viscoso”; egli ipotizzò che questa fosse l’origine di molte malattie.
Circa un secolo dopo, nel 1761, Morgagni riportò l’osservazione di
una sindrome clinica caratterizzata da forte dolore addominale,
vomito e shock in pazienti nei quali l’autopsia rivelava la presenza
di “pancreas aumentato di volume, con multipli noduli piuttosto
grandi, di diverse dimensioni e della consistenza della cartilagine”.
Cenno Storico
Ne 1842 fu Karl von Rokitansky a Vienna ad identificare la
pancreatite acuta emorragica, seguito nel 1870 da Theodore
Albrecht Edwin Klebs.
Grande merito va riconosciuto a Reginald Fitz, un medico inglese
che nel 1889 presentò in un articolo la descrizione di tre forme di
pancreatite acuta: emorragica, suppurativa e gangrenosa. Inoltre
Fitz propose varie eziologie tra cui i calcoli biliari, l’alcol, l’ulcera
gastrica perforata e i traumi. Descrisse inoltre gli ascessi
pancreatici, la trombosi della vena splenica e le pseudocisti
pancreatiche come complicazioni della pancreatite acuta.
Patogenesi
In condizioni fisiologiche gli enzimi
pancreatici, prodotti dalle cellule acinari
sottoforma di proenzimi, vengono inglobati
in granuli di zimogeno ed infine trasportati
dai dotti pancreatici nel duodeno per essere
convertiti nelle forme attive. Nell’evento
che determina la pancreatite la secrezione
dei granuli di zimogeno viene bloccata
determinandone accumulo intracellulare.
AUTODIGESTIONE
Patogenesi
L’attivazione intraghiandolare degli enzimi
pancreatici è comune a tutte le etiologie
Nella pancreatite a etiologia biliare sembra che il reflusso di bile, provocato
da ostruzione anche temporanea della via biliare, determinando aumento
della pressione nel dotto pancreatico, sia in grado di provocare la
pancreatite.
Il danno pancreatico alcol indotto invece trova spiegazione nel metabolismo
sia ossidativo che non ossidativo dell’alcol nel pancreas. Nel primo caso vi è la
produzione di radicali liberi dell’ossigeno (ROS) che destabilizzano i granuli
di zimogeno e i lisosomi, aumentando il rischio di attivazione intracellulare
degli enzimi. Nel secondo caso vengono prodotti esteri etilici degli acidi grassi
(FAEE) che oltre a destabilizzare anch’essi le membrane lisosomiali inducono
la trascrizione di fattori che aumentano la produzione di citochine proinfiammatorie.
Patogenesi
L’ipertrigliceridemia deve essere superiore a 20 mmmol/L.
In questo caso l’alta concentrazione di chilomicroni, ossia
particelle lipoproteiche ricche di trigliceridi, potrebbero
danneggiare la rete capillare pancreatica;
l’ischemia risultante andrebbe ad alterare la struttura acinare, e
ad esporre tali particelle all’azione delle lipasi pancreatiche
Patogenesi
La genesi autoimmune si manifesta nella maggioranza dei casi
come pancreatite cronica, ma non è infrequente che si presenti
come una pancreatite subacuta con ittero.
È caratterizzata da ipergammaglobulinemia con alti livelli di
Ig G (nel 68 % dei casi), infiltrato linfomonocitario, la
presenza di autoanticorpi e l’associazione con altre patologie
autoimmuni. Gli autoanticorpi rilevabili sono: anti-anidrasi
carbonica II (30-59% dei casi), antilattoferrina (50-76 % dei
casi), mentre fattore reumatoide, ANA, AMA e ASMA sono di
minor riscontro.Il danno cellulare è sia umorale che cellulomediato, con infiltrati linfocitari CD8 e CD4 (in prevalenza
Th1) e porta a distruzione duttale e atrofia acinare;
tipicamente l’infliltrato linfomonocitario si localizza attorno a
piccoli e grandi dotti interlobulari
Patogensi
Trauma / Chirurgia / Post ERCP
Danno diretto ha Ruolo determinante
Meccanismi patogenetici
PANCREATITE ACUTA
La valutazione della
gravita’ della Pancreatite
Acuta è la chiave
determinante del
trattamento
Diagnosi Clinica
Nel 1992, ad Atlanta, è stata formulata
una classificazione che distingue forme
lievi di pancreatite acuta (60-70% dei
casi) da forme severe (30-40 %)
Un valore superiore a tre volte la norma
di Amilasi e/o Lipasi consente diagnosi
Loro dosaggio non è utile per
monitorare l’andamento della malattia
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA
PANCREATITE ACUTA
LIEVE
Quando si associa a minima
compromissione di organi a distanza
senza le caratteristiche delle forme
severe.Guarigione senza sequele nella
quasi totalità dei casi. Alta % di recidiva
nelle forme biliari non trattate.
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA
PANCREATITE ACUTA
SEVERA
Quando è associata ad insufficienza di
organi a distanza e/o a complicanze
locali quali necrosi, ascessi o
pseudicisti
Diagnosi clinica
il sintomo cardine è il dolore
insorge acutamente e raggiunge rapidamente
la sua massima intensità
i pazienti tendono ad assumere una posizione
fetale che risulta antalgica
Diagnosi clinica
50-60 % dei casi innalzamento della temperatura, e,
frequentemente, seppur ad insorgenza tardiva, anche un quadro
di occlusione o sub occlusione intestinale sostenuta da “ileo
dinamico”. Se l’eziologia è di origine biliare si può manifestare
ittero, talvolta sin dall’esordio dei sintomi.
Nelle forme acute severe si possono notare chiazze
cutanee a livello periombelicale (segno di Cullen) o dei
fianchi (segno di Grey-Turner)
Marcatore molto importante è anche la proteina C reattiva (PCR) la cui
concentrazione aumenta nell’infiammazione del pancreas (>150 mg/l a 48
ore) raggiungendo il suo picco entro 24-72 ore dall’insorgenza della
malattia; i suoi valori sierici sono buoni indici della gravità della necrosi
pancreatica, e ciò ha reso questa proteina uno dei marcatori più utilizzati
nella pratica clinica.
Altri valori utilizzabili della diagnosi sono quelli delle interleuchine, in
particolare l’Il 6 (per valori superiori a 2,7pg/ml), e il TNF, proteine
infiammatorie la cui concentrazione può essere indice di gravità della
pancreatite.
Vi sono poi altri marcatori come Fosfolipasi A,
Tripsina e tripsinogeno 2
ma non ancora sufficientemente studiati
PANCREATITE ACUTA
P.A. RUOLO DELLA
DIAGNOSTICA
•Diagnosi etiologica
•Valutazione estensione malattia
•Definizione della lesione pancreatica
•Diagnosi di complicanza
P.A. DIAGNOSTICA
• ECOGRAFIA
• TAC
• ERCP
• RMN
• ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA
• Facile esecuzione
• Basso costo
• Buona sensibilità diagnosi di
colelitiasi
• Bassa sensibilità diagnosi
coledocolitiasi
• Scarso studio pancreas
• Operatore dipendente
TAC
• Costo maggiore
• Buona sensibilità diagnosi colelitiasi
• Buona sensibilità diagnosi
coledocolitiasi
• Ottimo studio morfologico pancreas
• Maggiore utilità se fatta 24/48 ore dopo
ricovero
RMN / Colangio Wirsung RMN
La risonanza magnetica ha applicazione limitata in
quanto ha un ruolo che sembra sovrapponibile a quello
della TC ma è molto più costosa e difficile da eseguire.
Tuttavia la colangioRMN consente una visualizzazione
dei dotti pancreatici assai migliore della TC,
evidenziando molto bene anche i calcoli biliari.
La stimolazione con secretina può esacerbare i sintomi
Anomalie anatomiche
ECOENDOSCOPIA
Alta sensibilità nella diagnosi di
coledocolitiasi
Perfetto studio morfologico
(diagnosi differenziale tra P.A. focale e
neoplasia)
Elevato costo
Curva di apprendimento
Come predire la
gravità della malattia?
Criteri di Ranson
Parametri
Al ricovero
Età > 55 anni
Leucociti > 16.000/mm3
Glicemia > 11.1 mmol/l (200 mg/100 ml)
ALT > 250 U/l
LDH > 350mmol/l U/
Dopo 48 h
Calcemia < 2 mmol/l (8 mg/100ml)
Azotemia > 5 mg/l (1.8 mmol/l
PO2 < 60 mmHg
Ht diminuzione > 10%
Deficit basi > 4 mmol/l
Azotemia > 1,8 mmol/l nelle non biliari 1,71
Sequestro liquidi > 6000 ml nelle biliari >4000ml
Si
No
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
Classificazione di Balthazar
Grado A
Pancreas normale
Grado B
Aumento volumetrico focale o diffuso, non segni
interessamento extraghiandolare
Grado C
Alterazioni intrinseche ed interessamento infiammatorio
peripancreatico
Presenza di raccolte fluide
Grado D
Grado E
Due o più raccolte mal definite o presenza di gas
all’interno del pancreas o intorno
CT severity index
Punti
Grado
Pancreas normale
0
A
Aumento volumetrico della ghiandola
1
B
Segni di infiammazione peripancreatica
2
C
Raccolta fluida
3
D
Raccolte multiple (gas)
4
E
Necrosi < 30%
2
Necrosi 30 – 50%
4
Necrosi > 50%
6
Totale
10
Score APACHE II
APS
Temperatura
PA
FC
Frequenza
Respiratoria
aPO2
+4
> 41
+3
30 –
40.9
> 160 130 –
159
>180 140 –
179
> 50 35 –
49
> 500 350 –
499
PPO2
Ph art
> 7.7
HCO3
> 52
sNa
+2
+1
0
38.5 – 36 –
38.9
38.4
110 –
70 –
129
109
110 –
70 –
139
109
25 – 12 –
34
24
200 –
< 100
349
> 70
7.6 –
7.5 – 7.33 –
7.69
7.59
7.49
41 –
32 – 23
51.9
40.9
31.9
> 180 160 – 155 – 150 – 130
179 159
154
149
sK
>7
sCreatininina
> 3.5
Ht
> 60
GB
> 40
+1
+2
+3
34 – 32 – 30 –
35.9 33.9 31.9
50 –
69
55 – 40 –
69
54
10 – 6 – 9
11
61 –
55 –
70
60
7.25
–
7.32
–
18 –
21.9
–
120
–
129
– 3 – 2.5 –
3.4
2.9
–
< 0.6
+4
<
29.9
< 49
< 39
<5
< 55
7.15
–
7.24
15 –
17.9
111 –
119
Score estremamente
complesso!
<
7.15
< 15
<
110
6 –
5.5 – 3.5
< 2.5
6.9
5.9
5.4
2 – 1.5 –
0.6
3.4
1.9
1.4
Valutazione età paziente
50 – 46 – 30 –
20 –
< 20
Punteggio
59.9
49.9
45.9 Età
29.9
20 – 15 – 3
–
1 –
<1
39.9
19.9
14.9
2.9
< 44
45 – 54
55 – 64
65 – 74
> 75
0
2
3
5
6
Score APACHE II
CHP
Per paz con storia insuff. Score: sommare
d’organo
e/o APS + Punti età +
immunocompromissione,
CHP = totale
assegnare punti come sotto
5 punti chir urgenza
2 punti post op elezione
PANCREATITE ACUTA
P. Acuta lieve
Score Glasgow < 3
PCR < 15 mg/dl
Rx Torace nei limiti
Edema pancreatico
Necrosi pancreatica < 30%
PANCREATITE ACUTA
P. Acuta severa
Score Glasgow > 3
PCR > 15 mg/dl
Rx Torace alterato con
creatinina > 2mg/dl
Necrosi pancreatica > 30%
M.O.F.
Quale evoluzione?
P. Ac Lieve: restitutio ad integrum sempre!
P.Ac Severa
Ascesso
Necrosi
MOF
Spesso guarigione pseudocisti
Talvolta deficit funzione
sia esocrina che endocrina
Storia clinica P.A.N.E.
Iniziale necrosi
Aumento della necrosi
Evoluzione verso pseudocisti
La Pancreatite Acuta è una malattia
che richiede un trattamento medico !!!
Il ruolo della chirurgia è quello di
intervenire nelle complicanze
(ascesso, necrosi infetta, emorragia. MOF,
lesioni dei visceri)
RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA
• CONTROLLO DEL
DOLORE
• MANTENERE
L’OMEOSTASI
• INTERVENIRE SULLA
CAUSA
• CONTRASTARE LE
DISFUNZIONI
MULTIORGANO
• PREVENIRE
L’INFEZIONE
• PREVENIRE ALTRE
COMPLICAZIONI
Terapia Analgesica
Terapia della Shock
Controllo sistema
cardiovascolare
Controllo sist. renale
Controllo sistema
respiratorio
TERAPIA ANALGESICA
• MORFINA ASSOCIATA A SPASMOLITICO
ANTICOLINERGICO
• MEPERIDINA / PETIDINA
• ANALGESICI MORFINO SIMILI (DI SINTESI)
• FENTANILE / ANFENTANILE / MIDAZOLAM:
possono peraltro richiedere assistenza ventilatoria
• INFILTRAZIONE DEL PLESSO CELIACO
• EPIDURALE
Correzione delle turbe metaboliche
Prevenzione e trattamento dell’infezione
TERAPIA DELLO SHOCK
• SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• SISTEMA RESPIRATORIO
• SISTEMA RENALE
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
E RENALE
Trasudazione
Sequestro
Riduzione massa 20 - 40 %
Cristalloidi
Colloidi
Plasma / Emazie conc.
Albumina ?
Mantenere HT 30%
Dopamina
Mantenere diuresi 50 ml/h
Furosemide
Mantenere PVC > 8 cm acqua Mannitolo per diuresi osmotica
SISTEMA RESPIRATORIO
• RUOLO MONITORAGGIO EAB
• O2 IN MASCHERA
• DRENAGGIO VERSAMENTO PLEURICO
• SE PaO2 < 60
– INTUBAZIONE CON P.E.P.
– C.P.A.P.
Complicanza assai temibile distruzione surfactant
polmonare e conseguente polmone da shock
TURBE METABOLICHE
• CORREZIONE ACIDOSI (RARA L’ALCALOSI)
• CORREZIONE IPOCALCEMIA
• REINTEGRO ACIDO ASCORBICO
• CORREZIONE IPOFOSFATEMIA
• CORREZIONE IPOMAGNESIEMIA
• CORREZIONE CAUTA DELL’IPERGLICEMIA SE
> 250 mg/dL (una varizaione della glicemia fa
parte del quadro biologico della p.ac. E tende a
normalizzarsi in qualche giorno)
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
DELL’INFEZIONE
• CONCETTO DI BARRIERA EMATO-PANCREATICA
• IMIPENEM ANTIBIOTICO DI SCELTA
• CHINOLONICI ?
• CEFUROXIME ?
PATOGENESI E TERAPIA
MIRATA
• INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA SECREZIONE
• UTILIZZO ANTIPROTEASICI
INIBIZIONE FARMACOLOGICA DELLA
SECREZIONE
Inibizione secr.
ANTICOLINERGICI Gastrica e
pancreatica
Nessuna efficacia
dimostrata
CALCITONINA
Inibizione secr.
Gastrica e
pancreatica
Miglioramento clinico Effetti non
confermati
Effetti non dimostrati
GLUCAGONE
Inibizione secr.
Gastrica e
pancreatica
SOMATOSTATINA
Idem + liberazione Effetti non dimostrati
ormoni peptici
OCTREOTIDE
Stessa azione ma
più prolungata
Efficacia non
confermata da tuttti
gli studi
Ruolo nelle
fistole
pancreatiche
RAZIONALE DELL’UTILIZZO
DEGLI ANTI-PROTEASICI
INIBIRE IL PROCESSSO DI
AUTO DIGESTIONE
Prime esperienze con aprotinina
sotto forma di estratto parotide di
bue (Trasylol, Zymofren) o di
pancreas di bue (Iniprol)
Fatta eccezione per studio di
Trapnell, molti studi randomizzati
ne hanno negato la validità
Antiproteasici
• Meccanismo d’azione inibizione
intrapancreatica del processo di
autodigestione enzimatica alla base della
gravità della Pancreatite Acuta
• Gabesato-Mesilato antiproteasico di IIa
generazione: < peso molecolare; >
diffusibilità tissutale, > spettro inibizione
Uso Gabesato Mesilato nella
prevenzione P.Ac post-ERCP
Studio multicentrico doppio cieco, comparativo
totale 418 paz.
Gruppo placebo
210 paz.
16
29
pancreatite acuta
dolore add.
1 morto per P.Ac
Gruppo Foy
208 paz.
1 gr da 30-90 min
prima sino a 12 ore
dopo esame
5
12
pancreatite acuta
dolore add.
1 morto per IMA
Cavallini et al 1996 New England J of Med.
FORMA LIEVE
• Digiuno
• Analgesici
• Parenterale periferica
• Monitoraggio clinico
Forme Severe
•
•
•
•
•
•
Analgesici
Parenterale Totale / Enterale
Profilassi Antibiotica
Anti H2 o Inibitori della pompa protonica
Sondino naso gastrico ?
Monitoraggio attento parametri vitali
– Pressione arteriosa
– ECG
– Frequenza cardiaca
– E.A.B.
– Pressione venosa Centrale